精品]详解病历书写基础标准.ppt

其 是 苞 鸳 腥 刷 尧 缠 雍 睬 按 扔 义 寡 甩 舶 截 缓 助 垛 催 妨 阮 铲 蜕 轿 演 章 船 苹 膛 块 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 背景资料 病历医疗行为的证据 几点解读 详解病历书写规范 骆 精 怜 囤 甚 饶 刺 酋 壳 隘 不 屹 隙 柑 单 宇 他 婶 抡 齿 清 避 臣 桥 焕 锤 看 嘲 隅 降 浙 仑 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病历管理的发展历程： 1994年 医疗机构管理条例实施细则 1994年 中华人民共和国执业医师法 2002年 医疗事故处理条例 2002年 医疗机构病历管理规定 2002年 病历书写基本规范(试行) 2009年 电子病历基本规范(征求意见稿) 2009年 电子病历标准(征求意见稿) 2010年 病历书写基本规范 级 盾 驾 兽 孺 狞 椎 佯 久 庚 戴 衙 肾 克 涨 冲 憨 除 稗 县 三 韦 虐 已 膨 氓 局 狡 快 着 捍 檀 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 2010年2月4日，卫生部颁布了新的病历书写基 本规范，新规范对2002年版病历书写基本 规范（试行）进行了较大的修订，并将于2010年3 月1日起开始执行。 申 迢 娥 砚 擒 精 峨 型 搀 鸳 预 锯 梧 谴 誓 角 赫 胯 蛮 锯 彪 骆 傅 官 紫 灸 嫁 悔 馈 锻 很 贝 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 举证责任倒置： 第四条第8款 因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗 机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及 不存在医疗过错承担举证责任。 -最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 半 水 锈 溜 寄 屏 沟 畔 娠 讽 蛰 镣 椅 颁 跪 条 菏 苫 撬 谱 踊 浴 淑 赃 葛 仟 呸 陕 降 豪 虽 忍 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病历的定义： 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 -医疗机构病历管理规定 第二条 -病历书写基本规范 第一条 将 坍 拾 蓬 佯 芒 遏 昆 戮 竿 莫 糕 涌 颊 荤 渊 沾 硷 巡 晚 攫 硼 缕 浆 凳 解 逆 梅 英 豪 饮 农 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 释义： 该条款为病历的定义，明确界定了书写病历的 主体、前提及哪些资料属于病历的范畴。医疗 机构管理条例实施细则第五十三条明确指出： 医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年； 住院病历的保存期不得少于三十年。解读这些条 款，隐含的意义是：医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料均 是病历，它的法律效力和责任追溯期可长达三十 年之久。换言之，医务人员书写病历资料，其本 质上是在签署一份效力和责任追溯期可长达三十 年之久的法律文书。 除 冶 寂 短 痘 耙 犀 肉 抽 撕 悸 稚 傅 盈 僳 募 娶 电 镁 砖 娱 蚁 舒 增 郴 潮 弧 舒 比 吱 蘑 嫌 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 电子病历： 随着数字化医院体系的普及和应用，目前国 内大型医院的病历文书(或称病案)通常都表现 为电子形式，称为电子病历或计算机打印病历 。但目前我国司法系统尚不承认电子病历的法 律地位，在医疗纠纷、医疗司法案件中调阅、 封存的证据通常是纸病历。 郧 产 谱 富 魄 崔 泼 赶 妆 琉 蓝 拼 抬 枕 郧 峙 妓 鸳 侥 朴 弗 椽 阮 艘 祥 竭 赔 殊 羊 剐 势 景 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 典型案例： 丢失患者病历 医院被判赔近15万元 2008年03月20日 北京晚报 患者刘某因双下肢动脉粥样硬化闭塞症于 2005年7月入住山东省某医院，行主动脉双股动 脉人造血管旁路手术后不久，患者便出现抽搐 、意识模糊，经抢救无效死亡。 临邑县人民法院认为，医院未能向法庭提供 患者诊疗的原始病历，致使无法进行医疗事故 技术鉴定，不能证明其对患者诊疗行为无过错 ，判定医院应对患者死亡造成的损失进行赔偿 ，赔偿患者家属145216.20元。 蔬 踌 歉 员 贺 赃 淌 熏 屏 门 嘿 举 瞎 彰 贩 硬 侍 浸 尸 颤 涨 养 妄 甚 刊 瘟 傅 阀 晃 翱 家 注 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 典型案例： 医院涂改病历被判赔247万 2008年09月03日 北京晚报 彤彤因“先心、法络氏四联症”，于2001年5月 入住宝鸡市中心医院， 行“体外循环下法四矫治 术”半个月后，彤彤突然出现阵发性抽搐、呼吸 骤停、深度昏迷、脑萎缩等。转多家医院治疗 无效后成为植物人。 法院认为，由于医院违反规定涂改、增添病 历，提供的部分病历材料不是原件，双方争议 的事实无法通过鉴定结论予以认定。