糖尿病患者腹膜透析治疗进展.ppt

糖尿病患者腹膜透析治疗进展 中的几个问题 第二军医大学 长海医院 肾内科 崔若兰 E- 糖尿病导致慢性肾脏病的命名 o糖尿病肾病 （diabetic nephropathy,DN) o糖尿病肾脏疾病 (dibetic kidney disease,DKD) K/DOQI指南-糖尿病和慢性肾脏病临床诊疗 手册 _National Kidney Foundation(NKF),2007_ 糖尿病“患者”腹膜透析治疗进展： o终末期糖尿病肾病患者 （ESDN) o伴发于糖尿病的非糖尿病肾病的 其他终末期肾脏疾病患者 提纲： o糖尿病的流行病学 o糖尿病患者替代治疗的选择 o糖尿病患者腹膜透析治疗的影响因素 o糖尿病患者腹膜透析治疗进展中的两个问题 膳食管理 腹透液的进展 糖尿病患者的腹透治疗 流行病流行病 学学 亚洲人的亚洲人的 疾疾 病病 全球糖尿病患者人数（亿）预计-1 o1997年1.35亿 o2025年3.00亿 全球糖尿病患者人数预测（2） 糖尿病-亚洲人的疾病 华裔人群糖尿病的发病率 国家/区域 发病率% 世界排名 香 港 12 第一 新加坡 11 第二 中 国 2.6 中国不同地区糖尿病患病率（%，18岁） (中国居民营养与健康调查一2002) 合 计 城市 小计 农村 小计 大城 市 中小 城市 一类 农村 二类 农村 三类 农村 四类 农村 2.64.451.836.073.742.291.832.370.84 中国城市居民糖尿病患病率 (%，20岁） o19962002年 o中小城市 3.37%3.89% o大城市 4.58%6.37% 中国、上海居民糖尿病患病数 o中国糖尿病患病人数约3000万；1/3为糖尿病肾病 约1000万 o上海糖尿病患病人数约115万；1/3为糖尿病肾病约 38万 糖尿病并发症 死于糖尿病的人数正在增加（1988始） 糖尿病患者死亡的病因（美国，1995） 糖尿病患者的腹透治疗 糖尿病患者糖尿病患者 替代治疗方式的选替代治疗方式的选 择择 ESDN在替代治疗中所占的比例 国家 % 美国 2040 日本 21.5 中国 4.5(510) 2-ESDN进入透析的比例逐年增加(USRDS) 1-DM为主国家两型ESDN发病趋势 (Denmark） DN在DM中的并发率（中国） DM型别（DM%) DN并发率（%） 1-DM (5.60)3040 2-DM (93.9)1520 终末期糖尿病肾病的替代治疗时机 o健康开始(healthy starting):KT/V45岁行CVD筛查） 糖尿病患者透析方式的选择：倾向腹膜透析 o符合“一体化”治疗顺序， o益于维护残余肾功能（RRF),丢失RRF危险性较 HD低65% o糖尿病患者中老年人比例高 腹膜透析在ESDN替代治疗中的优势-1 o避免血液透析中易出现的并发症及难题： 1、A-V内漏成功率低、寿命短-血管病变 2、脑出血、眼底出血-全身肝素化 3、血透过程中难以矫正的低血压-神经病变 4、血糖波动-透析过程中葡萄糖的吸收/丢失 腹膜透析在ESDN替代治疗中的优势-2 o腹膜透析自身优势: o1、血液动力学稳定 o3、失衡综合征少见 o5、腹膜生物相容性 好 o7、经腹腔给与RI o2、易于维护RRF o4、大、中分子清除佳 o6、操作简单 o8、可行自动化PD 影响糖尿病腹透成活的因素 型别型别 年龄年龄 透前血糖水平透前血糖水平 专科治疗早晚专科治疗早晚 DM和NDM腹透患者长期（10年 )存活的 危险因素分析：型别、年龄 o结果：55/55岁NDMDM o结论：年轻1-DM腹透成活率高 DMNDM 例数118165 