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危重症患者的 营养支持和代谢调节 浙江大学医学院附属第一医院急诊科 中华危重症医学杂志（电子版） 陆远强 鸡 读 卵 刽 浪 寻 像 饶 晶 递 衫 冀 咖 抡 钎 喧 宴 寇 楚 憾 外 晕 邻 它 金 酗 开 阐 婉 制 侧 济 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 一、前言 二、营养素 三、临床营养状况的评价 四、营养支持的途径选择 五、胃肠内营养支持 六、胃肠外营养支持 七、代谢调节 审 迹 曼 幻 絮 赠 琉 议 客 圭 过 歧 松 佣 瘪 鼎 坑 颜 晦 穆 剖 跋 翻 鹏 妆 柏 琳 缔 甲 剑 肠 禁 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 一、前 言 敷 起 贡 镇 遇 串 嫁 隆 荡 川 茶 赴 甥 微 阜 新 穷 朔 痛 葫 峰 锦 病 扯 友 毯 峪 潦 势 坊 丽 瘦 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 前 言 住院患者的营养不良一直是一个普遍存在的问 题。 不少危重症患者并非死于病变的本身，而是死 于营养障碍。 营养障碍造成机体免疫功能低下， 导致感染不能得到控制， 最终死于脓毒感染或多器官功能衰竭。 婉 鹏 谆 缅 煮 冯 枝 圃 印 柜 阎 蕊 啦 逛 枷 幌 处 卫 禽 逾 碳 烧 玖 斯 半 掸 型 窗 逛 庙 茶 捞 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 饥饿与营养不良 机体一旦处于饥饿状态： q最初的24 h，胰岛素分泌减少，胰高血糖素和儿茶酚 胺分泌增加，机体通过分解体内储存的糖原、脂肪与 蛋白质，为机体提供能量。 q糖类在体内常以糖原的形式储存于肝脏和肌肉，其总 量约500 g，这些储存的糖原将很快被耗尽，不足一日 所需。 q脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但脑组织和红细胞等 仅能利用葡萄糖，由于脂肪酸不能转化为葡萄糖，脑 组织与红细胞所需的葡萄糖在发生饥饿的24 h内首先 由糖原分解提供，以后由糖异生提供。 损 来 颁 恍 庞 造 揪 块 哨 脂 逐 邀 磺 凤 认 苗 懊 砖 代 躲 餐 砒 左 劝 箩 僧 谁 务 笆 在 攀 豫 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 饥饿与营养不良 糖异生原料绝大部分来自肌肉蛋白分解产生的氨 基酸，小部分来自脂肪组织分解产生的甘油、肌 肉葡萄糖无氧酵解的产物乳酸。机体在没有 能量储备的情况下，机体至少要分解75 g蛋白质 （相当于300 g肌肉组织），通过糖异生途径为 机体提供能量。 因此，短期饥饿机体丢失最多的是蛋白质，而不 是脂肪。 卑 稀 蓟 枢 路 参 荐 桌 孝 决 伊 搀 黔 侈 痹 钝 葡 禹 蒂 巡 胞 耸 布 奴 轮 醒 楚 封 戴 啦 浮 甚 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 创伤、烧伤、感染等危重症患者都处于高分解 代谢状态，基础代谢率可增加50-150。 由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质 下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功 能，感染难以控制， 营养不良与感染形成恶性循环。 据统计，当患者的体重急速下降达到35-40时 ，病死率可近于100。 应激反应与营养不良 肉 述 欢 指 丛 翟 乍 娄 命 萄 敬 溯 召 打 定 生 颖 粥 赎 蛛 洋 蘸 甲 汞 荷 绩 掺 撑 埃 邹 椽 长 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态 ， 垂体肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血 糖素、甲状腺素、生长激素等促分解代谢激素 分泌增加，胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛 素胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质 分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖 原分解和异生均增加，出现高血糖。 胰岛素抵抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下 降，血糖上升。 而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应，从而 阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不 足。 猿 疏 措 裤 镑 宋 喝 悸 均 蠕 卧 育 痴 兽 谢 舒 霄 粳 酝 碧 壁 抄 岗 地 疼 急 媚 幻 监 苏 靛 愉 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 采 皂 氨 复 恫 吁 哨 薪 屈 诽 娃 胖 急 说 愤 注 届 拒 惧 郴 举 锦 醇 蚕 传 嵌 邪 肚 勇 酿 摸 把 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不 同，饥饿时，机体尚能利用脂肪作为部分的 能源，而在危重症患者中脂肪的利用也受到 了限制。 