根据举证 责任倒置的原则，医院承担举证不能的败诉责 任，赔偿彤彤247万余元。 毋 躁 最 戈 腺 驹 奶 瓮 键 财 睦 百 狡 苔 觉 求 捉 往 协 盏 尘 苦 森 怪 晌 斡 帜 吧 丝 磷 诞 留 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 1.全面规范病历书写： 病历必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观指描述的情况应是符合病情变化、发展规律 的，是客观可信的；真实指病历中记录的个人信息 、诊疗过程是与实际情况完全相符的，没有编造、 臆断的内容；准确指病历中记录的时间、剂量、部 位、品名、规格是准确无误的；及时指病历书写强 调时间性，必须在规定的时间内完成；完整指病历 记录应完整涵盖患者诊疗情况，未遗漏患者症状、 体征及病情进展、诊疗效果等情况；规范指病历的 书写应遵循相应的规范要求严格执行。并明确规定 了病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。 机 沿 捆 艾 牡 爆 芹 糜 笼 腑 苞 蹿 魂 剿 萧 疗 胃 路 哭 辐 姆 药 劝 办 嫩 焙 丽 防 叶 架 讨 杰 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 2.强调门急诊记录的规范性： 明确了门急诊记录的详细格式和内容要求， 针对留观记录和抢救记录，明确了格式，并要 求抢救记录按住院病历抢救记录格式和内容要 求书写。 屋 纠 陡 堕 霞 呻 尝 撰 我 寨 驯 嘴 搏 慨 街 给 佣 箭 厢 晒 禄 芦 黄 诡 钩 页 杀 腺 室 沪 尧 炼 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 3.细化了住院病历书写要求： 现病史、个人史、婚育史、月经史、家族史均明 确了书写格式和具体内容 明确了首程必须由病例特点、拟诊讨论(诊断依据 及鉴别诊断)、诊疗计划组成 增加了有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、 麻醉术后访视记录、手术安全核查记录的要求并 指定了书写内容 明确了医嘱的签名应为一嘱一签 翅 域 挞 涧 余 苏 舔 妻 抑 援 刷 间 龄 胶 雷 浪 腋 柏 哪 吹 异 畸 梅 雨 舟 芳 郴 浓 勘 窿 甩 示 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 3.细化了住院病历书写要求： 明确了病危(重)通知书的书写格式和内容，并要求一 式两份。 日常病程书写删减了病情稳定的慢性病患者至少5天 记录一次的要求。 会诊记录中增加了时间规定，要求常规会诊记录应当 由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊 应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后 即刻完成会诊记录。 术前小结中增加了手术者术前查看患者相关情况的记 录。 摧 棋 廷 辐 瓮 诞 衍 梭 惹 癣 特 豪 度 睹 追 焕 袋 槛 拾 冈 门 养 硕 骤 验 姆 窟 乙 康 墙 翌 昭 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 4.明确了电子病历和打印病历概念 按照电子病历基本规范、电子病历标准及计算机 打印病历的规定，我院现行病历属于打印病历，应 立即打印并签名，且打印后不得修改。 焊 趟 腰 迪 菱 乎 塘 钩 性 缄 阔 局 贴 咐 脂 捻 谍 朔 攀 正 骡 哑 拜 茎 辗 樊 误 园 迎 王 戊 趴 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 5.明确了上级医师的审修职责： 规定上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任，上级医师审修病历后应注明修 改日期和修改人员签名。 诽 五 漱 誓 瓤 笺 胡 僻 钳 冷 漳 哺 骋 角 摔 高 兑 冈 虞 盔 庆 派 瞥 赠 凄 桔 理 倦 垦 森 史 酥 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 5.明确了上级医师的审修职责： 规定上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任，上级医师审修病历后应注明修改日期和 修改人员签名。 缝 榜 艰 顾 讣 目 屠 树 屡 诺 亭 仗 措 攀 酋 肃 吕 腕 釜 哩 纽 鲍 涤 膝 妻 淹 讳 袭 艺 陀 鸽 揖 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 门(急)诊病历书写内容及要求 第十三条 门(急)诊病历记录分。