糖尿病酮症酸中毒的护理查房.ppt

糖尿病酮症酸中毒的护理查房 2013年一季度 肾内、内分泌科 护理查房 ：何霁 n黄秋鹏（护士长）： 各位同道：下午好！按照大内科的工 作安排，一季度护理查房由我们科室 完成，结合专科特点，我们将要讨论 的病例是：糖尿病酮症酸中毒。今天 的护理查房由护理组长、糖尿病专科 护士何霁老师主持，掌声有请何老师 。 何霁 （主持人） 各位老师:下午好 u今天和大家共同分享的题目是糖尿病 酮症酸中毒的护理。近年来，随着人 们生活水平的提高和生活方式的改变 ，糖尿病的患病率越来越高，酮症酸 中毒是糖尿病的常见急性并发症，病 死率相当高，在不同国家不同医院相 差甚远，约为1%-19%，10岁以下的糖 尿病儿童死亡原因中70%是酮症酸中 毒。下面我们共同学习糖尿病酮症酸 中毒（DKA）相关知识。首先请责任 护士韩冬梅老师汇报病史 韩冬梅 u病员刘小龙，男，24岁，因“口干多饮多尿20余天 ，恶心呕吐2余天”，于2013年2月18日9点29分入 院，轮椅送入病房，急性危重病容，呈嗜睡状， 呼出气体可闻及烂苹果味，全身皮肤弹性差，四 肢冰凉，阵阵恶心，呕吐胃内容物，呈非喷射状 ，入院时查体：T35.6，P135次/分，R24次/分， BP（下肢）105/60mmhg，指尖血糖hi（大于 33.3mmol/L），血气分析：PH：7.01，总胆固醇 8.34mmol/L，血酮体（+），糖化血红蛋白18.9% 。血糖27.6mmol/L。处理：立即安置病员于抢救 室，取去枕平卧位，头偏向一侧，加被保暖，遵 医嘱吸氧，行心电监护，建立静脉三通道，Q2H 监测血糖，纠酸，补液，降血糖，保护胃粘膜， 抗感染等综合治疗。病员病情逐渐好转，空腹血 糖5.87.0mmol/L，餐后血糖8.911.9mmol/L,血 脂正常，于2013年3月5日9点出院. 何霁 u 通过病史汇报，我们对该病员的基本情 况有所了解，病员系青年男性，患病期间 正处于春季阶段，追问病史，病员患病20 多天来，感口干，主要以饮水和水果解决 ，以至于使病情加重。那么下面请李婷婷 老师谈谈该病员的诱发因素和发病机理 n李婷婷： n诱因： n感染是最常见的诱因，以泌尿道和肺部感 染最多见。 n胰岛素治疗中断或不适当减量。 n应激状态 如心肌梗死、外伤手术，妊娠分 娩，精神刺激等。 n饮食失调或胃肠疾患 过多进食高糖高脂肪 食物，酗酒，呕吐，高热，腹泻等导致严 重脱水。 n发病机制 ：糖尿病酮症酸中毒发病的 基本环节是由于胰岛素缺乏和胰岛素 拮抗剂激素增加，导致糖代谢障碍， 血糖不能被正常利用，结果血糖增高 ；脂肪的动员和分解加速，生成大量 的酮体，当酮体生成超过组织的利用 和排泄速度时，将发展成酮症以及酮 症酸中毒。 何霁 ：李婷婷老师已把该病的诱发因素和发病机 理讲得很清楚了，那么请任思兰老师谈谈该病 的临床表现。 n任思兰：1临床表现为： n1）、有多饮、多尿、多食、疲乏和消瘦病史; n2）、食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍 ; n3）、呼吸深快且有烂苹果气味; n4）、严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、 脉细速、反应迟钝甚至昏迷. n5）、酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重， 血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合 征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。 n6）、少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误 诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒 为首发表现。 