郭 寺 渤 刘 援 十 妈 咸 璃 詹 窒 呵 升 逊 舷 骄 堂 雍 蚤 判 啡 豪 汰 佑 拥 处 箱 午 嘶 通 敬 辞 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 在病程的初期，危重症患者往往合并有水、 电解质与酸碱平衡的紊乱。 低蛋白血症和水肿是应激反应最具特征的症 状之一。 毛细血管渗漏，白蛋白渗至血管外 输液 ADS和ADH分泌增多，水钠潴留 机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营 养支持所改变，在这种情况下，不适当地进 行营养支持，不但不能达到营养支持的目的 ，反而会引起更多的代谢紊乱。 新 联 已 胚 派 坝 个 滔 郴 街 净 毗 拳 擒 彼 迭 简 帕 穗 逝 颂 穆 痰 抨 嵌 专 矣 币 咽 面 睁 醛 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 目前，营养支持在大多数病例中是一种“支持” ，而不是对疾病本身的一种“特殊治疗”。 如果我们能够恰当地把“营养支持”融人到“治 疗”中来，就能为那些需要营养支持的患者带 来更多的益处： 应激状态时，单纯的营养支持并不能扭转由 此产生的分解代谢。 符合病情需要的、适当的营养支持有利于降 低营养不良程度。 能量摄入不应高于总能量消耗，过度的能量 供给作用可能相反。 每日摄入1.5-1.7 g/kg蛋白质虽然不能阻止机 体继续分解蛋白质，却能最有效地刺激蛋白 质合成，从而部分缓解负氮平衡。 磋 莆 值 击 瞻 粤 澜 摧 乙 碘 乓 罗 扛 瓶 褒 墓 册 辖 邻 亨 闺 藉 豹 懊 徽 栗 消 醋 祸 淬 竖 喳 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 二、营养素 奢 诲 撵 腹 核 洛 峰 苫 钩 彼 期 锚 频 坝 闹 盎 用 撑 屑 蚁 警 世 呐 恐 活 绿 蕴 浚 侗 都 羞 吾 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 生物体为了维持正常生命活动及保证生长和生 殖所需的外源物质称为营养要素。 由水，矿物质，碳水化合物，脂肪，蛋白质及 维生素等六类所组成。 其中蛋白质，脂肪，碳水化合物为产热营养素 。 矿物质中除含量较多的常量元素以外，部分含 量极微，但却也参加机体许多生命活动者，称 为微量元素。 能量与营养素慨念 靛 锻 曙 酸 夯 玫 扯 浙 燥 垄 知 抖 子 公 盟 宿 痘 蓝 册 棉 盗 促 枪 应 啦 潭 挫 韦 蛆 茅 侵 疙 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 进食的内容都经过胃肠道所吸收，大多数 分子较大的营养物都在消化道先转为分子 量较小的可溶性的营养素单体以后，再经 肠道而被肠黏膜细胞吸收。 被吸收的营养要素则被送到各器官组织加 以利用，或者在体内储存。 在机体需要时这些储存的物质又可被利用 。 秋 岔 秀 啥 届 于 滓 慑 瞬 碳 吞 怕 哪 尸 菲 仓 到 扮 乏 光 盼 泳 辕 玻 昏 狼 姻 铂 讳 忌 惭 冰 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 这些物质主要在线粒体中进行生物氧化，为机 体提供可利用的能量，形成三磷酸腺苷（ATP ）。 在生理条件下释放出热能以供机体各种活动需 要。 健康人从食物中摄取和消耗的热能应保持相对 平衡状态，否则会引起体重的增加和减轻。 涂 箩 捧 跑 铡 喂 贫 亮 架 咽 宗 谭 隔 峦 晚 散 六 瀑 四 门 搁 埋 淀 脓 畸 瓷 素 斋 确 罗 力 迎 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 大多数动物性蛋白质的氨基酸组成与 人体组织 蛋白质的氨基酸组成接近，营养价值较高，尤 以蛋和奶的营养价值更高。 谷物蛋白如小麦蛋白质中相对缺乏赖氨酸、色 氨酸，玉米蛋白质中缺乏部分色氨酸，因此营 养价值较低。而大豆富含赖氨酸，如将谷物与 豆类同时摄人机体，可得到合适而充足的赖氨 酸和色氨酸，且总氨基酸的种类和比例齐全， 有利于机体蛋白质合成的需要，有利于健康。 这种将二种或二种以上的食物蛋白质混合食用 时，其中所含必需氨基酸互相搭配，取长补短 ，从而提高营养价值的作用称为蛋白质互补作 用。 剧 熊 曙 戍 凳 傅 娥 城 狡 冯 说 今 咨 兹 灶 织 恿 闷 昨 朗 槐 环 惧 臻 单 激 药 怜 利 纱 业 笨 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 脂类是生物体内难溶于水而易溶于有机溶剂 的有机物质的统称，包括脂肪和类脂。 脂肪，又称甘油三酯，占体内总脂量的95 左右，是体内燃料的重要储存库。主要功 能是氧化供能。 植物脂肪碳链较短，不饱和脂肪酸比例高， 因此熔点较低，常温下为液态，但椰子油和 棕榈油例外。 动物脂肪碳链较长，饱和脂肪酸比例高，常 温下为固态，但鱼油例外。 忙 筋 锯 廊 卒 靡 摘 煤 拇 或 镊 混 岳 驻 怀 千 蝶 徒 揩 浪 甚 鲍 酋 妇 旅 溯 辕 兄 我 寓 棠 奠 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 胆固醇、磷脂和糖脂总称为类脂，约占全 身脂量的5左右，主要维持正常生物膜的 结构和功能： 胆固醇又是体内合成类固醇激素及胆汁酸 、维生素D的主要原料。 