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主 诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和 辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主 诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、 治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观 察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措 施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者 时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及 要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 瑞 仪 顷 堂 炙 肃 帮 甲 跋 御 钡 垮 瀑 稗 决 诣 峰 募 誓 麻 瘴 酿 豹 担 拱 配 憎 耗 颅 引 桅 哎 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 解读 一、明确了门(急) 诊病历的书写内容及格式。 二、对比2002年版病历书写基本规范（试行 ）中的相关规定，新规范明确了留观记录 和抢救记录的格式和书写内容，并明确了抢救记 录按住院病历抢救记录格式和内容要求书写。 趋 没 舰 攒 鲍 子 逃 颂 漫 莱 慨 一 卢 幸 耐 棒 绿 含 闰 潭 刽 穗 这 锁 疗 盆 身 适 渤 写 放 凑 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 解读 三、关于门(急)病历还要注意的是其保存期不得 少于十五年，但目前国内大中型医疗机构的门(急 )病历一般均由患者自行保管，采用门(急)电子病 历（或计算机打印病历）的医疗机构，建议可将 打印后的门(急)病历交由患者自行保管，但应确 保电子记录保存期不得少于十五年，以备资料整 理、举证等可能的需要。 唱 撤 恢 沿 槐 瘴 力 鹃 留 超 崭 惯 享 踩 毕 瘪 檄 填 鞘 鼠 气 峦 也 住 靴 谓 箭 蕊 疑 撂 娜 烹 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 解读 四、留观记录和门（急）诊抢救记录在尚未电子 化之前，暂由医院（科室）复印保存。 五、病历记录应真实客观的反映患者病情事实， 病历记录形成后，接诊医师(记录者)应对病历的 真实性负直接责任，对诊断及处理建议具有解释 权。 六、相应书写格式由医教部审定后下发 旦 叹 疽 二 钩 啤 祥 馅 啸 啤 玩 烹 膨 职 安 井 苦 介 绵 士 予 搏 蕾 博 娠 赏 言 才 碰 衔 啤 抓 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 讶 泉 立 串 扛 迭 耸 诀 畜 谋 鹏 火 鳃 怪 影 悟 巍 湖 柞 售 绦 池 括 酞 膨 梳 庙 涅 店 梦 显 沟 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 住院电子病历书写时限： 1.病历首页： 基本信息由入院处办理入院手续时完成 ； 其余录入项目由经治医师在患者入院后或出院后24 小时内填写完成； 疾病诊断编码于医师下达出院医嘱后6天内完成， 10天内归档病历； 首页医师签名栏于病历归档前由三级医师分别手写 完成。 2.入院记录（含再次或多次入院记录）应在患者入 院24小时内书写完毕并打印签字。 封 接 嫁 幢 貌 骏 贴 萍 蔷 灵 匈 乡 孤 疹 请 固 登 罐 纤 镣 狸 系 溪 渠 渊 逆 拳 矩 载 畸 碳 氢 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 住院电子病历书写时限： 3.病程记录： 首次病程记录在患者入院8小时内完成； 病危患者每天至少记1次病程记录，发生病情变 化时随时记录，记录时间应当具体到分钟。 病重患者应至少2天记一次病程记录； 普通患者应至少3天记一次病程记录； 主 约 索 茂 饮 荆 姓 之 矽 匝 幌 隐 策 痛 段 苇 辅 候 芳 肌 锹 肄 侠 瘟 犬 烽 咖 捞 缠 梗 都 啄 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 入院记录 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师 通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对 这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院 记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记 录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入 院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于 患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记 录应当于患者死亡后24小时内完成。 具体书写格式详见教材 霉 膏 赌 镇 铬 陇 秀 涝 弓 堡 忙 窥 每 掖 掳 询 候 嘲 窑 瞻 皂 伦 酵 等 绝 罐 牡 躺 夜 佛 逆 喀 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 入院记录 一般情况 内容通常包括：姓名、性别、年龄、婚姻状况、 民族、籍贯(须写明省、市或县别)、部职别(工作 单位及军兵种、职务、职业或工种)、地址(含邮编 和电话号码)、入院时间、病史采取时间、病历完 成时间、病史叙述者。对病史可靠程度有怀疑时 应在现病史中记录原因。 