常州医疗保险、生育保险、工伤保险制度简介(51页).ppt

常州医疗保险、生育保常州医疗保险、生育保 险、工伤保险制度简介险、工伤保险制度简介 彭伟中彭伟中 常州市人力资源社会保障局常州市人力资源社会保障局 一、基本医疗保险 二、生育保险 三、工伤保险 一、基本医疗保险 （一）范围 （二）适用对象 （三）基金 （四）保险责任 （五）待遇 （六）管理服务 （七）下一步工作 （一）范围 医疗保障与基本医疗保险； 基本医疗保险包括：职工医保、居 民医保、新型农村合作医疗； 基本医疗保险管理部门：人社部门 、卫生部门。 （二）适用对象 职工医保：用人单位和职工、个人； 居民医保：未成年居民、高校大学生、 非从业居民、老年居民。 （三）基金 职工医保：缴费基数、费率、申报缴费 、统筹层次； 居民医保：缴费标准、申报缴费、统筹 层次。 （四）保险责任 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设 施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从 基本医疗保险基金中支付。 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:应当 从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应 当由公共卫生负担的、在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者 无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。 基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 （五）待遇 职工医保： 个人帐户统筹待遇 1、个人帐户：划拨比例、时间、使用范围 状态、年龄划拨比例 未退休 人员 35周岁及以下的 缴费工资基数的2.9% 36周岁至45周岁的 缴费工资基数的3.4% 46周岁至退休（退 职）年龄的 缴费工资基数的4.2% 退休人员5%或6% 2、统筹待遇：门诊统筹待遇住院统筹待遇 +医疗救助待遇 （1）门诊统筹待遇： 项 目规 定 普通门 诊统筹 一个年度内，起付标准统一为每年度1500元，最高限额在职人员3500 元、退休（退职）人员4500元、建国前参加革命工作的老工人5500元 以内，对超过起付标准但在最高限额以内的普通门诊医疗费用，按70% 或50%的比例给予补偿。 门诊慢 性病种 高血压（、级）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性肝炎（中、重度）、 系统性红斑狼疮、帕金森病6种，一个年度按一定比例补偿。 门诊特定 诊疗项目 体外冲击波碎石、高压氧治疗、经血管介入诊疗、X线计算机体层(CT) 扫描、磁共振扫描(MRI)、单光子发射计算机断层显象(SPECT)、彩色 多普勒超声检查，按70%或60%的比例给予补偿。 门诊特 定病种 重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的，在门诊使用治疗精神病药品 时所发生的费用 ；白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入 术的费用；丙型肝炎在门诊进行干扰素（含普通和长效）、利巴韦 林治疗的费用 。按一定比例补偿。 门诊 大病 尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排 斥药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放、化疗费，血友病、再生障 碍性贫血药费。按一定比例补偿。 （2）住院统筹待遇 起付标准： 支付比例：对未退休（退职）人员支付90%、退休 （退职）人员支付95%、建国前参加革命工作退休 的老工人支付96%。 医疗机 构级别 第一次 住院 第二次 住院 第三次 住院 第四次及 以上住院 三级10006002400 二级7005002000 一级5004001600 注：退休（退职）人员起付标准为上述标准的80% （3）医疗救助待遇 医疗救助基金对未退休（退职）人员、 退休（退职）人员支付95%、建国前参加 革命工作退休的老工人支付98%。 