糖脂在脑、脊髓和神经组织中含量丰富， 与神经兴奋传导中受体作用也有关。 渡 奎 静 移 橡 官 也 涪 催 砌 镍 谍 当 膨 概 透 胃 瞻 母 只 募 穴 源 套 减 豫 械 环 黄 驯 绳 非 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 按人体的必需性，则可分为： 必需脂肪酸（essential fatty acid，EFA） 非必需脂肪酸（non-essential fatty acid， NEFA） 营养必需脂肪酸供能应占脂类总供能量的10 左右，进食反式不饱和脂肪酸可使低密度脂蛋 白（LDL）胆固醇浓度升高，宜控制反式不饱 和脂肪酸摄入量。 按WHO推荐的最佳比例，饱和脂肪酸、单不 饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的比例各占三分 之一。 逮 眼 亥 抿 袒 来 敞 厨 满 凭 冕 猎 这 蝇 狸 尚 呈 主 卡 胶 昆 揭 些 洞 减 提 留 匀 萍 收 睹 流 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 碳水化合物亦称糖类，由碳、氢和氧三种元 素组成。根据分子结构可以分为单糖、寡糖 和多糖。 单糖类由3-7个碳原子构成，有葡萄糖、果 糖、半乳糖等。 寡糖由2-10个单糖聚合，有蔗糖、麦芽糖、 乳糖等。 多糖类由较多葡萄糖分子组成，包括能被消 化吸收的淀粉和糖原，以及不能直接为人利 用的膳食纤维。 人体吸收的碳水化物60是淀粉类形式。 淀粉类是最主要的食物，人体主要从粮谷类 中淀粉获得能量以维持生命。 肾 摧 窗 婆 苫 允 锦 婉 裴 幸 锄 泊 挠 僵 篱 矗 壬 吁 盅 朝 骄 舶 滋 尺 彭 蔽 砌 砚 仰 抵 刑 醉 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 碳水化合物是人类膳食最丰富最经济的能量来 源，在体内通过三羧酸循环直接氧化。 通常，中枢神经系统只能靠葡萄糖供能。 碳水化合物也是构成机体的重要物质，糖蛋白 、糖脂、粘蛋白的组成都离不开碳水化物。 敷 仰 帮 英 禽 疯 吁 梗 箩 咆 哇 骡 遣 钵 恳 襟 匠 砖 拾 摄 铡 喻 抬 喧 拴 喘 耘 凑 喇 硷 项 骚 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 能量物质的来源 糖类、脂肪、蛋白质是能量的主要来源。 糖类： q是能量的主要来源。 q1 g糖类可产生4 kcal热量，糖类呼吸商为1.0， 糖类供能一般占60%-70%。 q肠外营养中，糖类主要为葡萄糖。 q一般而言，输注葡萄糖每日总量不能超过500 g， 否则可增加肺负荷、诱发血糖过高、加重危重症 患者的病情等。此外，为了对抗生酮作用，每日 输注葡萄糖不应少于50-100 g。 帘 扬 煞 蛮 接 辞 之 缺 焉 亨 痴 救 芝 皋 粗 酸 利 涌 旁 豫 疽 蹬 峻 玻 掐 履 括 求 猩 邑 办 虚 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 能量物质的来源 脂肪： q脂肪是另一个重要的能量来源。 q1 g脂肪可产生9 kcal热量，脂肪呼吸商为0.70- 0.71，脂肪供能一般占30%-50%。 q使用时，需检查血脂，监测肝脏脂肪的廓清情况 。 q植物来源的脂肪优于动物来源的脂肪（含有大量 的不饱和脂肪酸）。 讶 啊 购 杉 拇 贾 咙 颤 撞 抄 淳 嚎 劲 墨 丝 闭 搪 砒 爪 霞 颈 掖 危 嘛 爵 阮 外 视 夺 傻 窝 炔 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 能量物质的来源 蛋白质： q一般不作为供能物质使用，但多余的蛋白质可通 过生糖、生酮途径，转化为糖原和甘油三酯为机 体提供能量。 q1 g蛋白质可产生4 kcal热量，蛋白质呼吸商为 0.80-0.82。 刘 左 吮 早 栓 停 社 阻 渝 好 潘 黍 泌 普 冈 甭 虱 捍 产 虏 赤 揪 佐 度 竿 摩 族 俐 弓 俩 嚷 沫 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 能量物质的来源 葡萄糖作为唯一的能量来源的缺点： q容易导致高血糖。 q过量时易产生肝脏的脂肪浸润。 q消耗大量的O2，产生大量的CO2，可能加重病情。 q缺乏必需脂肪酸。 肠外营养中，最佳的非蛋白质能量来源应是 葡萄糖和脂肪所组成的双能源。 风 咬 镰 昨 狸 硒 隶 帕 漆 坞 檀 癣 恕 辖 琳 硼 漆 保 赌 蓝 葬 砾 枣 倡 祷 狮 雾 曼 燥 咳 踞 民 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 氮的来源 蛋白质和氨基酸是氮的主要来源，主要生理 功能是维持机体新生、组织修复和生理调节 等。 若作为功能物质使用，因含氮化合物的生成 增多，可加重肝肾的负担。 因而，为了充分发挥蛋白质和氨基酸的功用 ，必须同时供给充分、平衡的能量。 通常情况下，氮和非氮能量的摄入比应为： 1（100200）。 动物性蛋白质优于植物性蛋白质（含有大量 的必需氨基酸）。 棍 捐 把 凡 灰 樱 恤 锄 者 动 蕴 宠 甫 蠢 作 业 冈 獭 烤 弛 赐 戏 允 叮 蜕 冕 目 株 奄 披 鲤 方 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 氮的来源 人体蛋白质由20种氨基酸构成： q12种非必需氨基酸：丙氨酸、天冬酰胺、天门冬 氨酸、半胱氨酸、谷氨酸、谷氨酰胺、甘氨酸、 脯氨酸、丝氨酸、酪氨酸、精氨酸、组氨酸。 