何霁 u通过任思兰老师的讲解，我们已对 DKA的临床表现有所了解。该病员表 现非常典型，下面请胡茂婷老师谈谈 该病的实验室检查 胡茂婷 n血 血糖明显升高，多为16.7 33.3mmol/L；血酮体阳性；二氧化碳结 合力下降；血PH下降，呈代谢性酸中毒 ；血钾早期可正常或偏低，少尿时可升高 ，治疗后如补充钾不足可下降。 n尿 尿糖，尿酮体阳性。 n何霁：通过以上老师的讲解，我们对 该病的临床症状、体征、实验室检查 有了全面的了解，那么下面请杨小青 老师谈谈该病的治疗原则 杨小青： n补液 DKA补液的目的是扩容。纠正失水，降低血 渗透压，必须建立两条静脉通道 其中必须用一 条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。 一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较 快，在2h内输入10002000ml补充血容量，改善 四周循环和肾功能。第2h至第6h输入1000 2000ml，第一天补液量40005000ml，当血糖降 至13.9mmolL左右时，可开始输入5%GS（比 例糖水），防止血糖下降太快、太低，以免发 生脑水肿。对老年患者及心、肾功能障碍者， 补液不可太快，宜密切观察 n胰岛素治疗 DKA应用小剂量胰岛素治疗，可 使血糖稳步下降。在病程的第一个 24h，我科均采用持续静滴胰岛素治 疗。血糖下降的速度一般以每小时约 降低3.9-6.1mmol/L为宜。如2h血糖 无明显下降，胰岛素用量可加倍。每 小时测快速血糖1次，依血糖水平随 时调整胰岛素剂量 n纠正酸中毒 轻症者经补液及胰岛素等治疗后 ，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱 。当血pH低至7.17.0时或碳酸氢根 低于5mmolL时才给适量碳酸氢钠 n补钾 血糖大大升高可引起渗透性利尿，钾 随尿排出；呕吐也会使钾丧失；不进食钾 得不到补偿更加重了钾的缺乏，所以必须 补钾。根据血钾、心电图、尿量等，把握 补钾的时间及量，做到见尿补钾，补钾速 度不宜超过每小时氯化钾1.5g，切忌静推 ，不得渗出血管外 n抗生素 感染常是本症的主要诱因，而酸 中毒又常并发感染，即使找不到感染 处，只要患者体温升高、白细胞增多 ，即应予以抗生素治疗。 n其它 对症处理及消除诱因。 何霁 n由于该病员知识缺乏，对疾病未引起 重视而延误治疗，那么请李婷婷老师 讲一下该病的主要护理诊断 李婷婷 n体液不足 与脱水有关 n电解质紊乱 n低效型呼吸形态（深大呼吸） 与酮症酸中毒有 关 n急性意识障碍（昏睡）与DKA有关 n舒适的改变 恶呕吐与DKA有关 n知识缺乏 （饮食、疾病、用药等）与信息来 源有限有关 n营养失调 低于机体需要量，与进食减少与糖、 蛋白质、脂肪代谢紊乱有关； n自理缺陷 与急性意识障碍有关 n潜在并发症 有窒息的危险 与恶心呕吐有关 有皮肤完整性受损的危险 与营养不 良、水肿、机体抵抗力下降 等因素 有关 有并发低血糖的危险 与持续静滴胰 岛素、不能进食有关 血栓栓塞；脑水肿；成人呼吸窘迫 综合征（ARDS）：少见 何霁 u李婷婷老师把该病员的相关护理诊断 作了全面的讲解，那么下面请责任护 士韩冬梅老师谈谈该病员的护理措施 u体位 去枕平卧位，取头偏向一侧。 呕吐后及时清理呼吸道，保持呼吸道 通畅。 n遵医嘱吸氧、心电监护、建立静脉三 通道补液纠酸控制血糖治疗。 n严密观察 体温、脉搏、呼吸、血压及 意识变化。 n协助医生完善相关辅助检查，如电解 质、血气、肝肾功能、血常规等。低 血钾病人应做心电图监测。为病情的 观察判断和观察治疗效果提供客观依 据。 n遵医嘱用药，严格掌握输液速度，尤 其是第一个24小时应充分补充血容量 ，但老年人、心肺功能不全者应注意 输液不易过多过快，以免发生肺水肿 。 n密切监测血糖，避免血糖下降过快过 低而发生脑水肿，以每小时下降 3.96.1.1mmol/l为宜。症状不典型及 老年人应适当增加监测次数，以便随 时观察病情变化。 