统筹待遇年最高支付限额 统筹基金：15万元 救助基金：上不封顶 居民医保：统筹待遇（含门诊、 住院、生育补偿） 门诊统筹待遇：普通门诊统筹 、门诊特定病 种 、大病门诊。 项 目规 定 普通门 诊统筹 一个保险年度内，参保人员发生的超过200元至1200元 以内的费用，按50%或40%的比例给予补偿。 门诊特 定病种 参保人员患重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的；白 内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费 用；按规定给予补偿。 大病 门诊 参保人员发生的尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血 治疗药费，器官移植后的抗排异药费和环孢素浓度测定 费，恶性肿瘤放化疗费，血友病、再生障碍性贫血药费 ， 按规定给予补偿。 住院统筹待遇： 医疗机构级别成年居民未成年居民和 “高校大学生” 三级 起付标准为600元/次，起付 标准以上至最高限额之间由 居民医保基金支付70% 起付标准为600元/次， 起付标准以上至最高限 额之间由居民医保基金 支付85% 二级、一级 起付标准为300元/次，起付 标准以上至最高限额之间由 居民医保基金支付80% 起付标准为300元/次， 起付标准以上至最高限 额之间由居民医保基金 支付95% 生育补偿 对连续参加居民医保满1年、且不符合享受职 工生育保险待遇的人员，实行生育医疗费用补 助。保险年度内发生符合计划生育规定的生育 医疗费用，由居民医保基金按规定支付。其中 ，住院分娩费用按住院结算办法支付，产前检 查费用纳入普通门诊统筹支付范围。 统筹待遇年最高支付限额 最高限额为20万元 。对连续参保缴费满 年且继续参保的人员，居民医保基金最 高支付限额在当年的基础上增加5万。 （六）管理服务 药品目录和医疗服务项目目录：甲类药品585 种、乙类药品2170种；甲类医疗服务项目3968 项、乙类医疗服务项目1895项、丙类医疗服务 项目1345项。 医保定点医疗机构、定点零售药店：定点医疗 机构193家、定点零售药店145家。 刷医保卡结算为主、零星报销为辅的结算模式 。 （七）下一步工作 细化落实社会保险法； 市级统筹：全市统一医保制度； 门诊统筹：提高参保人员门诊待遇； 城乡统筹：居民医保与新型农村合作医 疗并轨； 平衡职工医保与居民医保关系。 我市目前相关规定查询 职工医保：常州人社局官网可查询“常州市市 本级职工基本医疗保险宣传提纲（2012年） ”/node/ywtc_07_ 05/2012-2-14/122141028189834.html 居民医保：常州人社局官网可查询“常州市市 区城镇居民基本医疗保险宣传提纲（2012年） /node/ywtc_07_06 /2012-2-14/12214102688719831.html 二、生育保险 （一）参保范围 （二）基金 （三）待遇 （四）管理服务 （五）下一步工作 （一）参保范围 目前我市参保范围还局限于各类企业。按照原 省劳动保障厅苏劳社医20065号文件要求， 参保范围要调整为本省行政区域内的各类企业 、自收自支或企业化管理的事业单位以及民办 非企业单位及其职工，逐步向有雇工的城镇个 体工商户及其雇工拓展，并积极探索灵活就业 人员参加生育保险的途径。 （二）基金 缴费基数：五险合一； 费率：0.8%（原劳动部规定：费率最高 不得超过工资总额的1%）； 申报缴费：五险合一； 统筹层次：县为单位。 （三）待遇 享受生育保险待遇的人员：用人单位在职职工、退休 （退职）女职工；职工未就业配偶；本次失业前已在 用人单位参加生育保险，目前处于领取失业保险金期 间的的失业女职工。 生育保险待遇项目：生育保险待遇包括生育的医疗费 用、计划生育的医疗费用、女职工生育享受产假期间 的生育津贴（以下简称“生育津贴”）、享受计划生 育手术休假期间的生育津贴（以下简称“计划生育津 贴”）、一次性营养补助费、妇女病普查费用补偿等 。 