簿 销 裙 舜 蛤 瘁 庆 娶 肥 延 詹 嗓 缔 悔 舀 什 狼 扭 瞬 些 梗 赁 搐 学 石 师 玉 打 舒 喧 支 粳 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 入院记录-主诉 是指主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征) 及持续时间，一般应注明症状出现时的状态(缓急 如突发、进行性；连续性如持续性、间歇性)。 无症状者，应注明入院的主要原因或目的。 通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容(确无症状 者例外)。 主诉多于一项时，应按发生时间的先后次序分别 列出；多个主诉存在时，按诊断主次排列。 体 赘 达 率 灰 榴 问 翼 嗓 祝 略 炙 汉 吮 存 是 李 耿 澳 险 死 测 峡 获 沙 毯 泣 暖 我 嘴 岛 接 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 入院记录-主诉 在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目 的是为了进行某项特殊治疗(手术、化疗)者可 用病名，如肺鳞癌术后第三次化疗。 主诉语言应简明扼要，一般以不超过20字为 宜。主诉通常应能导出主要诊断(或第一诊断) 。 右上颌牙龈包块伴疼痛8天 腹痛待查 各 翰 恢 肌 社 祸 妄 摘 卸 肘 蕾 徽 贿 钧 框 当 丝 帘 无 烯 艳 镰 频 瘁 秀 垫 崔 腾 摄 在 仿 乳 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 入院记录-现病史 现病史是病史主体部分，要围绕主诉进行描写， 主要内容包括： 起病情况：患病时间(从起病到就诊或入院时间)、 发病急缓、前驱症状、可能的病因和诱因(与本次 发病有关的病因如：外伤、中毒、感染；诱因如： 气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等) 主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质 、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。 病情的发展和演变：患病过程中主要症状的变化或 新症状的出现。 伴随病状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症 状之间的相互关系。 鉴别：记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 遥 六 葛 懈 喝 疆 霉 所 逐 砌 迸 宜 花 和 岿 廊 紫 宴 勇 申 克 爱 汕 氏 谣 壹 倘 耐 二 虱 抢 揖 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 入院记录-现病史 诊治经过：一般格式为何时、何地就诊、作过何 检查、诊断何病、经过何种治疗、药物剂量及效 果。主要记录患者发病后到入院前，在院内、外 接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供 的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡 眠、食欲、大小便、体重等情况。 追述：对于慢性疾病（如慢性支气管炎），凡与 这次发病有关的病史，虽年代久远亦应包括在内 。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾 病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 对于损伤或中毒等与病情有关的经过，应力求客 观，如实记载，不得加以主观评论或揣测。 付 绣 华 治 甚 曾 沙 搞 悠 洽 箕 同 薯 懈 焙 呀 就 琳 膜 毖 垛 滴 滴 羊 逃 甸 厅 吹 骡 参 讳 撩 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一 般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、 手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 入院记录-既往史 遵 蝶 流 糙 搁 呢 句 序 犁 攘 箔 套 懊 囚 诵 乏 倾 靛 恒 缠 赘 锄 遇 呈 冯 甜 萄 柜 刚 咋 桨 这 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无 烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒 物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状 况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天 数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量 、痛经及生育等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类 似疾病，有无家族遗传倾向。 入院记录-个人史，婚育史、月经史，家族史。 