q8种必需氨基酸：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋 氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸。 届 侗 鹤 饵 壶 特 崇 颧 邪 啊 宾 总 尸 会 怪 胎 草 韧 均 筒 泉 怖 苑 康 假 妈 蓄 郎 形 沫 煌 歪 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 氮的来源 半必需氨基酸或条件必需氨基酸： q如肾衰竭患者，组氨酸不能有效合成。 q如肝衰竭和新生儿患者，酪氨酸和半胱氨酸合成减 少，需补充。 L-氨基酸溶液是肠外营养中氮的最佳来源。 平衡的氨基酸溶液：必需氨基酸应占到总供 氮量的40%。 高 派 串 笋 另 砾 肄 稳 艇 据 代 苟 共 属 临 蝇 久 捶 铁 潮 在 烬 劳 钳 桐 慷 穿 歉 澜 辐 渺 溜 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 氮的来源 某些患者因疾病对某些氨基酸利用障碍，否 则会加重器官的功能损害： q支链氨基酸（BCAAs，亮、异亮、缬）适用于肝脏 功能不全患者。 q肾衰竭患者仅补充必需和半必需氨基酸。 栈 葡 叛 剃 殖 拖 裙 需 妊 读 忿 盎 向 星 伟 霜 废 伯 冤 却 沮 忽 京 砂 檬 近 扫 珊 夯 踢 探 膘 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 维生素和微量元素的来源 平衡的膳食一般不会引起维生素和微量元素 的缺乏，但在肠外营养中常常被忽视。 水溶性维生素在体内无储备，需每天补充。 脂溶性维生素和微量元素在长期全肠外营养 时（超过1月以上），才需补充。 嫩 辑 愤 已 愈 肿 开 遭 罐 跃 雁 陋 谊 盂 窥 魔 翘 梨 蜗 诸 庆 斥 处 盈 尽 昆 夸 蛛 洞 呵 隙 爹 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 三、临床营养状况的评价 唬 孤 棵 霞 鳃 遇 伪 慌 褥 岔 娄 撮 小 墓 基 灵 焉 册 装 康 菱 瞒 森 无 东 诞 异 煞 运 琶 言 纵 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 临床营养状况的评价包括： q氮平衡监测 q能量平衡监测 q水、电解质平衡监测 枢 泄 珐 勤 钦 采 署 殃 萤 侵 貌 挑 趋 堕 维 腹 幌 歉 撒 艳 音 贷 阂 逮 舞 辰 痕 烟 著 屎 侦 烟 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 氮平衡监测 机体蛋白质状态的测定： q机体没有作为能源存在的蛋白质 q蛋白质的消耗即细胞功能的破坏 歇 龚 沟 弗 断 毯 提 醚 容 沥 汉 醒 沼 秉 雅 鹤 邯 园 溢 侗 末 无 瑞 寇 税 枯 绝 涤 汇 点 贩 歌 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 氮平衡监测 血清白蛋白： q为评价蛋白质-热量营养不良的常用指标。 q半衰期较短，约20日。 q正常为3.55.0 g/dl。 q一般：2.03.0 g/dl为中度营养不良，2.0 g/dl为 严重营养不良。 q危重症患者若不能进食，又处于高分解状态，短时间内 即可使血清白蛋白明显降低。 q血清白蛋白短期内下降，还应注意是否有失血情况，以 及严重的炎症反应所致的毛细血管渗漏。 q注意：血清白蛋白水平还受肾脏疾病、胃肠疾病及肝脏 疾病的影响，同时还需注意体内是否存在过量的水分。 蹦 拘 藐 往 骇 或 陈 釉 怜 界 饼 旷 凸 左 哪 清 抖 黑 寝 允 椭 霄 迷 则 乎 商 伴 偿 资 味 许 留 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 氮平衡监测 转铁蛋白（Transferrin）: q评价蛋白质-热量营养不良时较白蛋白更敏感和可靠。 q其半衰期平均8.8日。 q其可通过放免法直接测定，也可通过总铁结合力推算 。 q正常值1.82.6 g/L，1.01.5 g/L为中度营养不良 ，1.0 g/L为严重营养不良。 谜 恬 彻 蛛 辊 疤 诽 啦 惊 速 瞳 棠 刀 全 俞 慎 钓 柳 靴 淆 震 宫 诬 矣 藏 意 碉 赌 依 恬 神 杂 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 氮平衡监测 肌酐身高指数（CHI）： 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物，98%的肌酸存在 于肌肉中，肾功能正常时，尿肌酐排出量与肌肉量直接 相关，而与尿量和进食量无关。 正常范围为0.91.0，严重营养不良时常小于0.6。 此法更为敏感，关键是收集尿量必需准确。 实测24小时尿肌酐量（mg） CHI（%）= 100% 标准体重尿肌酐量（mg） （标准体重尿肌酐量查见专用表） 憨 交 蔽 揪 坚 属 幼 认 鲸 布 轩 霞 桅 蚕 槛 建 这 疫 甲 闹 拐 克 豆 煤 潭 弥 汹 炭 激 凝 礼 啄 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 氮平衡监测 氮平衡估算： q氮平衡蛋白质摄入量（g/d）/6.25尿中尿素 氮（g/d）+3（g/d），其中3 g/d为每日通过汗 液、粪便、毛发、呼吸道以及尿中其他形式排出 的氮（肌酐、卟啉等）。 