危险因素 型别（1/2型：0.14,P50%GSD3.3 11mmol/L HbA1c5%10% P组（poorg lycemic control） 10%(至少1次） G组优于P组（P6月 o延迟 (LR)组：MPD前经肾脏病专科诊治LR RR 0.42; 95%CI 0.1520.666; P65岁5例；吸烟2例 o 并发症： 视网膜病5/7；失明3/7；周围N病变7/7；高血压5/7 ； 周围血管病变3/7；心力衰竭3/7；缺血性心脏病2/7； 心肌梗死1/7； o 腹透成效：5年 CAPD 76（65109)月; CAPD+IPD 85(67118)月 腹膜炎1/11.4pt.m;其他感染1/76.4pt.m;住院日32.8d/pt.y 血糖、血压控制；无甲旁亢；MN2例；NP2例；RRF PET与腹透方式的选择-高、低平均转运 o高平均转运 o低平均转运 占绝大多数（70%80%） 均适合行CAPD 行PET ：血糖35 食物的血糖反应 糖类缓释系统 低GI/GL膳食与糖尿病饮食管理-1 o生糖指数（glycemic index,GI) 反映单一或混合食物中CHO性质 1981 Jenkines提出； 1989FAO/WHO批准用于食物CHO分类 GI=含50gCHO食物/50g葡萄糖 餐后血糖的应答100 75% 高GI食物 糖类缓释系统 低GI/GL膳食与糖尿病饮食管理-2 o生糖负荷（glycemic load,GL) GL=GI（%）CHO(g)； 综合反映膳食CHO的性质及数 量 低GI/GL与糖尿病的相关 研究： oKaye Foster Powell:CHO and GI- the science and practicalities of the use in diabetes o张坚：膳食GL与人群血糖水平和糖尿病危险性关系的 初步探讨 o孙建琴：低GI/GL膳食在糖尿病管理中的作用 食物GI（1） 谷类食物 GI （%） 荞麦面条59.3 荞麦面馒头66.7 大米饭80.2 白小麦面面包105.8 白小麦面馒头88.1 食物GI（2） 豆类 GI (%) 扁豆18.5 绿豆27.2 冻豆腐22.3 豆腐干23.7 炖鲜豆腐31.9 绿豆挂面33.4 黄豆挂面66.6 食物GI（3） 水果（1）GI(%) 樱桃22 李子24 柚子25 鲜桃28 香蕉52 梨36 苹果36 食物GI（4） 水果（2） GI(%) 柑43 葡萄43 猕猴桃52 芒果55 菠萝66 西瓜72 食物GI（5） 糖 GI(%) 果糖23 乳糖46 蔗糖65 蜂蜜73 葡萄糖97 麦芽糖105 血糖水平的决定因素 o膳食中碳水化合物的含量“量”的 概念 o膳食中碳水化合物的性质“质”的 概念 生糖能力 高GI膳食与糖尿病、肥胖病的关系 高高GIGI膳食膳食 高糖血症高糖血症 肥胖症肥胖症 高胰岛素血症高胰岛素血症 糖尿病糖尿病 低GI/GL膳食对糖尿病监测参数的作用 监测参数 下降幅度mmol/L 空腹血糖 2.00.53 餐后血糖 3.50.60 餐后胰岛素 5.00.96 HbA1c 7.4% -国外14项研究- GI与BMI的相关性 oGI与呈BMI正相关； o组间差异非常显著，P=6.5% HbA1c （22例） oTC、TG、LDL-C； TC=220mg/dl TG=150mg/dl LDL-C=120mg/dl 三者均； oHDL-C无变化； HDL-C葡萄糖 o清除及超滤作用 1%=1.5%2.5%GS腹透液 2%=4.25%GS腹透液 o氨基酸腹透液的优势： 实现正氮平衡 改善营养状态 减少RI的用量 生物相容性好 无糖腹