病情观察和临床护理思维培养.ppt

病情观观察和临临床 护护理思维维培养 陈述护理思维的概念 陈述如何进行病情评估 举例说明如何进行系统评 估 运用所学知识进 行护理思维培养 教学目标 思维的概念 护理思维定义 危重患者病情评估 护理思维培养方法 教学内容 病情观察的意义 为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据 有助于诊断疾病的发展趋势和转归 在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数 可及时了解治疗效果和用药反应 及时发现 危重病人的病情变化征象，以便采 取有效的护理措施及时处理。 思维的概念 是人脑对 客观事物间接的、概括性 的反映，是借助语言来实现 的，能 提示事物本质及内部规律的理性认 识活动，属于认知过程的高级阶 段。 特征：概括性、间接性、逻辑 性、 物质属性 敏捷性 评判性独创性 灵活性 深刻性 品质 临床护理思维 临床护理思维是指护理人员在临床实践 中对患者健康状况的评估、诊断、护理 预防等思维过程或思维活动。 吕一婷 内科护理教学中的临床思维训练 进行评判性思维 护理实践过程中，护士必须综合运 用所掌握的知识，对观察到的复杂临床 观察进行合理质疑、独立思考，对临床 问题进 行评判性的评估、分析、综合、 推理、判断，才能做出更好的临床护理 决策，及时、正确、有效地解决所面临 的各种问题。 用心、用脑、自律、慎独！ 危重病人护理中临床思维 存在的问题 临床思维封闭性 临床思维单项性 临床思维习惯性 临床思 维机械性 观察 观察是科学思维过程中常用的方法。观 察的任务是系统地、全面地考察现象、 记录事实、揭露矛盾，从观察到事物的 外部行为及各种事实寻求内在的变化规 律，为科学思维提供依据。 护理观察 仔细观 察能帮助我们发现规 律 “平均的死亡率”仅仅 能告诉我们 一百个人中死了几个人，仔细 的观察却会告诉我们在这一百 个人中哪些人不会死亡。 护理札记 专业护 士的观察技能 危重病人护理中，护士的观察技能 应体现出敏锐、细致、系统、连贯 、动态 、全面、综合、分析和有所 侧重等特点。 突然的病情变化 p您遇到过吗 ？ p突然变化还是突然发现 ？ 不少病情突变变源于我们们 的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现 ，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型 表现寻找合理的解释 ，当我们的诊断 不能解释患者的临床表现，治疗效果 不佳，要重新审视我们的治疗及护理 措施。 评判性思维 科学的护理过程运用护 理程序 评估患者状况 判断正常与否 确立问题与原因 拟定处理方案 早期识别的重要性 预防原则在危重病人的管理中十分 重要 早期发现 危重病情，可用简单 的方 法解决： -给氧、呼吸治疗干预 -静脉输液或者有效的止痛 l为临 床医生发现 了主要的生理问 题，确定病因，开始治疗提供了可 能 什么样的病人算是危重病人？ 危重病人：存在威胁生命的高风险 疾病的病人 经过 恰当的治疗有可能恢复 连续、动态的床旁观察 危重患者的初期评估 初时的接触-最初的数分钟内 主要的生理问题 是什么？ 根本原因是什么？ 更多的详细信息 目前的主诉 过去史、慢性病、手术史 住院经过 精神和身体的自主性 药物和过敏原 系统回顾 体格检查 视、听、触 -气道 -呼吸和氧合 -循环 -意识水平 各系统检查 -呼吸系统 -心血管系统 -腹部和泌尿生殖系 -中枢神经和肌肉骨 骼系统 -内分泌和血液系统 评估 快速评估系统评估 T、P、R、BP、HR、 SPO2、血糖 “A、B、C、D、E”法 气道、呼吸、循环、 神经损伤、全身检查 生命体征-T p监测 部位 口温、腋温 、肛温 血温 鼓膜温度、食道温度、皮肤温度 n T35或突然升高达39 核心温度与皮 肤温度差 快速评估 临床意义 连续监测 皮肤温度和中心温度，了解外周 循环灌注的改变 正常温差：2 温差增大：休克，是病情恶化的指标之一 温差减小：提示病情好转，外周循环改善 。 HR、P 对心排血量影响 在一定范围内，HR增加，CO增加 HR160次/分，CO减少 HR40次/分或8次/分 点头样或叹息样呼吸 BP 收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供 舒张压：维持冠状动脉灌注 平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关 BP90/60mmHg,MAP 60mmHg 组织灌注显著减少 高血压患者在原有基础上下降40mmHg 或血压时高时低 SPO2 原理：根据光电 比色的原理，利 用不同组织吸收 光线的波长不同 而设计的。 