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文档简介

如何应对 病历书写行为的变革 牛建华 2011年3月 发生了那些变化 由手写变为计算机打印（2010年3月实施） 计算机打印变为电子病历（2010年4月实施） 三种形式共存 如何管理、谁来管理（质控、医务、信息？ ） 我们的人员准备好了吗（主任、主治、医师 、进修、学生）？ 你知道现在谁在书写病历？ 发生了那些变化 临床路径实施带来的挑战（由环节、终末 到全过程的管理，尤其是患者版的应用， 管理者的日常管理很重要） 优质护理工程实施带来的挑战（文书书写 减少） 三级医院医疗质量管理与控制指标的 实施（七大类：住院死亡类、医院感染类 、手术并发症类、患者安全类、医疗机构 合理用药、医院运行管理类、重返类等） 的挑战 发生了那些变化 侵权责任法第七章明确要求： 1、第55条：未书面告知患者医疗风险，造成患者损 害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 2、第58条：患者有损害，拒绝提供与纠纷有关的病 历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料，推定医 疗机构有过错。 3、第61条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填 写并妥善保管病历资料 4、未经患者同意公开其病历资料、造成患者损害的 ，应当承担侵权责任。 侵权责任法医疗部分共11条 困 惑 一、硬件的准备： 1、HIS系统及其计算机、打印等设 备。 2、软件与工作习惯的匹配。 3、网络正常运行及其维护。 困 惑 二、使用者的准备： 1、是否接受？ 2、是否能按照规定书写？（分级书写） 3、工号是否唯一？（出现一份病历同时多人 书写怎么办？） 4、不按规定书写怎么办？ 5、病历的真实性与复制？ 6、工号唯一与大夫不在如何处理医嘱？ 困 惑 三、管理者的准备： 1、如何应用网络质控病历？ 2、运行病历完整性如何保证？（常常是 病历夹中没有病历） 3、质控队伍的建立？ 4、如何让科主任参与病历书写和管理？ 我们的做法 开发领导：没有领导做不成 营造氛围：全员参与很重要 建立队伍：没
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