不同人群享受的不同待遇项目 参保在职女职工：缴费符合条件的人员（下同）可享 受生育的医疗费用、计划生育的医疗费用、生育津贴 、计划生育津贴、一次性营养补助费、妇女病普查费 用补偿待遇； 参保在职男职工：可享受计划生育的医疗费用、计划 生育津贴待遇； 参保退休（退职）女职工：可享受计划生育的医疗费 用待遇； 职工未就业配偶：可享受生育的医疗费用待遇； 失业女职工：可享受生育的医疗费用和一次性营养补 助费待遇。 生育的医疗费用 生育的医疗费用包括妊娠后的产前检查费、产时住院医疗费、因 生育引起的流、引产医疗费和妊娠期间至产后120天内因生育并 发疾病（以下简称“因生育并发疾病”）的住院医疗费。 产前检查费定额补贴待遇：妊娠3个月以上不满7个月流、引产的 ，产前检查费定额补贴标准为500元/人；7个月以上引产及生育 的，产前检查费定额补贴标准为1000元/人； 产时住院医疗费用待遇：产时发生的符合规定的住院医疗费， 4200元以内部分由生育保险基金全额支付；超过4200元的部分， 由生育保险基金支付90%，个人承担10%； 妊娠期和产后并发症医疗费用待遇：因生育并发疾病发生的符合 规定的住院医疗费，由生育保险基金支付90%，个人承担10%。 计划生育的医疗费用 计划生育的医疗费用包括因计划生育需要，实 施放置（取出）宫内节育器、避孕药皮下埋植 （取出）术、流产术、引产术、绝育和复通手 术所发生的医疗费用。参保人员实施上述手术 时，符合规定的医疗费用，由生育保险基金按 规定支付。 享受产假期间的生育津贴 女职工生育或者因生育引起流、引产享受休假期间， 生育保险基金按照职工生育时所在用人单位上年度职 工月平均缴费工资计发生育津贴。生育津贴补偿期限 为：妊娠7个月（含）以上生（引）产的按3个月计发 生育津贴；妊娠3个月（含）以上、7个月以下流（引 ）产的按1个半月计发生育津贴；妊娠3个月以下流产 的按1个月计发生育津贴；如遇有难产或多胞胎生育（ 每多生育一个）的增加半个月享受生育津贴；如遇有 晚育并自愿领取独生子女父母光荣证者增加1个月生育 津贴。 享受计划生育手术休假期间的生 育津贴 职工享受计划生育手术休假期间，生育保险基金按照 职工计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均 缴费工资计发计划生育津贴。计划生育津贴补偿期限 为：放置宫内节育器按2天计发计划生育津贴；取出宫 内节育器按1天计发计划生育津贴；输精管结扎按7天 计发计划生育津贴；单纯输卵管结扎按21天计发计划 生育津贴；人工流产按14天计发计划生育津贴；中期 终止妊娠按30天计发计划生育津贴；实施皮埋按3天计 发计划生育津贴；取出皮埋按3天计发计划生育津贴。 同时施行两项手术的，可合并计算。 一次性营养补助费 符合享受国家规定90天（含）以上产假 的女职工，可领取一次性营养补助费。 补偿标准为我市市区上年度全部在岗职 工年平均工资的1%。 妇女病普查费用补偿 参加我市市本级生育保险并正常履行缴费义务 的用人单位在职参保育龄妇女，每两年一次的 妇女病基本项目普查费用由生育保险基金列支 ，基金支付标准为每2年50元/人。由生育保险 基金支付的妇女病普查基本项目为：妇科双合 诊检查、阴道分泌物常规检查、宫颈脱落细胞 检查（防癌刮片）、乳腺疾病筛查（红外线检 查）、盆腔B超检查。 （四）管理服务 药品目录和医疗服务项目目录：生育保险用药范围按 照国家和省的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药 品目录执行。诊疗项目及医疗服务设施范围在基本医 疗保险的基础上，根据生育医疗的特点，将其中和生 育相关的、目前分类为丙类的部分项目纳入生育保险 基金支付范围。对乙类药品和项目，生育保险基金支 付时，个人自付比例均定为0； 生育保险定点医疗机构：50家； 刷医保卡结算和零星报销相结合的模式。 （五）下一步工作 细化落实社会保险法； 扩大履盖面：将机关事业单位、个体工商户、 灵活就业人员纳入保险范围； 提高参保人员待遇：按照“以支定收”原则；提 高基金使用效率； 市级统筹：在全市统一生育保险制度； 平衡生育保险与居民医保生育待遇的关系。 