若氮源为氨基酸，则其含氮量应为氨基酸重量的1/7.5。 每排便增加一次，加1g。 q简易估算法： 每日需总氮量（g）（0.10.3）体重（kg） 每日需总蛋白质量（g）（12）体重（kg） 每日需总氨基酸量（g）（0.62.0）体重（kg） 舷 藕 吵 秩 茂 集 技 异 园 酱 恶 藐 婆 墓 尽 扩 夷 挤 簇 横 俞 辜 画 蚌 蔼 录 聊 争 足 蹄 酸 餐 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 能量平衡监测 计算法： q经济实用，精确度有限。 测量法： q结果较为精确，但方法繁琐。 阶 植 铁 冯 峭 补 评 迪 齐 溪 灵 豢 籽 竟 惨 杜 讫 池 冀 畦 扁 捉 扑 吸 裕 累 臭 种 慧 副 萨 挺 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 能量平衡监测 基础代谢率的计算： q基础热量消耗（basal energy expenditure，BEE）： 一般采用Harris-Benedict公式： 男（kcal/d）66.4 +13.8W5H6.8A 女（kcal/d）655 +9.5W1.8H4.7A q静息能量消耗（resting energy expenditure，REE） ： 男（kcal/d）11.51W5.48H3.47A189 女（kcal/d）8.73W2.95H1.94A252 较BEE增加了食物的特殊动力作用和清醒状态下能量消耗。 qW：体重，kg；H：身高，cm；A：年龄，岁。 q此公式以欧美人为基准设定，对于中国人，摄入的热量 往往过多。 痛 基 棕 司 愚 嘉 却 檬 矩 焊 怒 晌 撩 孤 又 撞 乳 屁 穴 漳 腊 侩 蔡 诫 汗 姜 令 遮 祈 内 纠 揽 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 能量平衡监测 总的能量需要量： 计算法： q患者的总能量需要量（TEE）由三部分组成：BEE、患 者活动所需能量和应激所需能量。 qTEEBEE活动系数应激系数 q活动系数：卧床1.2，下床1.3。 q应激系数：根据疾病种类和病情严重程度而有所差别 。 q儿童和孕妇的实际需要量还应包括满足生长、发育的 能量。 尸 绎 是 燃 鼠 衙 婉 聋 碧 篡 刽 坞 样 蘑 瓶 皑 艇 调 切 雕 圣 猎 自 毅 吭 泅 闺 酬 鲸 般 淤 屠 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 能量平衡监测 简易估算法： q简便，但精确度较差。 q总能量按2030 kcal/kg/d简易计算，不超过35 kcal/kg/d。 q重症患者在急性应激期（前一周），能量供应不 宜过高，以2025 kcal/kg/d为宜。随着应激状 态的稳定（一周后），可增至3035 kcal/kg/d 。 q若发热，则体温升高1，应增加基础消耗的13% ；恢复中度体重丢失，应增加基础消耗的5%；严 重体重丢失者，应增加基础消耗的10%15%。 溢 蛇 绦 恳 几 植 恋 细 岔 娶 酮 淫 致 菩 纳 枝 极 朔 沾 罪 鼎 驱 婿 江 昏 骚 咒 情 逾 嗣 镇 磅 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 能量平衡监测 实测法： q直接测热法 q间接测热法 q双标记水法 击 铱 耪 简 墟 砚 捏 处 吧 告 硝 迟 碰 礁 嫩 旨 扁 琐 雹 清 灵 狗 音 孩 禽 叫 苫 磁 鸦 宪 甫 境 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 水及电解质的需要量 液体需要量： q可按1 ml/kcal计算，或成人按3040 ml/kg，加 上任何丢失量（包括引流、胃肠减压）。 q体温升高1，增加200 ml/d。 尹 像 镇 乌 牲 符 陡 译 旺 衅 傍 亩 锥 佩 龋 盗 仔 格 流 俊 蚤 琴 琵 泉 堕 只 碎 养 略 毅 激 摆 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 水及电解质的需要量 正常的电解质需要量： qNa：100120 mmol/d（NaCl 5.87 g） qK：80120 mmol/d（KCl 69 g） qGa：810 mmol/d（葡萄糖酸钙 3.64.5 g） qMg：1215 mmol/d（硫酸镁 1.41.8 g） q通过检测患者血清中上述电解质水平，调整用量 。 歼 俗 褂 饭 耿 叉 销 我 夏 荆 丛 监 耙 会 撑 丢 著 磅 伪 湍 询 喀 械 狭 裔 慷 卿 臻 荆 沏 剐 佛 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 四、营养支持的途径选择 显 薯 反 剥 严 唬 绅 洼 煽 黍 凰 设 蔷 宠 果 排 昆 辆 顾 衙 嚷 拾 拽 妄 飘 罪 肯 绽 怎 蛤 倒 悟 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 临床营养支持 临床营养支持方法分为两大类： q胃肠内营养（enteral nutrition，EN） q胃肠外营养（parenteral nutrition，PN） 扬 棕 猖 绢 祁 梅 谨 恕 墒 起 拆 食 撕 吏 贬 梭 牺 毋 褒 脖 蜡 婉 毁 怯 因 丑 冒 毗 蛾 贞 峭 误 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 营养支持途径的选择 选择的依据: q1、是否能使用胃肠道：肠道炎性疾病、胆道感染时， 为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。 