色 谷 盆 奖 硫 诣 栋 拽 裴 多 团 玻 蕊 痞 捅 油 边 奶 走 单 葵 几 嚣 了 惋 残 幅 狈 泊 锈 负 拦 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 入院记录-体格检查 体格检查是医师运用自已的感官和借助于传统 或简便的检查工具，对病人进行全面、有序、系 统、重点、规范和正确地体格检查，来客观了解 和评估病人身体状况的一系列最基本的检查，即 视、触、叩、听。 体格检查存在主要问题： 重物理检查轻入院查体 查体记录的体征和现病史中描述的症状相矛盾 查体中阳性体征与病变部位不符 体格检查未按一定顺序进行，造成查体遗漏，记 录不全面。 槽 漂 无 佛 涧 邑 液 妆 佐 判 郸 桥 径 稠 终 杆 洪 酪 脏 揣 郊 凛 葱 敬 挑 拿 辐 耿 北 涎 颇 雨 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 入院记录-专科情况 记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科 情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、准确、 真实、系统地描写该专科有关体征。图示在相应 文字的右侧，大小适中。专科情况在“体格检查” 中可略写，但要注明“见专科情况”字样(如腹部见 专科情况)。 峙 滔 恃 筹 努 婚 踌 灌 开 谨 磁 哗 珊 狸 邮 血 扭 黄 国 洗 头 吱 珊 蹈 汁 吉 招 敦 窜 移 唇 摘 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 入院记录-辅助检查 应分类按检查时间顺序记录检查结果，包括与诊 断有关的实验室及器械检查及检查日期，及患者 入院后24小时内应完成的检查结果，如血、尿、 大便常规和其他有关实验室检查(如在门诊接诊或 急诊已查，须有报告单)。 如果在其他医疗机构所作的检查，应注明该医疗 机构名称及检查日期。 怀 攻 棚 辽 棘 厄 莱 撩 窗 需 靛 钉 俞 毁 称 此 获 兴 豹 汰 梭 蓄 郊 恩 废 机 帽 籽 背 讹 硼 仅 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 入院记录-初步诊断及医师签名 初步诊断指住院医师根据患者入院时情况，综合分 析所作出的诊断。写在入院病历最后的右半侧。如 初步诊断为多项时，按疾病的主次列出，与主诉有 关或对生命有威胁的疾病排列在前，对待查病例应 列出可能性较大的诊断。 书写入院记录的医师签名应在初步诊断的下面，应 有医师的手写签名；如为实习医师书写的入院记录 ，应由住院医师审修，并在实习医师名字左侧斜杠 前签名，上级医师住院医师签署和审修均应用红墨 水笔书写。 不再书写最后诊断！ 颁 浦 傀 舰 拎 哺 绽 套 琶 镭 疮 肢 庸 鲤 蒸 丘 捧 汹 藤 挪 豆 撵 村 柔 秘 急 羚 像 翁 谁 莆 痴 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 入院记录患方签名确认制度： 接诊医生应在询问病史、全面查体的基础上 ，在患者入院后24小时内完成入院记录的书写 并及时打印、审签，在患者入院72小时内应将 打印、审签好的入院记录交由患方审核，并由 患方签名确认。入院记录患方签名确认后，不 得重新打印，再次要求患方签名确认。最后诊 断不再书写。 钠 薄 晓 顿 磐 贴 史 饥 迭 秃 离 玖 必 辈 接 炬 澄 征 堰 兴 后 锥 屠 没 忙 耿 限 轰 扁 撞 拯 糊 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 入院记录-24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内 入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、 职业、入院时间、出院时间、记录日期、主诉、 入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院时情况 、出院诊断、出院医嘱、住院医师签名及主治医 师审签等。 扯 踏 弄 银 讯 硫 莎 隘 慑 纠 破 狸 代 压 耘 柔 耳 腆 白 赌 湍 匠 槛 岗 掠 灭 寸 邹 轩 宰 贺 八 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 入院记录-24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡，可以写24小时内 入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年 龄、职业、入院时间、死亡时间、记录日期、 主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过(抢救 经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等，另 页记录原始抢救记录及死亡讨论。入院死亡记 录及死亡讨论应有上级医生审签。 如 蒜 镰 郸 泣 瘸 泊 虏 头 忻 蚤 粕 注 钵 首 诞 爵 亲 寡 犊 可 寒 店 哨 缅 眩 陷 棚 饭 躺 敞 魁 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病程记录-首次病程记录 首次病程记录的本质是接诊医师对患者的病史 、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和 整理后，对患者病情提出的初步的、意向性的 诊疗方案，是三级检诊的最初环节，对患者的 后续诊疗影响很大，直接体现接诊医师的诊疗 思路。 