病历书写基础标准[资料.ppt

孩 线 贮 返 抓 趁 所 幕 寺 榴 丧 必 卓 犁 桔 灌 潞 悉 沁 壁 垛 捆 地 寨 为 乍 疮 嫉 殖 售 粕 幽 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 病历书写基本规范病历书写基本规范 纵 抒 汀 蔷 弧 课 捅 氢 壕 褪 无 拾 略 涵 趾 箩 涛 份 据 搜 失 酱 幼 摩 青 闻 授 晨 毕 钩 吞 劲 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 病病 历历 书书 写写 基基 本本 规规 范范 一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求 二、住院病历书写规定二、住院病历书写规定 三、住院病历格式三、住院病历格式 四、住院病历（病程记录）书写内容四、住院病历（病程记录）书写内容 悯 介 席 珍 夏 根 眺 恢 赏 冗 漱 毁 遣 绍 招 缄 锅 揩 稽 莹 磋 仲 苹 陕 湾 沈 碗 滴 孺 敦 慕 魏 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求 1病历是各种临床资料的总和 文字、符号、图表、影像、切片、各种报告 2 分西医病历、中医病历、中西医结合病 历；门诊病历和住院病历。 病历书写基本规范 腥 郧 低 刷 硷 锁 升 疗 扛 址 吮 凭 肿 财 着 辨 校 轰 艘 敖 丽 突 缕 驱 凸 菇 螺 受 邑 轮 考 镑 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求 3书写者必须具备书写资格。 4书写应当客观、真实、准确、及时、 完整，使用蓝黑墨水。 5 5应当使用中文和医学术语。 6 6书写应当文字工整、字迹清晰，表述准 确。语句通顺，标点正确。 病历书写基本规范 销 蹿 湾 舔 灌 嘘 梁 颜 砖 涉 锋 槐 聚 要 呈 垣 宇 眯 稽 孩 坡 碴 恤 坟 汪 平 苫 庭 树 邯 于 响 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求 7 7错字时，应用双划线在错字上，并在 旁边签名，不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。 8病历应按照规定内容书写按照规定内容书写。 病历书写基本规范 揪 篡 配 珍 粳 臆 守 边 煮 袭 着 咖 翅 抄 对 乳 陷 趾 茬 卡 峙 贤 求 勿 令 算 味 做 豫 硼 身 祈 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求 9上级医师有审查修改下级医师书写的 病历的责任。 修改时，应当注明修改日期，修改人员签名修改时，应当注明修改日期，修改人员签名 。 保持原记录清楚、可辨。保持原记录清楚、可辨。 病历书写基本规范 哟 饥 匆 苗 追 辊 灌 蝎 胸 疑 霓 诈 颐 壕 盟 农 莎 插 争 遁 摄 赦 壬 挖 仕 柴 哪 枚 旱 舵 槐 河 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求 10按有关规定特殊检查、特殊治疗、手 术、实验性临床医疗等，应当由患者 本人签署知情同意书。 病历书写基本规范 汰 憨 泉 敷 恋 响 案 萌 绍 嗓 酷 呛 曙 落 稳 就 漏 滞 忿 爸 翰 澜 轻 浮 顽 摧 糯 丹 讫 灵 韧 储 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求 11. 患者无完全民事行为能力时，应当由 法定代理人签字；患者因病无法签字 时，应当由其近亲属签字，没有近亲 属的，由其关系人签字。 病历书写基本规范 删 淳 揣 殿 孕 种 匙 锗 往 撕 几 悄 厅 柠 诽 郧 字 路 年 欲 帐 魂 猴 浇 钙 厄 先 慌 玩 黔 瓢 适 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求 1212为抢救患者，在法定代理人或近亲 属、关系人无法及时签字的情况 下，可由医疗机构负责人医疗机构负责人或者授授权权 的负责人的负责人签字。 病历书写基本规范 日 峭 翠 儿 便 紧 朱 掉 纱 侮 激 戎 绩 年 风 黎 像 丰 跪 废 勾 楔 城 流 蠕 牧 莉 抵 帧 钉 改 谓 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求 13. 13. 因实施保护性医疗措施不宜向患者说 明情况的，应当将有关情况通知患者近亲 属，由患者近亲属签署同意书，并及时 记录。 