三、工伤保险 （一）参保范围 （二）基金 （三）工伤认定 （四）劳动能力鉴定 （五）工伤待遇 （六）保险责任 （七）工伤判定 （八）下一步工作 （一）参保范围 参保范围：中华人民共和国境内的企业 、事业单位、社会团体、民办非企业单 位、基金会、律师事务所、会计师事务 所等组织和有雇工的个体工商户。 目前不需参保的单位：公务员和参照公 务员法管理的事业单位、社会团体的工 作人员 。 （二）基金 缴费基数：五险合一； 费率：基准费率浮动费率； 申报缴费：五险合一； 统筹层次：县为单位。 基准费率 行业 类别 基准 费率 行 业 名 称 一0。5% 银行业，证券业，保险业，其他金融活动业，居民服务业，其他服务业，租赁业，商 务服务业，住宿业，餐饮业，批发业，零售业，仓储业，邮政业，电信和其他传输服 务业，计算机服务业，软件业，卫生，社会保障业，社会福利业，新闻出版业，广播 、电视、电影和音像业，文化艺术业，教育，研究与试验发展，专业技术业，科技交 流和推广服务业，城市公共交通业 二1% 房地产业，体育，娱乐业，水利管理业，环境管理业，公共设施管理业，农副食品加 工业，食品制造业，饮料制造业，烟草制品业，纺织业，纺织服装、鞋、帽制造业， 皮革、毛皮、羽绒及其制品业，林业，农业，畜牧业，渔业、农、林、牧、渔服务业 ，木材加工及木、竹、藤、草制品业，家具制造业，造纸及纸制品业，印刷业和记录 媒介的复制，文教体育用品制造业，化学纤维制造业，医药制造业，通用机械制造业 ，专用机械制造业，交通运输设备制造业，电气机械及器材制造业，仪器仪表及文化 ，办公用机械制造业，非金属矿物制品业，金属制品业，橡胶制品业，塑料制品业， 通信设备，计算机及其他电子设备制造业，工艺品及其他制造业，废弃资源和废旧材 料回收加工业，电力、热力的生产和供应业，燃气生产和供应业，水的生产和供应业 ，房屋和土木工程建筑业，建筑安装业，建筑装饰业，其他建筑业，地质勘查业，铁 路运输业，道路运输业，水上运输业，航空运输业，管道运输业，装卸搬运和其他运 输服务业 三2% 石油加工，炼焦及核心燃料加工业，化学原料及化学制品制造业，黑色金属冶炼及压 延加工业、有色金属冶炼及压延加工业、石油和天然气开采业，黑色金属矿采选业， 有色金属矿采选业，非金属矿采选业，煤炭开采和洗选业，其他采矿业 浮动费率 支支 缴缴 率率费率浮动标准费率浮动标准 0 0 下浮到本行业基准费率的下浮到本行业基准费率的50%50% 大于大于0 0小于小于40%40%下浮到本行业基准费率的下浮到本行业基准费率的80%80% 大于等于大于等于40%40%小于小于90%90%不实行浮动不实行浮动 大于等于大于等于90%90%小于小于120%120%上浮到本行业基准费率的上浮到本行业基准费率的120%120% 大于等于大于等于120%120%上浮到本行业基准费率的上浮到本行业基准费率的150%150% （三）工伤认定 1、认定标准：（认定工伤7类、视同工伤3类、不认定或不视同3类）； 2、申请认定主体：用人单位、工伤职工或者其近亲属、工会组织 ； 3、申请认定管辖：用人单位注册地、生产经营地； 4、申请认定时效：用人单位30天、工伤职工或者其近亲属、工会组织 1年； 5、申请认定提交的材料：常州人社局网站“单位办事指南”有详细规 定， /others/qybs/show.czfx?id=78 6、受理申请工伤认定案件的条件：申请主体、属于管辖范围、规定时 限内； 7、工伤案件办案期限：简易案件15天、一般案件60天； 8、受理案件后特殊情况的处理：中止案件、终止案件； 9、不服工伤案件处理的救济途径：60日内行政复议或3个月内行政诉讼 。 （四）劳动能力鉴定 1、申请主体：用人单位、工伤职工或者其近亲属； 2、鉴定种类：初次鉴定、再次鉴定、复查鉴定、复核鉴定； 3、鉴定范围：伤残等级鉴定、生活自理障碍程度等级鉴定、因工死 亡职工供养亲属丧失劳动能力程度鉴定、非法用工单位伤残人员 伤残等级鉴定、停工留薪期确认、安装辅助器具确认、工伤复发 确认、现有伤病情与工伤关系确认； 4、鉴定机构：设区的市、省级； 5、鉴定办案期限：60日30日，复核鉴定20日； 6、不服鉴定结论的救济途径：可向省级劳动能力鉴定委员会提出再 次鉴定的事项包括伤残等级鉴定、生活自理障碍程度等级鉴定、 因工死亡职工供养亲属丧失劳动能力程度鉴定。 （五）工伤待遇 1、工伤医疗待遇 ：基金支付； 2、住院伙食补助费：基金支付，20元/天； 3、异地就医所需的交通、食宿费用：基金支付，交通费支付方 式实行凭据报销 ，住宿费150元/天限额凭据报销； 4、工伤康复费用：基金支付； 5、配置辅助器具费用：基金支付； 6、停工留薪期内工资福利待遇：用人单位支付； 7、停工留薪期内护理费用：用人单位承担； 8、已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护 理的生活护理费：基金支付； 9、一次性伤残补助金：基金支付； 10、伤残津贴：基金支付； 11、一次性工伤医疗补助金：基金支付； 12、一次性伤残就业补助金：用人单位支付； 13、丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：基金支 付。 停工留薪期内由用人单位承担的 护理费用支付标准 工伤职工在停工留薪期间生活不能自理需要护理的， 由用人单位负责。如用人单位未提供护理或同意职工 自己安排护理的，护理费标准按以下情形处理： 住院期间有专门护工护理的，按护理费单据载明的金 额确定；安排有固定收入来源的亲属护理的，按其亲 属收入证明载明的金额确定，但不得超过当地上一年 度职工社会平均工资；安排无固定收入来源的亲属护 理的，可按当地一般护工市场价格水平确定。护理人 员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意 见的除外。工伤职工出院后，如需护理的，应凭医疗 机构证明，按上述标准执行。 已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定 委员会确认需要生活护理的生活护理 费标准 生活护理 种类 生 活 护 理 费 标 准 完全护理统筹地区上年度职工月平均工资的50% 大部分 护理 统筹地区上年度职工月平均工资的40% 部分 护理 统筹地区上年度职工月平均工资的30% 一次性伤残补助金标准 级别 条例修订后 标准 条例修订前 标准 增加待遇 1级 27个月本人工资24个月本人工资+3个月 2级 25个月本人工资22个月本人工资+3个月 3级 23个月本人工资20个月本人工资+3个月 4级 21个月本人工资18个月本人工资+3个月 5级 18个月本人工资16个月本人工资+2个月 6级 16个月本人工资14个月本人工资+2个月 7级 13个月本人工资12个月本人工资+1个月 8级 11个月本人工资10个月本人工资+1个月 9级 9个月本人工资8个月本人工资+1个月 10级 7个月本人工资6个月本人工资+1个月 伤残津贴标准 级别伤残津贴标准 1级为本人月工资的90% 2级为本人月工资的85% 3级为本人月工资的80% 4级为本人月工资的75% 5级为本人月工资的70% 6级为本人月工资的60% 一次性工伤医疗补助金标准 级别支 付 标 准 5级 （75.5岁-劳动者解除、终止劳动关系时的年龄) 1.4个月的全市职工月平均工资 (职业病在上述基础 上增发40%,下同) 6级 （75.5岁-劳动者解除、终止劳动关系时的年龄) 1.2个月的全市职工月平均工资 7级 （75.5岁-劳动者解除、终止劳动关系时的年龄) 1个月的全市职工月平均工资 8级 （75.5岁-劳动者解除、终止劳动关系时的年龄) 0.8个月的全市职工月平均工资 9级 （75.5岁-劳动者解除、终止劳动关系时的年龄) 0.4个月的全市职工月平均工资 10级 （75.5岁-劳动者解除、终止劳动关系时的年龄) 0.2个月的全市职工月平均工资 一次性伤残就业补助金标准 伤残 等级 不满20周 岁 满20周 岁不满 30周岁 满30周 岁不满 40周岁 满40周 岁不满 50周岁 满50周 岁不满 55周岁 满55周 岁不满 60周岁 5级36个月30个月24个月18个月12个月6个月 6级30个月25个月20个月15个月10个月5个月 7级24个月20个月16个月12个月8个月4个月 8级18个月15个月12个月9个月6个月3个月 9级12个月10个月8个月6个月4个月2个月 10级6个月5个月4个月3个月2个月1个月 丧葬补助金、供养亲属抚恤金和 一次性工亡补助金标准 丧葬补助金标准:6个月的统筹地区上年度职工月平均 工资； 供养亲属抚恤金标准:供养亲属抚恤