n加强口腔、皮肤及生活护理 保持皮 肤清洁干燥,q2h翻身，穿宽松棉质的 衣服和衣裤，预防圧疮的发生。注意 保暖，避免烫伤。 n意识清楚后，可给流质或半流质糖尿 病饮食，以满足机体需要，加强营养 ，增强皮肤弹性。 n准确记录24小时出入量。 n做好心理护理 做好病人及家属与医 生之间的沟通。 n活动护理：病情好转时，指导室内活 动。 n胰岛素护理 （详见后） 何霁 u由于我们积极有效的抢救和护理，该 病员病情恢复很快，第二天停病危、 吸氧、心电监护，静脉输入胰岛素改 为皮下注射注射胰岛素，静脉输入常 规药物，血糖监测已改为每日7次， 针对该病人的实际情况以及我们专科 的特点，那么下面我谈谈血糖监测的 重要性 何霁 u输注胰岛素病员至少需Q2h监测一次血糖 ，根据血糖情况调节胰岛素输注速度，血 糖下降情况每小时不能超过3.9- 6.1mmol/L，最好是2-4mmol/L，而DKA 病员当血糖降低到13.9mmol/L时，那么生 理盐水就改为输注比例糖水 u每个血糖值反应的意义不一样，比如黎明 现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖 发生，仅于黎明短时间出现高血糖，可能 由于清晨皮质醇生长激素等胰岛素拮抗激 素分泌增多所致。 苏木杰效应：即在夜 间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导 致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发 生低血糖后的反跳性高血糖（于0、2、4 、6、8时）测定血糖有助于鉴别高血糖的 原因。它们两个是截然相反的，黎明现象 要求睡前注射胰岛素加量，苏木杰效应要 求我们睡前或晚餐前胰岛素用量减量 u当时血糖监测是反应上次胰岛素的用 量、病员进食的情况等，医生根据血 糖监测值调整上次胰岛素的注射剂量 何霁 u血糖监测对该病员非常重要，胰岛素 的使用已是不可缺少的。请问胡茂婷 老师为什么 胡茂婷 u因为酮症酸中毒常为一型糖尿病的急 性并发症，而一型糖尿病是由于胰岛 素分泌绝对不足引起的，必须以外源 性胰岛素来代替 何霁 u胡茂婷老师已讲了胰岛素的使用在该 病员的治疗中非常重要，首先急性期 静脉滴注胰岛素，强调一点，静脉滴 注只能是普通胰岛素，而恢复期须皮 下注射胰岛素，那么下面请庞晴老师 （糖尿病专科护士）为我们讲下胰岛 素的相关知识 庞晴 u来源 胰岛素于1921年由加拿大人班廷首 先发现。1922年开始用于临床，同时救治 了一位濒临死亡患者使他存活到35岁。为 了纪念班廷，把他的生日11月14日定为世 界糖尿病日 n胰岛素是由胰腺的胰岛B细胞所产生，并 且是第一个被测序的蛋白质激素，也是首 次通过重组DNA技术生产的蛋白质 n胰岛素由51个氨基酸残基组成，分子量为 6000由A、B两条链通过两条二硫键连接而 成 u种类 按作用时间 n优泌乐和优泌乐25、诺和锐和诺和锐30 (超短效 ) nR = 常规 （短效） nN = NPH （中效） nL = Lente (长效） nU = Ultralente 来得时 n预混 70/30=70%中效 和30%短效预混 n50/50=50%中效和50%短效预混 n优泌乐25 = 25超短效+ 25 N n诺和锐30 = 30超短效+70 N u按浓度 nU-40：40单位/毫升 nU-100：100单位/毫升，常专用于胰 岛素笔。 国内胰岛素均为40单位/毫 升， 国外胰岛素则两种都有。患者在 用注射器抽取胰岛素之前必需搞清楚 自己使用的是哪种浓度胰岛素，否则 后果严重 u按生产厂家 n美国礼来公司：优泌林（R、N、70/30） 系列；优泌乐系列（优泌乐和优泌乐25） ；优伴2笔；优伴经典笔 n丹麦诺和诺德公司：诺和灵系列（R、N 、和50R）；诺和锐系列（诺和锐和诺和 锐30）；诺和笔 n吉林通化东宝：甘舒霖系列，东宝自动笔 ，东宝电子笔 n塞诺菲：来得时（甘精胰岛素） n中国万邦公司：动物胰岛素30R u保存 n冷藏2-8度 n25度以下室温（28天） n避免过冷或过热 u装载系统 n1ml空针 n胰岛素专用注射空针（40单位，100 单位） n胰岛素泵 u注射方式：正确的胰岛素注射方法应是: 皮下注射 n为确保胰岛素的吸收稳定可靠,就要真正做 到皮下注射，针头若插入过深（到达肌肉 ）或者过浅(仅到表皮),胰岛素吸收速度将 会受到影响。 