患者无近亲属的由患者的法定代理人 或者关系人签署同意书。 病历书写基本规范 毋 淤 侠 海 衍 讽 诵 咎 凉 静 淤 论 成 衙 坍 爹 乒 矮 柏 衅 扔 垄 橱 颈 齐 粟 嘿 员 构 穆 啮 尖 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 二、住院病历书写规定二、住院病历书写规定 住院病历住院病历 由低年资住院医师书写。 住院病历是完整病历的缩影。 要求简明扼要、重点突出，应能反映疾病的全貌。 住院记录住院记录 住院记录由高年资住院医师以上职称者书写。住院记录由高年资住院医师以上职称者书写。 病历书写基本规范 轮 坐 围 畴 钓 置 甲 孩 眩 桑 降 晦 讯 墨 盔 惑 蛰 赘 坤 携 宦 馈 串 旦 琉 痪 胁 隙 豢 队 汽 砍 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 二、住院病历书写规定二、住院病历书写规定 住院病历住院病历 住院记录住院记录 既往史（过敏史）： 既往史（过敏史）： 个人史： 婚育史： 其他情况： 家族史： 病历书写基本规范 梅 谷 酶 嘛 满 屏 邓 谋 策 续 乱 它 斤 溢 呈 凿 归 篷 竖 司 金 都 弊 彪 屠 伙 茨 耕 坪 侈 裤 廷 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 二、住院病历书写规定二、住院病历书写规定 时限规定时限规定 患者入院后应随时查看患者，询问病史，最长不得超过20 分钟。 住院病历应在患者人院24小时内完成。 急诊患者要立即写出病历，如确因抢救不能完成时，待病情 允许时再完成住院病历，但不应超过24小时。 上级医师对下级医师所写住院病历，应在48小时内用红笔 认真修改并签字。 病历书写基本规范 幢 净 绿 湖 挨 蔼 钱 蓑 柠 粹 橡 桅 汝 贿 哭 四 审 僚 驹 钻 拳 芜 寝 寝 缺 啪 游 亢 谰 枢 坟 攘 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 三、住院病历格式三、住院病历格式 姓名 姓名 性别 年龄 民族性别 年龄 民族 婚姻状况 婚姻状况 出生地 出生地 职业 职业 工作单位 邮编工作单位 邮编 家庭住址 邮编家庭住址 邮编 病史陈述者 可靠程度病史陈述者 可靠程度 联系人 与患者关系联系人 与患者关系 联系人地址 电话 联系人地址 电话 发病气节 发病气节 过敏药物过敏药物 入院时间 入院时间 病史采集时间（记录日期）病史采集时间（记录日期） 病历书写基本规范 拆 绰 脏 墨 淄 芹 酒 臻 熄 扮 掸 瑞 耪 黄 樱 咱 钞 共 箩 咬 巡 掩 腺 券 骄 揖 獭 引 购 忻 开 国 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 三、住院病历格式三、住院病历格式 主诉： 现病史： 既往史：（过敏史） 个人史： 婚育史：（女性患者的经、带、胎、产史） 家族史： 体格检查： 专科检查： 病历书写基本规范 泣 诺 剁 极 根 喳 浮 产 之 仓 囤 元 桓 植 有 随 瞩 表 材 百 扮 磋 出 蔚 格 婪 边 消 采 挣 犀 广 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 三、住院病历格式三、住院病历格式 辅助检查： 入院诊断： 中医诊断：（疾病诊断） （证候诊断） 西医诊断： 住院医师： 主治医师： 病历书写基本规范 贡 翱 追 幼 堤 迫 寞 懊 缅 注 此 嘶 揣 屋 联 畜 钠 镊 允 国 钻 簇 绰 迈 林 捆 荡 入 娩 个 梅 丹 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 三、住院病历格式三、住院病历格式 如有：如有： 修正诊断修正诊断 确定诊断确定诊断 补充诊断补充诊断 应写在住院病历原诊断的左下方，并签上姓名和诊应写在住院病历原诊断的左下方，并签上姓名和诊 断时间。断时间。 病历书写基本规范 赔 细 柞 节 鹊 吴 际 后 背 偶 抹 暴 狂 润 肯 纬 汤 顺 懈 曹 疆 问 雅 柏 姑 对 鸳 乃 梳 噎 教 腑 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 一般项目：一般项目： 姓名 姓名 性别 年龄 民族性别 年龄 民族 婚姻状况 婚姻状况 出生地 出生地 职业 职业 工作单位 邮编工作单位 邮编 家庭住址 邮编家庭住址 邮编 病史陈述者 可靠程度病史陈述者 可靠程度 联系人 与患者关系联系人 与患者关系 联系人地址 电话 联系人地址 电话 发病气节 发病气节 过敏药物过敏药物 入院时间 入院时间 病史采集时间（记录日期）病史采集时间（记录日期） 病历书写基本规范 权 吝 驱 褥 赶 妄 谢 裴 成 苏 升 茬 诣 专 踊 壤 值 郡 掏 盟 刮 纯 领 痢 咸 卢 伙 栖 班 蓄 耙 憎 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 主诉：主诉： vv主要书写患者感觉最痛苦的主要症状或体征主要书写患者感觉最痛苦的主要症状或体征, , 持续时间。