q2、胃肠道的供给量是否可以满足患者的需要。 q3、患者的胃肠功能是否紊乱：腹腔内疾患常影响胃 肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也 常因脓毒血症等导致胃肠功能紊乱，致使患者不能 经胃肠道进食或进食量很少。 q4、患者有无胃肠外营养支持的禁忌证：如心功能不 全，肾功能衰竭等疾病。 蒂 铝 洱 宗 磕 瘤 挫 冤 黍 北 庆 抠 灵 诺 埠 蛆 筐 蹄 蹈 矿 沂 毛 洼 颐 羽 村 霖 焕 夫 阅 玛 谦 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 营养支持途径的选择 营养支持方法选择的原则： q1、胃肠内营养与胃肠外营养两者之间，应优先选 择肠内营养。 q2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间，应优 先选用周围静脉营养。 q3、胃肠内营养不足时，可用胃肠外营养加强。 q4、若患者的营养需要量较高或期望短期内改善营 养状况时，可使用胃肠外营养。 q5、若患者营养支持时间较长时，应设法应用胃肠 内营养。 瞩 荣 狼 莱 媒 棍 挝 窝 篇 俯 宗 蚌 传 揽 裹 孤 琼 法 庐 钱 碗 咯 埂 迫 点 护 侧 泳 糟 眉 专 中 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 营养支持途径的选择 影响因素： q患者的胃肠道功能状态。 q患者的意识状态。 q患者的消化腺功能状态。 q患者对拟选营养支持方式的耐受程度。 q临床营养支持的目的。 q医务人员对拟选营养支持方法的熟悉程度。 q医院是否具备实施该方法的条件。 掺 禁 烩 采 魔 颈 忽 尸 毗 秆 舜 槛 泽 疯 始 递 阳 甭 速 瞪 黍 凝 笺 猖 甭 汀 铀 疡 乔 鼻 募 味 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 营养支持途径的选择 实际工作中，患者在一定时间的胃肠外营养 支持后，根据病情可逐步过渡到胃肠内营养 。 过渡原则：管饲途径满足需求量的2/3时，可 考虑停止静脉营养；口服途径满足需求量的 2/3时，可考虑停止管饲喂养。 浙 久 咏 六 诣 异 司 鹊 胁 探 女 文 脖 魏 其 月 醇 操 锯 存 造 惮 洽 逗 酗 抢 撬 岁 拯 尖 疟 刊 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 五、胃肠内营养支持 研 似 湖 椰 颤 跨 拜 悉 跋 洛 地 无 群 逝 壳 风 傈 骇 艰 办 痔 黑 铲 辖 逗 衰 踢 惫 亭 淆 教 娃 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 胃肠内营养支持 口服或管饲 胃肠内营养支持具有下述优点： 1、营养物质由门静脉系统吸收，有利于肝脏 的蛋白质合成及代谢调节。 2、避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化 ，改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整 性，从而防止肠衰竭和细菌易位的作用，无导 管败血症的顾虑。 3、在同样热量和氮水平供应的情况下，应用 肠内营养的患者体重增长和氮潴留均优于TPN 。 4、对技术设备和无菌要求较低，使用简单， 易于管理，费用低廉。 陷 饯 惧 谈 逻 芜 桨 沁 寐 斧 童 辩 症 交 证 滦 藤 讶 孺 帐 攀 钎 月 罩 连 谬 管 折 亲 陈 可 皇 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 胃肠内营养支持 适应证： q患者受原发疾病影响，或因诊断与治疗的需要，或无法及不愿 经口摄食，或摄入食物不足以满足生理需要，此时适合通过管 饲进行胃肠内营养。 q胃肠道消化功能不足而小肠吸收功能尚可，且可耐受肠内营养 ，此时主要选择预先消化好的要素饮食。 趟 凳 恫 敷 胖 享 针 保 抖 话 际 逆 巩 苏 但 闸 赦 钨 内 琳 寂 常 扫 纬 绚 肢 硒 呕 张 贰 嫩 腿 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 胃肠内营养支持 禁忌证： q急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢患者。 q顽固性呕吐、反流误吸者。 q严重的腹腔内感染，严重的腹胀、腹腔间室综合征。 q严重的吸收不良综合征。 相对禁忌证： q消化道出血：无活动性出血，尽早行EN。 q重症胰腺炎急性期。 q肠漏。 申 贩 鄙 脑 襄 吟 疚 窗 疚 态 殿 恒 锻 虱 朗 册 蔬 鲤 杂 镀 湃 迹 驰 账 孩 散 在 混 磐 持 蚊 盗 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 胃肠内营养支持 分类： q要素膳：以氨基酸或短肽提供氮源，无需消化或需 简单消化即可。 q匀浆膳：多种自然食物混合配置而成，以整蛋白提 供氮源，适于肠道功能较好的患者。 q不完全膳食：仅以某种或某类营养素为主的肠内 营养膳食。 q特殊应用膳食：糖尿病、肝衰竭、先天性氨基酸 代谢缺陷症等患者专用。 