注射部位 u人体最适合胰岛素注射的部位是腹部，其次是 大腿外侧，手臂外侧4分之1处和臀部。主要是因 为这些部位下面都有一层可吸收胰岛素的皮下 脂肪组织而没有较多的神经分布，注射时不舒 适的感觉相对较少。在腹部进行注射时应注意 要在以肚脐为中心35公分外的两侧的一个手 掌的距离内注射，越往身体两侧皮下层越薄， 越容易扎到肌肉层。同样，在大腿上注射时也 只能由前面或外侧面进行大腿注射，因为大腿 内侧有较多的血管和神经分布，不适宜进行注 射 胰岛素注射部位的轮换 应注意注射部位的轮流更换，每次注 射间隔距离应在1-2CM，而且不能在 伤口、皮肤硬结、有感染的地方注射 胰岛素作用时间比较 n种类 起效时间 最佳时间 持续时 间 n超短效 5-15 20-40分钟 3.5-4小时 n短效R 30分钟 1-3 小时 6-8小时 n中效N 1小时 4-12小时 18-24小时 n30R 30分钟 2-12小时 18-24小时 n长效 3-4小时 10-18小时 24-36小时 不良反应 n低血糖反应(HGR ) n过敏反应，全身性皮肤反应偶见 n注射部位皮下脂肪萎缩或纤维组织增 生 n胰岛素浮肿 n胰岛素性屈光不正 n胰岛素抵抗（少见） 低血糖反应 包括两大类 n交感神经兴奋的表现 包括软弱无力、 出汗、心悸、面色苍白、视物模糊、 四肢颤抖、饥饿感、恶心呕吐、烦躁 等 n中枢神经功能障碍 包括意识朦胧、定 向力和识别力逐渐丧失、头痛、言语 障碍、恐惧、慌乱、幻觉、狂躁、易 怒、精神病样发作、痴呆、癫痫发作 ，甚至昏迷休克或死亡 低血糖诊治流程 n 怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊 断；无法测定血糖时按低血糖处理 n 意识清楚 n口服15-20g糖类食品（以葡萄糖为佳） n每15分钟后监测血糖一次 n血糖 3.9mmol/l再给予15g葡萄糖口服，血糖 在3.9mmol/l以上距下次就餐时间在一小时以上 ，继续给予含淀粉和蛋白质食物。 n意识障碍 n给予50%的葡萄糖20ml静推，或胰高血糖 素0.51mg肌肉注射。 n15分钟监测血糖一次 n血糖3.0mmol/l继续给予50%葡萄糖60ml 静脉注射，血糖未恢复注射5%或10%的葡 萄糖加用糖皮质激素 n注意长效胰岛素所致的低血糖不易纠正， 应长时间输注葡萄糖，意识恢复后至少监 测血糖2448小时。 n低血糖恢复 n了解发生低血糖的原因，调整用药。 n可使用动态血糖监测 n注意低血糖症诱发的心脑血管疾病，监测 生命体征 n建议患者经常进行自我血糖监测，避免低 血糖再次发生。 n对患者实施糖尿病教育，携带急救卡，儿 童及老年患者家属要进行相关培训。 血糖未恢复 n了解发生低血糖的原因、调整用药。可使用动 态血糖监测 静脉注射5%或10%的葡萄糖 n注意低血糖症诱发的心脑血管疾病，监测生命 体征 加用糖皮质激素。注意长效胰岛 n建议患者经常进行自我血糖监测，避免低血糖 再次发生 素所致低血糖不易纠正，应长时间 n对患者实施糖尿病教育，携带急救卡，儿童及 老年患者 输注葡萄糖，意识恢复后至少 n家属要进行相关培训，监测血糖24-48小时 何霁 u糖尿病的治疗是一个综合治疗，靠医生和护士 是远远不够的，疾病的治疗需要 “五驾马车”护 航 药物治疗 运动治疗 饮食指导 血糖监测 糖尿病健康教育 健康教育贯穿在所有治疗中，所以必须做 好病人的健康指导，使其积极参与到治疗中来 ，尤其是出院回到家中。下面请韩冬梅老师谈 谈怎样做好该病人的出院指导（糖尿病特点： 大门诊 ，小病房。