SPO2与PO2关系对照 项 目 数 值 SPO2 （%) 60809091959699 PO2314457617481159 一、呼吸系统监测 临床观察指标 呼吸运动 咳嗽、咳痰 呼吸音变化 心率、血压 肺功能指标 FVC VT 通气/血流比值 血气分析 呼吸急促是病情危重的独立指标 反应肺、全身及代谢异常 系统评估 一、呼吸系统监测 机械通气患者的呼吸监测 指标 频率、VT、MV 呼吸力学指标：气道压力、气道阻力、 肺顺应 性 气道高压报 警时你会想到什么 选择 何种吸痰方式？评估很 重要 开放式吸痰 密闭式吸痰 机械通气时选择 何种湿化方式 主动湿化 被动湿化 如何选择很重要奥！ 二、循环系统监测 临床监测 指标 心率、心律、血压 心音、杂音 组织 灌注的评估 失血量的评估 心功能监测 指标 心电监护 ：心律、心率、ST-T变化 血液动力学监测 ：CVP、PAWP、PAP、 CO、CI 心电监护 -监测和分析血流动力学指标 监测：病人指标的变化趋势 分析：各种指标的相关因素，病人在 这时间 段出现的血流动力学问题 注意：根据病理生理特点，个体化设定 监测指标的报警上下限 心电监护 -重视异常参 数 窦速：体温高？缺氧？容量不足？ 室早：必须马 上处理？ 血压突然下降或升高 脉搏血氧饱和度突然降低 血流动力学监测 血压 袖带式自动血 压原理：通过 波动有、无产 生收缩、舒张 、平均压 直接血压（有创血 压）原理：通过 动脉置管进行血 压连续监测，将 数值及波形实时 显示 有创动脉血压 有创压 力测量时应 正确调节 零 点 不正确的测量 将导致错误的判断， 并且进一步造成不适 当的治疗！ 血压监测 注意事项 袖带式 A、袖带位置：肘关节上1-2cm，松 紧度：1-2横指 B、中度心衰、休克，无创测不到血 压时 ，该手动或有创 血压波动护士怎么办？ 确认血压的变化真实性，排除干 扰因素 分析和处理可能发生低血压 改变体位：仰卧，抬高下肢 分析和处理可能发生低血压的原因 l低血容量 分析：贫血、脱水、利尿、感染 l药药物 分析：镇静药物、万古霉素、血管活性药物 输注问题、药物过敏 l机械通气 分析：大潮气量、高PEEP、内源性PEEP l心肺相关问题问题 分析：张力性气胸、血胸、心包填塞、栓塞 、败血症、心肌抑制（药物、缺血、电解质 、创伤） 术后早期高血压你会想到什么 多种因素可能导致血压升高： 容量负荷过重 低温、外周血管阻力增高 缩血管药物的影响 病人烦躁不安 其他 低血压和休克 低血压并非诊断休克的必备条件：机体 的生理代偿机制可以通过血管收缩维持 血压在正常范围，但组织灌注和氧合情 况可能已经出现显著降低，此时可表现 为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平 升高。 对于所有怀疑休克的患者，推荐测定血乳酸水平 2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识 中心静脉压波形 动脉压和CVP监测 与结果判断 BP CVP 提示有效血容量不足 BP CVP 提示外周血管阻力增大或循环 负荷过重 BP正常 CVP 容量负荷过重或右心衰竭 BP CVP正常 有效血容量不足或CO减少 BP CVP进行性 心包填塞或严重心功能 不全 组织灌注评估 休克一般伴有组织 灌注不足的临床 体征。目前对于以下3个器官能够较 为容易地进行组织 灌注的临床评价 ： 皮肤（表皮灌注程度）； 肾脏 （尿量）； 脑（意识状态） 三、中枢系统监测 临床观察指标 意识状态 瞳孔 运动功能 其他：病理反射、脑膜刺激征 脑功能监测 指标：脑电图 和颅内压监测 GCS:E4V5S6 患者神志突然变化你会想到什么？ 4 32 1 5 内环境紊乱：CO2 潴留？血糖过低或 过高？电解质紊乱 中枢神经系统问题 ：脑出血？脑梗塞 ？ 精神刺激或 情绪反应 全身炎症反应 组织器官灌注 不足 系统思维 病人是个整体，疾病也是个整体。所以， 临床思维和治疗护 理干预也应该 具有整体 观。 在工作中认真仔细观 察病情的习惯 观察病情瞬间变 化的每个细节 养成一个良好的临床思维习惯 正确判断症状、体征与疾病之间的关系 提升护理临床思维方法 自学与业务讲课 相结合 坚持床边教学查房 晨会提问 倡导循证护 理思维方法 “一分钟作业” 观察病房 病房内有什么？几个病人？ 有何监护设 施？ 正在输液的名称？ 输液速度？ 此时对 病人最重要的问题 ？ “六个问题” 病情最重的病人？（评估） 为什么是最重的？（诊断） 目前状况如何？（诊断） 最可能发生的并发症？（计划） 发生并发症如何处理？（实施） 我们的近期目标？（评价） 护士综合能力提高 从健康指导中反省和培训交流沟通能力 从护理文书中提高病情观察和规范记录能力 从抢救过程中考察和训练应急能力 从查房中培训发现、分析及解决问题能力 练习 重型颅脑损伤 的病人不能自行排痰，怎么 办？ 思维：吸痰？ ICP 脑疝 干预：吸引前提高FIO2，浅层吸 痰，缩短吸痰时间 练习 病例分析 患者：男性，65岁，“食管癌术后4天”突然 发热 、寒颤，HR：130次/分，BP： 85/55mmHg,R:40次/min，PaO2:40mmHg 。 医生行气管插管、500