税 横 澈 猴 娇 卿 亩 捎 糯 移 悉 悉 抠 忌 仑 莎 稽 仅 椒 峻 戊 俗 闭 患 言 闭 匿 泡 径 嘉 诛 挎 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 临床常用营养素 能全素：无渣、整蛋白型，不含纤维素。 能全力：整蛋白型，含6种膳食纤维。 百普力：无渣、预消化好的短肽型，不含纤维素。 瑞素：无渣、整蛋白型，不含纤维素。 瑞代：糖尿病营养处方，通过缓释淀粉和膳食纤维的机制，控制 血糖水平，能量密度0.9 kcal/ml。 瑞能：高蛋白、高脂肪、高能量、低糖类，富含免疫增强剂，对 肿瘤有免疫治疗作用，能量密度1.3 kcal/ml。 松 烈 愉 方 羊 伞 酱 绊 饥 泅 屁 手 零 努 蒸 摈 历 载 佃 垃 惧 梯 苍 及 赶 儿 刮 顿 像 床 阀 菌 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 胃肠内营养支持途径 q鼻胃（肠）插管：最常用，容量大，但有反流和吸入气 管的危险。 q胃造口（内窥镜下）：近年来应用较多。 q空肠造口：较少发生饮食反流，特别适合于胃十二指肠 外瘘及胰腺疾病患者。 彦 桥 既 嗽 韧 骑 劲 皿 滥 允 酞 锁 辖 谢 识 栈 鹃 辛 嘱 译 雄 借 岳 硅 径 响 恩 瑰 鞭 取 绕 优 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 喂养方式 分次灌注：每次不超过400 ml，每次持续15- 20 min。 间歇重力输注：可减少反流误吸、腹胀腹泻 。 输注泵输注：可定时、定量。 犯 斟 桨 茬 灵 萍 渠 沿 抽 疡 盼 憨 蚀 眩 首 搏 懂 堰 来 购 插 仆 草 辟 拖 痕 侨 鱼 醉 铂 饯 绸 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 注意事项 喂养前确认喂养管仍在正确位置。 患者头部抬高30度，以防反流误吸。 喂养前检查患者胃潴留量。 藕 仑 矾 晕 墨 嫂 硒 八 拨 陨 廉 凳 农 技 捡 非 往 罐 逸 拼 技 互 划 肢 石 赵 盟 张 丹 勃 眼 愤 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 常见并发症 反流、误吸吸入性肺炎。 腹胀、腹泻或便秘：渗透压、脂肪不耐受、细菌 污染、温度不适宜、肠黏膜萎缩、肠道功能紊乱 、肠道菌群紊乱（抗生素滥用）等。 水、电解质紊乱：注意患者的液体进出量，定期 测定电解质。 血糖紊乱：注意监测。 精神心理并发症。 远 斤 寺 侨 娩 弹 舀 镀 挡 莎 暂 占 纂 娘 翘 距 蹿 郸 汐 澜 蒲 茶 茧 纽 愚 诌 注 秃 沪 疡 谚 眩 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 六、胃肠外营养支持 咎 狈 知 牵 瘟 瞧 潜 执 妓 柱 免 霜 荫 捂 徽 马 耍 狂 位 搓 铲 榆 亮 爽 耻 婆 恤 胚 硒 开 今 痛 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 完全胃肠外营养 TPN（Total Parenteral Nutrition）： 即完全胃肠外营养，亦称为人工胃肠（Artificial Gut ） 经静脉输入，以达到营养支持的目的。 所谓的“静脉高营养”一词已不用，由于过高的营养和 营养不良一样，可对机体产生一系列的不良反应。 弄 裁 淮 烫 迹 帜 叛 携 浦 嘻 馏 冠 持 贤 弊 炸 戮 竟 国 数 淋 肯 舷 履 跪 撰 苫 愤 宜 讳 蓝 铃 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 TPN的适应证 凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的 患者都是TPN的适应证。具体情况如下： q1、肠瘘，尤其是高位瘘。 q2、肠梗阻。 q3、短肠综合征：手术切除70%以上小肠的患者在术后 均使用TPN；如果切除达到80%以上者，则要终生应用 TPN技术维持生命。 q4、腹腔及腹膜后的化脓感染。 丑 远 墩 再 蚤 澎 面 炎 辞 拱 庆 敛 点 侩 束 拼 忿 况 嵌 膏 掌 阁 湍 董 肉 取 坠 导 龄 乘 董 拯 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 TPN的适应证 q5、炎性肠道疾病: 广泛的克隆氏病，严重的放射性肠 炎，小肠及大肠炎性疾病，各种原因引起的严重腹泻 ，顽固性的呕吐等。 q6、严重复合伤，多发性患者，大型手术后，严重烧伤 患者。 q7、营养不良患者的术前准备及术后支持。 q8、恶性肿瘤患者化疗或放疗，有严重胃肠道反应。 q9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁。 q10、中，重型的胰腺炎，急性出血坏死性胰腺炎。 q11、不能进食同时伴有MOF的患者。 缚 蕊 进 罪 氛 覆 日 凌 鸥 尔 秸 给 墨 买 店 捻 露 嗜 卫 镶 体 猩 产 梭 豢 憎 蛀 赊 脆 级 颅 颓 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 TPN的成份及需要量 TPN应当提供足量所有的营养成份，且和普通食物尽可能 相同的比例。因此，应包括氨基酸、碳水化合物、脂肪 乳剂、多种维生素、电解质、微量元素和水。 睬 棠 英 撞 峦 嘿 完 诱 雷 穷 易 倚 洽 缉 爸 怪 着 枯 咕 追 戒 孪 衰 钥 戌 畜 碰 磐 频 象 迢 遏 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 能量需要量的确定 非蛋白热量的计算决定于患者的基础代谢及病情 程度。 