新生儿缺氧缺血性脑病.ppt

新生儿缺氧缺血性脑病 Hypoxic-ischemic Encephalopathy 一系儿科教研室 1 1 目的要求 1、 熟悉新生儿缺氧缺血性脑病的 诊断及治疗原则 2、 掌握缺氧缺血性脑病的临床特 点及诊断方法 3、 掌握本病的预防和治疗措施 2 2 定义 （1） 由于各种围生期窒息引起的部分 或完全缺氧和脑血流减少或暂停而导 致胎儿和新生儿的脑损伤 （2）HIE是引起新生儿急性死亡和慢性 神经系统损伤的主要原因之一。 3 3 病因 核心：缺氧 缺氧：围产期窒息，呼吸暂停，呼吸衰竭 缺血：心跳停止，周围循环衰竭，心力衰竭 严重失血或贫血 4 4 发病机理 脑血流改变脑血流改变 缺氧缺血为部分性或慢性 大脑半球血流代谢最旺盛部位血流 大脑前、中、后动脉 的边缘带（矢状旁区 及其下白质）受损 基底神经节、丘脑、 脑干、小脑血流 发病机制1 5 5 大脑大动脉分布 大脑中动脉 大脑前动脉 大脑后动脉 6 6 发病机制1 脑血流改变脑血流改变 缺氧为急性完全性缺氧为急性完全性 丘脑、脑干受损 大脑皮层、甚至其他 器官不发生缺血损伤 7 7 选择性易损区（selective vulnerability) 脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性 足月儿 早产儿 大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区 8 8 矢状旁区损伤图解 9 9 发病机制2 脑血流改变脑血流改变 脑血管自主调节功能障碍 缺氧、高碳酸血症 脑血管自主调节功能障碍 压力被动性脑血流 血压高 血压低 脑血流过度灌注 脑血流减少 颅内出血缺血性脑损伤 1010 发病机制3 脑组织代谢改变 缺氧 脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解 组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积 能量产生能量产生 能量衰竭能量衰竭 钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足CaCa2+ 2+通道开启异常 通道开启异常 氧自由基损伤氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性 1111 细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足 Na+、水进入细胞内 细胞源性脑 水 肿 1212 脑细胞损伤 受受CaCa2+ 2+调节的酶被激活 磷脂酶激活 蛋白酶激活 脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏 CaCa2+ 2+通道开启异常 通道开启异常 CaCa2+ 2+内流 Ca2+Ca2+通道开启异常通道开启异常 1313 氧自由基损伤 ATP ADP AMP 腺苷 次黄嘌呤 黄嘌呤脱氢酶 Ca+ 蛋白水解酶 次黄嘌呤氧化酶 缺氧缺血再灌注 尿酸+O2- O2 1414 兴奋性氨基酸的神经毒性 Na+ 、 CaCa2+ 2+内流 突触后谷氨酸受体激活 突触间隙内谷氨酸 突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸 突触后谷氨酸回摄 能量持续衰竭 凋亡细胞水肿坏死 1515 病理学改变 病变的范围和分布主要取决于损伤时 脑成熟度、严重程度及持续时间 n脑水肿：早期主要病理改变 n选择性神经元死亡及梗塞：足月儿主 要病变在脑灰质 n出血 n早产儿主要表现为脑室周围白质软化 和脑室周围管膜下-脑室内出血 1616 脑室周围白质软化（PVL） 1717 1818 1919 2020 2121 取决于缺氧持续时间和严重程度 根据意识、肌张力、原始反射改变、 有无惊厥、病程及预后等，分为 轻、中、重三度 临床表现 2222 临床表现 窒息后出现异常神经症状（意识障碍、肌张力改变、原 始反射异常），严重者伴脑干功能（瞳孔、眼球震颤 、呼吸节律、惊厥）障碍，即可作出临床诊断。 （一）生后12小时内： 1、意识障碍：如过度兴奋（肢体颤抖、睁眼时间长、凝 视等）、嗜睡、昏睡甚至昏迷； 2、肌张力改变：如张力减弱、松软； 3、拥抱及吸吮反射异常：拥抱反射过分活跃、减弱或消 失、吸吮反射减弱或消失； （二）病情较重时有惊厥或频繁发作惊厥、因脑水肿出 现囟门张力较高。 （三）重症病例可出现脑干症状，如呼吸节律不齐、呼 吸减慢、呼吸暂停等中枢呼吸衰竭，瞳孔缩小或扩大 ，对光反射迟钝，甚至消失，部分患儿眼球震颤 2323 分度意识肌张力 原始反射 惊厥中枢性 呼吸衰 竭 瞳孔 改变 前囟 张力 病程及预后 拥抱 反射 吸吮 反射 轻度 过度 兴奋 正常 稍活 跃 正常 可有 肌阵 孪 无 正常或 扩大 正常 症状3天内逐渐消 失，预后好 中度 嗜睡、 迟钝 减低不完 全 减弱 通常 伴有 有 常缩小 、对光 反射迟 钝 正常 或稍 膨满 症状在14天内消 失，可能有后遗 症 重度 昏迷 松弱消失 消失 多见 频繁 发作 严重 不对称 或扩大 、光反 射消失 饱满 紧张 症状可持续数周 ，病死率高，存 活者多有后遗症 表1 新生儿缺氧缺血性脑病临床诊断分度 2424 辅助检查 v血清肌酸磷酸激酶同工酶 v神经元特异性烯醇化酶 v腰穿 vB超 vCT扫描（MRI） v核磁共振 v氢质子磁共振波谱（1HMRS ） v脑电图 2525 血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB ） 正常值606080mmHg80mmHg PaCOPaCO 2 2 和和pHpH在正常范围在正常范围 避免避免PaOPaO 2 2 过高或过高或PaCOPaCO 2 2 过低过低 支持治疗支持治疗1 1 3434 （2 2）维持脑和全身良好的血液灌注）维持脑和全身良好的血液灌注 支持疗法的关键措施支持疗法的关键措施 避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高 低血压可用多巴胺低血压可用多巴胺，从小剂量开始 可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺 支持治疗支持治疗2 2 3535 （3 3）维持血糖在正常高值）维持血糖在正常高值 （4.164.165.55mmol/L5.55mmol/L，7575100mg/dl100mg/dl） 保持神经细胞代谢所需能源保持神经细胞代谢所需能源 输糖速率通常为输糖速率通常为6 68mg8mg(kgkgmin) 监测血糖监测血糖 根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率 支持治疗支持治疗3 3 3636 三项对症处理 （）控制惊厥： 首选：苯巴比妥 负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入 若不能控制惊厥1小时后加10mg/kg 1224小时后给维持量，每日35mg/kg 肝功能不良者用：苯妥英钠 顽固性抽搐者加用： 安定 每次0.1 0.3mg/kg，静脉滴注 水合氯醛 50mg/kg灌肠 3737 （2）治疗脑水肿 控制液体量 每日液体总量不超过6080mL/kg 颅内压增高首选呋塞米 每次1mg/kg 严重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，静注 每46小时1次，连用35天 一般不主张用糖皮质激素 3838 （）消除脑干症状 应及早开始应用纳络酮 剂量为0.05-0.1mg/kg，静脉注射，随后 改为0.03-0.05mg/(kg.h)静滴，持续4- 6h，连用2-3d。 3939 2、生后3天后的治疗 继续维持机体内环境稳定，并使用改善脑 血流和促进脑细胞代谢的药物（胞二磷胆 碱、脑活素、神经节苷脂、磷酸肌酸或1 ，6二磷酸果糖等）。 4040 3、新生儿期后治疗