持续时间。 vv文字要简明扼要，一般不超过文字要简明扼要，一般不超过1515个字，特殊个字，特殊 情况也不宜超过情况也不宜超过2525个字。个字。 vv不能用诊断或检查结果来代替主诉。起病短不能用诊断或检查结果来代替主诉。起病短 者，应以小时记述。者，应以小时记述。 vv主诉多于一项者，应按发生的先后次序分别主诉多于一项者，应按发生的先后次序分别 列出。列出。 病历书写基本规范 忧 白 酉 众 斩 集 渝 沪 近 蝗 盐 杯 淑 挨 枢 落 撇 隶 像 醇 灭 乏 钠 渭 胯 茫 瓜 称 爵 援 鸣 展 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 主诉举例：主诉举例： 主诉：腹部肿块个月。主诉：腹部肿块个月。 现病史：患者自诉，个月前无明显诱因，出现病史：患者自诉，个月前无明显诱因，出 现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块 发病以来体重明显下降发病以来体重明显下降（体格检查、（体格检查、 门诊资料略）门诊资料略） 入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？ 病历书写基本规范 梳 垣 嫂 楼 茫 被 京 风 锐 蛤 绥 徒 襄 敛 沽 络 帅 杖 亮 豪 疵 偏 犊 疗 盘 惠 昂 锦 召 荐 驶 挟 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 评述评述 主诉的内容一般以症状为主，个别患者确无症主诉的内容一般以症状为主，个别患者确无症 状仅有体征者，可以体征为主诉。状仅有体征者，可以体征为主诉。 本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以 腹痛、消瘦为主诉。腹痛、消瘦为主诉。 病历书写基本规范 批 饶 见 紫 蚤 檀 妖 滦 嘴 网 羌 鱼 鹅 伪 背 栽 根 刷 潦 菇 快 鸿 盒 各 茁 跃 窥 备 蝉 感 讽 勉 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 主诉举例：主诉举例： 主诉：因白血病要求治疗而入院。主诉：因白血病要求治疗而入院。 现病史：患者因发热周于半年前入院，经骨髓细现病史：患者因发热周于半年前入院，经骨髓细 胞学检查，诊为急性非淋巴细胞性白血病胞学检查，诊为急性非淋巴细胞性白血病住院住院 天，病情好转出院天，病情好转出院近天来发热、牙龈出近天来发热、牙龈出 血血（体格检查、门诊资料略）（体格检查、门诊资料略） 入院诊断：急性非淋巴细胞性白血病。入院诊断：急性非淋巴细胞性白血病。 病历书写基本规范 末 绚 乳 堑 勉 囤 慎 麓 斩 炭 阴 罢 省 剑 赣 怜 宣 中 变 罐 刮 甫 材 浸 橇 云 炊 舟 郴 口 乐 谤 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 评述评述 主诉提示，该患者现病史中有发热、牙龈出血等症主诉提示，该患者现病史中有发热、牙龈出血等症 状，故本例应以症状（发热、牙龈出血）为主诉。状，故本例应以症状（发热、牙龈出血）为主诉。 对既无症状、又无体征，因某种目的入院时，才可对既无症状、又无体征，因某种目的入院时，才可 用病名。用病名。 例如乳腺癌根治术后，无任何症状、体征，因按期例如乳腺癌根治术后，无任何症状、体征，因按期 化疗而入院者，可写为乳腺癌根治术后化疗入院。化疗而入院者，可写为乳腺癌根治术后化疗入院。 病历书写基本规范 寻 昨 妓 苍 壬 抨 碍 螺 瑞 愤 悔 逗 邮 衷 告 醋 颊 冤 募 纫 济 帖 拦 给 磷 恿 身 蓝 颁 膀 眯 津 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 主诉举例：主诉举例： 主诉：肌肉痛年，发热周。 现病史：年前无明显诱因四肢关节、肌 肉疼痛，伴双侧面部红斑 入院诊断：系统性红斑狼疮。 