经鼻、口吸痰护理操作流程.ppt

经鼻/口腔吸痰法 ICU 参考资料 卫生部医院实施优质护理服务工作标 准（试行）的附件：常用临床护理 技术服务规范 临床护理技术操作标准 外科ICU护理技术操作流程 （一）工作目标(操作目的） 充分吸出痰液，保持患者呼吸道通畅， 保证有效通气，确保患者安全。 （二）工作规范要点 1.遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原则。 2.告知患者，并做好相应准备（协助患者取舒适体位， 做好用物准备：负压吸引装置，无菌吸痰管，无菌治疗碗 ，无菌手套，生理盐水，听诊器，方纱，必要时备压舌板 、舌钳、开口器、避污纸 。 如有活动义齿应取出（放入冷开水内存放，每日 更换冷开水，班班交接）。 （二）工作规范要点 3.评估患者生命体征、病 情、意识状态、合作程 度、氧疗情况、SpO2 、咳嗽能力、通过观察 病人的SpO2 及喉部、 肺部（肺尖、下肺）的 听诊，判断痰液的量和 粘稠度、按需吸痰。 （二）工作规范要点 4.选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管 （成人10-12F，小儿6-8F ）。吸痰管 应一用一换。 5.吸痰前后给予高流量（5-7L/min）氧 气吸入2分钟。 （二）工作规范要点 6.检查吸痰器的性能是否完好，调节合适的 吸痰压力。因负压过高可导致气管痉挛、肺 泡萎陷、气道黏膜损伤、颅内压升高等并发症， 负压过低，痰液不易吸尽，达不到清理呼吸道的 目的。因此，负压选择为：成人-300- 400mmHg,儿童-150-300mmHg,小儿- 150mmHg. （二）工作规范要点 7.插入吸痰管时不要带负压（折叠吸痰管 以消除负压）。神志清醒者嘱其张口配 合，昏迷者用压舌板或开口器助其张口 ，将吸痰管插入口腔或鼻腔，自深部向 上吸净痰液，吸痰时应旋转上提，避免 反复提插，损伤粘膜。每次吸痰时间小 于15秒。 （二）工作规范要点 8.吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率 和SpO2，当出现心率下降或SpO2低于90% 时，立即停止吸痰，待心率和SpO2恢复后 再吸，判断吸痰效果。 9.对于清醒患者，吸痰过程中应鼓励其咳嗽。 （三）结果标准 1.清醒的患者能够知晓护士告知的事项， 并配合操作。 2.护士操作过程规范、安全（生命体征无 异常变化）、有效。 3.用后物品的处置符合消毒技术规范。 （四）注意事项 1、严格无菌操作，避免污染。 2、选择吸痰管型号大小适宜（成人10-12F，小 儿6-8F ）。 3、吸痰动作应轻、稳。吸痰管不易插入过深 ，以防引起剧烈咳嗽。 （四）注意事项 4、吸引过程中，注意观察病情变化及吸出物 的性状、量。 5、如痰液黏稠（2度、3度），应配合背部叩 击、雾化吸入、应用振动排痰仪等。 6 、 鼻饲后30min内尽量避免吸痰，防止呕吐 而致误吸。 痰液粘稠度的判断 具体的判断依据是根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接 头处的性状及在玻璃管内壁的附着情况将痰液的粘稠度分 为三度： 1度：痰液如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液 滞留； 2度：痰的外观较1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内 壁滞留，但容易被水冲净； 3度：痰的外观明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而 塌陷，玻璃接头内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净。 背部叩击，促进排痰 叩背原则：双手成杯状交替叩背，从下至上、 从外至内，背部从第十肋间隙、胸