健康教育） 韩冬梅 n继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪 食品，饮食定时定量，可多吃绿叶蔬菜 n注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日 用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染 征象，及时就医 n按医嘱继续使用胰岛素治疗，密切监测血 糖，严防低血糖的发生 n预防感冒，注意饮食卫生，平时可进行轻 体力活动锻炼，增强体质 n 平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为 限制饮水量 n随身携带糖尿病病人随访卡及糖果， 以防止外出时发生意外 n保持良好情绪，指导家属配合患者调 节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波 动 n按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停 药或减量 n如感身体不适，即使就医并出示糖尿 病随访卡，不可随便用药，以免延误 病情 何霁 u糖尿病是终身疾病，治疗也是综合治 疗，病员病程长，每天几次的血糖监 测及胰岛素注射给病人带来了很多大 的痛苦与不便，部分病员及家属承受 不了各方面的压力而放弃导致了病员 并发症的提前到来甚至死亡。所以我 们作为医护工作者应该全面掌握疾病 的相关知识，为病员的健康助一臂之 力。护士作为糖尿病教育的主力军， 对糖尿病相关知识应该有所了解，下 面我们共同复习，也希望在座的各位 姐妹参与进来。提问： n酮体的产生及组成 n血糖的正常值 n空腹血糖正常值 n餐后血糖 餐后血糖的正常值 n 葡糖糖耐量试验 n空腹葡糖糖受损 n葡糖糖耐量受损 n糖尿病诊断标准 n酮体的产生 糖尿病加重时，胰岛素绝对缺乏， 三大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分 解增加，脂肪酸在肝脏经氧化产生大量乙酰辅酶 A，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸不足，乙酰辅酶A 不能进入三羧酸循环氧化供能二缩合成酮体：同 时由于蛋白质合成减少，分解增加，血中成糖、 成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮进一步增高。 n酮体的组成 羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮 n血糖的正常值 空腹3.96.1mmol/l 餐后 7.8mmol/l n空腹血糖定义 ：810小时无任何热量摄入测的血 糖 n餐后血糖定义：开始吃第一口饭时2小时后测得的 血糖。 n葡萄糖耐量试验（OGTT） 成人口服75g无 水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖，溶 于250300ml水中，510分钟饮完。空腹及 开始饮葡萄糖后1、2、3小时静脉血浆葡萄 糖。儿童服糖量按每公斤体重1.75g计算， 总量不超过75g。 n馒头餐 需100g标准面粉制作的馒头 n空腹葡萄糖受损是指空腹血糖 6.1mmol/l, 7.0mmol/l n葡萄糖耐量受损 餐后血糖7.8mmol/l, 11.1mmol/l n糖尿病的诊断标准为：糖尿病症状加 任意时间血浆葡萄糖 11.1mmol/l或 空腹血糖7.0mmol/l，或OGTT2小 时葡萄糖11.1mmol/l.需重复一次确 认，诊断才能成立。 n糖尿病症状是指多尿、烦渴和难于解 释的体重减轻。 n何霁： 非常感谢各位的参与，掌声鼓励。 今天我们科室的护理查房到此结束 ，有不当之处，敬请指正。 请护士长总结。 n护士长： 非常感谢在座的各位老师，能在工作 的百忙之中来参加今天我们科室的查房