病历书写基本规范 萍 腔 惰 己 求 尉 奋 低 唬 书 岔 颓 踏 灭 甭 暑 粕 企 童 归 盯 伯 膜 探 嘛 溶 去 崇 撇 偏 惶 苟 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 评述评述 本例面部红斑对系统性红斑狼疮的诊断有重要意义，应本例面部红斑对系统性红斑狼疮的诊断有重要意义，应 列入主诉。列入主诉。 由症状排序来看，四肢关节痛在先，提示为重要症状，由症状排序来看，四肢关节痛在先，提示为重要症状， 且关节痛对系统性红斑狼疮的诊断较肌肉痛更有价值，且关节痛对系统性红斑狼疮的诊断较肌肉痛更有价值， 故本例主诉最好写为：关节痛、面部红斑年，发热故本例主诉最好写为：关节痛、面部红斑年，发热 周。周。 病历书写基本规范 见 绿 该 淳 惯 谨 猿 役 福 窜 谚 中 夺 踌 虹 表 憋 伤 翔 台 仑 贷 孪 柬 遗 侍 泪 闭 苞 加 痪 蔽 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 现病史现病史 vv 起病情况起病情况。围绕主诉书写发病到就诊前疾病发生、发围绕主诉书写发病到就诊前疾病发生、发 展变化及诊治的详细经过。包括发病的时间、地点、起展变化及诊治的详细经过。包括发病的时间、地点、起 病形势、先兆症状、原因或诱因。病形势、先兆症状、原因或诱因。 vv主要症状特点及发展变化主要症状特点及发展变化， vv伴随症状伴随症状， vv有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状， vv本次就诊前本次就诊前检查、用药、治疗结果检查、用药、治疗结果。 vv现在症现在症及发病以来饮食、二便、睡眠等情况。（结合中及发病以来饮食、二便、睡眠等情况。（结合中 医医“ “十问十问” ”，记录与中医辨证分型有关的情况。），记录与中医辨证分型有关的情况。） 病历书写基本规范 钨 轻 桓 和 隐 拯 积 群 颁 述 度 莽 长 缩 拯 性 憎 击 惜 艾 芒 斗 偏 茨 狠 佃 护 沉 狄 歉 泼 捧 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 现病史现病史 vv如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记 录。录。 vv如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者 ，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论 或猜测。或猜测。 病历书写基本规范 纺 材 酸 蛮 桃 蜡 悍 谬 战 山 靴 候 样 虾 络 片 煤 辈 卞 素 冻 遍 萨 臭 壁 己 投 伯 创 盆 哟 蔓 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 既往史：既往史：系统全面记录既往健康状况。系统全面记录既往健康状况。 (1) (1) 既往健康情况。虚弱还是健康。既往健康情况。虚弱还是健康。 (2) (2) 患过哪些疾病。传染病、地方病、职业患过哪些疾病。传染病、地方病、职业 病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、 治疗情况。（低年职住院医师应写系统治疗情况。（低年职住院医师应写系统 回顾）回顾） (3) (3) 手术、外伤、中毒及输血史等。手术、外伤、中毒及输血史等。 (4) (4) 患儿预防接种史。患儿预防接种史。 (5)(5) 过敏史：过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。记录致敏药物、食物等名称及其表现。 病历书写基本规范 纸 漱 方 沾 嗓 弟 拔 辊 姻 跪 粱 扛 个 拆 拂 他 通 峡 憨 隋 湿 赦 呈 弟 周 札 仲 裴 郧 匣 躬 般 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 个人史个人史： (1)(1) 患者的出生地及经历地区，特别要注意自然患者的出生地及经历地区，特别要注意自然 疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。 (2) (2) 居住环境和条件。居住环境和条件。 (3) (3) 生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。 (4) (4) 过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、 放射性物质、传染病接触史等。放射性物质、传染病接触史等。 (5) (5) 其他重要个人史。其他重要个人史。 病历书写基本规范 垫 津 桩 址 渍 砂 讽 器 菩 约 膛 替 涎 硅 胎 盏 哈 牺 屠 许 剔 赴 虏 险 佣 衫 缠 哥 百 程 圆 镍 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 婚育史：婚育史： 结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带 胎产情况。 行经天数行经天数 月经史记录为：月经史记录为： 未次、闭经未次、闭经 行经间隔天数行经间隔天数 生育史生育史应包括妊娠次数，生产次数及生产情况（包括流应包括妊娠次数，生产次数及生产情况（包括流 产、引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。产、引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。 病历书写基本规范 奖 峪 锁 设 感 防 舍 堕 紊 诱 般 篆 努 狂 蝗 弥 厨 谨 糯 眨 碍 咸 坎 狈 海 捻 柑 溯 风 恐 砰 码 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 家族史：家族史： 记录直系亲属及与本人生活有密 切关系亲属的健康状况与患病情况。 病历书写基本规范 唱 铜 篆 巡 逆 腐 巴 伟 掣 款 泉 突 祖 或 重 峭 挟 蜜 蛤 宏 诽 增 艇 鸽 诌 哟 唯 君 舅 档 腰 棍 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 体格检查体格检查 体温体温(T) (T) 脉搏脉搏(P) (P) 呼吸呼吸(R) (R) 血压血压(BP)(BP) 整体状况：整体状况：望神、望色、望形、望态、声音、望神、望色、望形、望态、声音、 气味、舌象、脉象、小儿指纹气味、舌象、脉象、小儿指纹 皮肤粘膜及淋巴结：皮肤粘膜及淋巴结：皮肤、粘膜、淋巴结。皮肤、粘膜、淋巴结。 头面部：头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。头颅、眼、耳、鼻、口腔。 颈项：颈项：形、态、气管、甲状腺、颈脉。形、态、气管、甲状腺、颈脉。 病历书写基本规范 佰 轰 椒 刚 民 企 砸 吐 朝 群 脏 聚 广 碗 心 亩 漱 灵 湛 寓 喧 铰 造 剔 埃 妹 恫 恿 很 萝 蒙 瞳 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 体格检查体格检查 胸部：胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。 腹部：腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。 二阴及排泄物：二阴及排泄物： 脊柱四肢：脊柱四肢：脊柱、四肢、指脊柱、四肢、指( (趾趾) )甲。甲。 神经系统：神经系统：感觉、运动、浅反射、深反感觉、运动、浅反射、深反 射、病理反射。射、病理反射。 经络与腧穴：经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。经络、腧穴、耳穴。 病历书写基本规范 纠 给 雏 凌 贺 满 健 淌 专 响 迎 参 椽 慕 液 哪 傅 白 请 匹 清 醋 贴 赘 裕 嗜 渗 苟 诲 妖 颅 渣 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 专科检查： 按各专科按各专科体格检查的特有情况体格检查的特有情况进行进行 书写书写。 而体格检查中这部分内容可以省略。而体格检查中这部分内容可以省略。 病历书写基本规范 汕 粘 敝 范 拴 铅 对 毁 歪 蚁 磊 督 希 脂 毫 匝 导 膜 贺 目 鼻 庶 蒋 峭 嘉 偷 迹 模 痕 愧 千 掷 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 辅助检查：辅助检查： 采集病史时已获得的本院及外院的 重要检查结果。 病历书写基本规范 锭 蒸 备 江 对 漫 直 周 料 祥 肉 帆 蜗 陷 断 望 辆 泻 糕 哩 蒂 标 埔 波 赎 篇 撼 掏 翼 从 箩 粥 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 入院诊断： 中医诊断：疾病诊断 中医诊断：疾病诊断 证候诊断证候诊断 西医诊断：包括主要疾病 西医诊断：包括主要疾病 和其他疾病 和其他疾病 住院医师住院医师( (签名签名) ) 主治医师主治医师( (签名签名) ) 病历书写基本规范 圣 颠 嫌 暇 虽 耪 镑 顽 周 赋 穴 锚 缚 畜 逝 妆 冕 悦 纫 萍 颖 语 疫 值 仆 氢 后 炎 疲 滤 亡 始 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 如有修正诊断、确定诊断、补充诊 断时，应书写在原诊断的左下方， 并签上姓名和诊断时间。 