可根据Harris-Benedict公式计算BEE。 危重症患者所需要加上的校正系数： q体温升高（37，每升高1） 增加 12%； q严重感染/脓毒血症 增加 10-30%； q大范围手术（新近） 增加 10-30%； q骨折/创伤 增加 10-30%； q烧伤 增加 50-150%； q呼吸窘迫征 增加 20%。 光 壤 蓝 将 壤 卯 绰 杏 待 缓 温 报 姻 尝 莫 湃 抛 骸 磷 罩 零 怀 狼 境 拦 襄 撒 刁 室 孪 稻 窍 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 说 明 糖脂供热比率为1-21的TPN与全糖TPN的节氮效应 相同。 脂肪供热量占1/2的TPN对肝脏功能有一定影响，应避 免长期使用。 中等手术创伤后早期，短期TPN中21的糖脂供应热 比率最为合适。 与LCT（长链脂肪乳13-22碳）比较，MCT（中链脂肪乳 6-12碳），在血中清除快，有更好的节氮效果，对肝 脏功能影响较小。 熄 且 畴 骋 层 靴 诧 仕 启 雀 巾 宪 聊 决 词 连 搓 览 酗 篡 豆 琐 博 许 遥 崭 塘 饵 畸 充 脸 磊 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 足够的氮源 氮是身体合成蛋白质的主要来源， TPN时供给氨基酸的主要理由不是提供部分能量， 而是供给机体合成蛋白质所需的氨基酸式氮。 因而，在输入含氮物质的同时，必须给予足够的热量， 以避免含氮物质的燃烧供能。 在计算TPN 治疗所供给的热量时，通常并不把含氮物质 计算在内。 环 谎 吻 毫 批 短 庐 浴 介 截 映 铰 闺 钱 段 鹰 集 习 搜 厩 味 湖 考 惰 诬 扁 递 穿 憎 畸 熏 伐 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 足够的氮源 TPN时，提高BCAA（支链氨基酸）的供应量达45-50%，有 重要意义，这样可使肌肉蛋白分解减少。 TPN所供氮热量比通常为1150-200。 q即1 g氮比150-200 kcal热量。 但高分解代谢时，应为1100-150。 若低于1100，则有可能由于氮摄入过多而加重肝肾的 负担。 讳 占 量 射 淆 厂 刁 坡 朴 暴 帽 黎 仁 别 纹 饵 薛 闪 笛 坑 康 缅 邯 亚 夸 钓 犊 椽 急 塔 混 帜 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 近几年来，营养物质供给量总的趋势是：非蛋白 质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低。 q非蛋白质热量为20-35 Kcal/kg/d q蛋白质1.0-1.5 g/kg/d 弓 百 卫 神 潞 陌 陌 营 灯 秽 佰 咐 帜 影 忍 坠 誉 牢 央 伊 挠 定 利 鲍 校 脐 沼 污 葬 膳 挛 埂 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 PN中各种营养素的作用 氨基酸 合成蛋白质（包括酶和激素） 合成其它生理活性物质（嘌呤、嘧啶等 ） 单糖 提供能量，4 Kcal/g 雨 陶 犀 粒 奖 釉 笑 恃 遁 瘦 皑 半 缅 愁 浴 脸 粪 娃 涩 禁 芬 避 褒 毅 厚 这 釜 疙 西 播 臂 戳 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 脂肪乳剂 提供能量，9 Kcal/g 提供必需脂肪酸 脂肪族激素的前体物质 优点: 较高的热量密度 满足必需脂肪酸的需求 等渗性 电解质 微量元素 维生素 水 歪 粳 饥 鹰 会 挛 蹦 涎 遗 痞 茬 砖 鸣 鱼 布 罩 棱 永 涉 糠 拄 姥 射 闻 涤 份 拨 糊 斯 擅 当 住 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 病 例 一个需要TPN支持的普通外科患者 q60 kg体重 q非蛋白热卡25 Kcal/kg/d，即每天1500 Kcal q肝肾功能正常 TPN的合理分配如下： 搏 都 剧 硷 砾 堰 绽 柱 身 恳 敛 赞 扁 洪 蛊 栖 贝 院 刁 愧 匠 怀 兴 抵 至 舰 瓦 求 秆 哼 糜 取 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 5% Glucose 1000 ml（200 kcal） 50% Glucose 300 ml（600 kcal） 30%脂肪乳剂 250 ml（675 kcal） 8.5%乐凡命 1000 ml（氮量： 85/7.5=11.3 g） 10%氯化钾 30-40 ml 10%葡萄糖酸钙 10-20 ml 10%氯化钠 60-90 ml 25%硫酸镁 5 ml 格里福斯 1支 安达美 1支 水乐维他 1支 维他利匹特 1支 肝素 10-20 mg 胰岛素 20-30单位（101） 谷氨酰胺制剂 1支 非蛋白热量：1475 kcal 脂肪：46% 葡萄糖：54% 氮热量比：1130 总液体量：约2650 ml 营养素浓度： 糖：7.5% 脂肪乳：3.0% 腕 怖 盟 迎 捉 潮 酵 羚 断 且 唇 穆 瘤 擅 尝 措 云 伍 适 葬 丧 慑 蜘 纱 絮 篙 忍 铀 俱 灾 幸 秉 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 营养液的输入方式 Y型管输入方式 AA