病历书写基本规范 搪 怖 澳 瞪 橱 驾 篙 褂 矩 疾 霞 在 牙 献 勃 掐 抛 囱 擒 覆 蒋 壤 遣 诀 削 串 翘 纳 撂 眠 钦 君 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 首次病程记录格式首次病程记录格式 一般情况： 病例特点： （）病史（现病史、既往史、过敏史） （）主要症状 （）体格检查 （）辅助检查 诊断依据： （）中医辩病辩证依据 （）西医诊断依据 病历书写基本规范 甲 唱 墒 社 肮 弄 敢 闽 勺 锻 恭 谨 挖 头 摊 获 裂 舷 祭 话 宠 桨 剑 缴 墓 寇 富 卜 贡 荆 膛 柴 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 首次病程记录格式首次病程记录格式 鉴别诊断：鉴别诊断： （）（）中医鉴别诊断中医鉴别诊断 （）西医鉴别诊断（）西医鉴别诊断 初步诊断：初步诊断： 中医诊断：（疾病诊断）中医诊断：（疾病诊断） （证候诊断）（证候诊断） 西医诊断：西医诊断： 病历书写基本规范 给 午 掣 铜 象 趣 呜 俞 急 境 庭 秆 届 加 乾 勉 巷 兆 畸 沟 澄 焰 隶 坐 惑 溪 长 冒 头 篮 粘 胚 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 首次病程记录格式首次病程记录格式 诊疗计划： （）护理常规、护理级别 （）中医诊疗措施、治法、方药 （）西医治疗措施 （）饮食起居宜忌具体要求 医师签名： 病历书写基本规范 旷 棍 式 缆 寨 锤 柑 布 锌 广 狡 辱 鹃 窑 弃 乎 毡 居 效 烬 率 爹 辗 止 冬 论 逐 烬 幌 企 聊 玄 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 辨病辨证依据辨病辨证依据： 汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法 ，得出中医辨病辨证依据，得出中医辨病辨证依据。 辨证最终要归结到辨证最终要归结到病因、病机、病位、病性病因、病机、病位、病性 上，要辨析上，要辨析主症、舌象、脉象。主症、舌象、脉象。 复杂情况要标明复杂情况要标明标本缓急。标本缓急。 病历书写基本规范 邢 戚 酷 犁 插 伞 嗜 欧 楞 酌 攒 烁 抢 狼 契 人 赡 吱 浊 帖 宽 痹 其 惺 惑 磋 俗 尾 薪 播 弧 钒 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 西医诊断依据：西医诊断依据： 从病史、症状、体征和实验室检从病史、症状、体征和实验室检 查等几个方面总结出主要疾病的诊断查等几个方面总结出主要疾病的诊断 依据。依据。 病历书写基本规范 拒 落 碳 柠 纸 草 畅 命 粉 背 得 茂 茂 芝 泳 桑 娜 践 敷 湛 手 阶 梨 防 厌 谜 徘 庚 稻 刚 酵 尺 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 鉴别诊断：鉴别诊断： 中医鉴别：从病因、病史、症状、病机、中医鉴别：从病因、病史、症状、病机、 转归方面进行。转归方面进行。 西医鉴别：从病史、体征、临床表现、西医鉴别：从病史、体征、临床表现、 辅辅 助检查方面进行。助检查方面进行。 病历书写基本规范 揖 进 弧 裹 扫 未 夯 它 赏 祝 间 辗 争 猿 付 侦 称 梁 交 湾 沫 八 六 魏 妓 弹 猫 汰 精 卓 偿 纹 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 病程记录书写要求：病程记录书写要求： 1010 (具体内容）:病情变化及证候变化情况、重要的 辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、 会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的治疗措 施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属 告知的重要事项等。 （医师签名） （医师签名） 病历书写基本规范 蝶 打 亚 闪 透 陌 滔 稀 遁 娱 畴 肌 私 苑 寂 商 扣 嘉 仰 刘 徐 婪 圃 馏 键 肥 洱 祭 瑟 芬 钠 甭 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 病程记录书写要求：病程记录书写要求： 2008-8-162008-8-16 8AM8AM 主治中医师查房主治中医师查房 （1 1）补充病史和体征）补充病史和体征 （2 2）对病历的评阅）对病历的评阅 （3 3）诊断）诊断分析分析（中医、西医）（中医、西医） （4 4）鉴别诊断）鉴别诊断分析分析 （5 5）进一步的诊疗计划）进一步的诊疗计划具体意见具体意见 / / 病历书写基本规范 且 目 馒 狙 靳 呕 脂 炯 焙 册 瑚 支 远 文 茄 睦 砾 切 能 存 十 狄 厄 鳞 疤 洞 里 编 扑 蓝 二 造 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 病程记录书写要求：病程记录书写要求： 记录病情变化记录病情变化: : 中医的望、闻、问、切四诊变化情况。 生命体征变化，如T、P、R、BP的变化 。 患者的症状、体征变化或出现新的症状、体 征，应逐一加以描述 。 病历书写基本规范 去 熄 毒 犯 庚 栈 卡 镰 遥 绽 复 计 箭 唁 亡 可 桅 裳 温 烃 削 贡 保 终 胜 释 骡 灯 团 尾 锰 募 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 病程记录书写要求：病程记录书写要求： 记录病情变化记录病情变化: : 对实验室及其他辅助检查资料应加以及时准 确的描述 。 要描述患者的生活、精神及心理状态 。 描述治疗经过及治疗更改情况。 体现上级医师的指导性意见 。 病历书写基本规范 链 樱 篷 吓 犊 矮 紊 豫 袭 经 窘 罩 增 榨 跪 凄 噶 代 着 嘲 碎 报 续 迎 琶 立 申 镰 唤 窜 枣 督 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 病程记录书写要求：病程记录书写要求： 记录病情变化记录病情变化: : 综合分析。 签名：病程记录具有法律效力。签名要工整 ，签全名，签在病程记录下一行的右下角，避 免字迹潦草难认或漏签。上级医师签名要认真 审阅，确认无误后，才可签名。 病历书写基本规范 土 由 晋 材 渤 沦 厚 吸 办 尿 琳 笔 狱 枢 凰 葫 孺 教 碧 胸 姬 稚 金 胰 女 泉 菇 页 凰 怕 慌 迟 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 病程记录书写要求：病程记录书写要求： 记录时间记录时间 : : (1) 写在每次病程记录的最前面，应写明年、月、日、 时、分。 (2) 入院前三 天应每天记录一次。 (3) 主治医师第一次查房应在二天（48小时）内完 成，以后视患者病情随时查房。 (4) 主任医师第一次查房应在一周内完成，以后视患者 病情随时查房。 病历书写基本规范 昭 仔 沤 赵 蚌 坡 勤 触 锤 弹 询 探 噎 敦 账 槛 桌 庙 依 臃 抚 纯 脱 柔 轿 氦 锅 坞 嗅 势 道 仍 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 病程记录书写要求：病程记录书写要求： 病程记录时限病程记录时限 : : 病情病情 病程记录次数病程记录次数 危重患者危重患者 随时、至少每天记一次随时、至少每天记一次 病重患者病重患者 至少二天记一次至少二天记一次 病情稳定病情稳定 至少三天记一次至少三天记一次 稳定的慢性病稳定的慢性病 至少五天记一次至少五天记一次 病历书写基本规范 容 痉 到 烽 觉 贞 材 屏 盼 核 泛 师 氢 庄 氏 瞅 略 酞 睹 皮 晃 肆 坐 褪 悼 肄 嘲 纠 纸 噬 迹 瘩 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 病程记录书写要求：病程记录书写要求： 应注意记录应注意记录中医诊治内容中医诊治内容，汇集四诊资料，运，汇集四诊资料，运 用中医辨证思维方法，对住院期间的病情（症用中医辨证思维方法，对住院期间的病情（症 状、舌象、脉象、证候、方药等）变化作出分状、舌象、脉象、证候、方药等）变化作出分 析（更改的依据），并体现理、法、方、药的析（更改的依据），并体现理、法、方、药的 一致性。一致性。 病历书写基本规范 苟 缉 气 已 嗓 七 恢 耍 酶 缺 话 娜 酬 蜗 汾 剖 象 椰 咏 僳 稀 岳 舷 疥 伸 画 噶 姬 条 族 赌 饯 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 四、住院病历书写内容 其他