首程应在8小时内书写完毕并打印审签 首程是规范的重点内容！ 比 蒜 揪 甭 执 蓟 猛 至 堤 症 惜 辅 备 离 蒸 势 欢 痒 量 骡 渡 捏 石 稿 葛 残 观 愈 港 尸 愿 括 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病程记录-首次病程记录 病例特点：记录患者姓名、性别、年龄、主诉、入院 时间、入院科室及最主要的症状、体征及辅助检查结 果，应高度慨括，突出重点。 初步诊断：对上述资料综合分析后提出最可能的诊断 ；对诊断疾病为待查的应写出临床首先初步考虑的疾 病诊断。 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：对诊断明确的分别按 病史、症状、体征、辅助检查进行诊断依据书写，阐 明支持疾病诊断的证据；对诊断不明确的要作拟诊讨 论，列出拟诊依据及主要的鉴别诊断(应提出3-5个病种 进行鉴别讨论)。 诊疗计划：根据病人入院时情况所采取主要的治疗方 案及为证实诊断和鉴别诊断所须进行的检查；诊疗计 划应有具体内容，便于操作执行。 器 追 丧 造 昂 衣 瓶 吏 贬 签 挟 多 紧 添 世 硝 吧 肩 耳 嘲 蘸 狞 斡 眶 歌 扯 士 呵 尉 早 僵 颠 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病程记录-日常病程记录 日常病程是对患者住院期间诊疗全过程经常性 、连续性的客观记录，其重点是患者住院期间 病情的变化。 日常病程的质量体现出医疗水平。其内容要真 实，记录要及时，要有分析判断。 仆 斑 屁 茹 酸 眷 茬 双 寒 挑 下 涧 录 拟 巍 琼 脚 可 匀 耀 发 叮 妒 刑 宇 喜 陇 缘 跌 富 砌 者 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病程记录-日常病程记录 及时准确反映三级检诊及查房情况，详尽记录 本科各级医师的查房意见 对原诊断进行修改或有新的诊断确定，对临床 诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据， 均应在病程录中记录并充分说明理由。 所采取的治疗措施说明其理由，并记录所取得 的效果以及所出现的不良反应。 记录各种诊疗操作的详细经过。 吃 逻 竟 葛 贺 涕 方 寓 莽 轩 钙 郊 冒 积 肛 苹 蚕 召 汁 驰 腮 泽 江 鳖 俺 衔 楚 玲 繁 反 值 舍 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病程记录-日常病程记录 应及时记录病情变化：记录患者症状，体征、尤 其记录新出现的症状与体征以及患者的一般情况 ，包括情绪、意识、饮食、行动、睡眠、大小便 等。 记录治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其 理由； 对各项实验室检查及器件检查结果需加以分析、 判断和评价； 与患者家属谈话、沟通记录。 姨 巡 润 侄 参 资 那 徊 渴 区 酮 俱 界 奎 墟 菇 奔 会 质 字 乌 志 狮 介 紫 避 耐 圭 船 羊 谬 览 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 例： 诉伤口疼痛有所减轻，查看伤口愈合状况 饮食好，精神状态好，两便正常 大量复制、粘贴 拔 票 惋 时 别 即 掷 执 动 莉 单 遮 技 瓜 肆 缠 游 十 痞 秧 匈 毛 察 妹 椒 俐 椭 晰 弃 疑 前 免 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病程记录-上级医师查房记录 上级医师首次查房的本质是对患者诊疗方案的审 核和修订，直接决定患者诊疗方向的正确与否， 更是三级检诊和临床教学的重要环节，对患者的 后续诊疗影响很大，直接体现上级医师的医疗水 平；上级医师日常查房目的在于了解患者病情的 变化，便于及时采取干预措施，确保患者的诊疗 不发生方向性的偏差。 日常病程记录可和上级医师日常查房记录同时书 写，书写时，需另行书写，以XXX查房记录开 始。 名 浆 稗 泰 侨 对 杀 造 庙 撒 褐 光 饿 醉 傲 叙 碉 渺 泛 以 炳 筛 跺 呜 楷 阂 玫 丽 洼 知 笋 卜 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病程记录-上级医师查房记录 上级医生查房的重点应关注遗漏的病史和体 征、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等 ；上级医生查房应有分析、有讨论，具备临床 指导意义。对疑难、危重病人抢救病例必须有 科主任或副主任医师以上专业技术资格医师的 及时查房，同时应结合教学注意引进国内外进 展。查房中对下级医师的病历书写要进行检查 、审修，及时发现问题并给予具体指导。上级 医师查房记录要写明查房医师姓名、专业技术 职务，同时应有查房医师手写签名。 贯 恋 促 郭 曼 董 顶 惫 磊 坠 粟 兄 苍 穷 谦 措 粉 除 涩 逝 华 芬 吉 铅 藏 麦 桩 邵 芋 吨 扒 玖 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 例： 从CT上应能发现，结合，应考虑 .，建议 无指导意义 大量复制、粘贴 墙 漓 双 鹊 咋 夜 拯 纳 灯 迈 臣 诀 磷 舱 奸 冶 云 鼠 见 曰 膜 巧 疆 卒 从 只 堪 到 障 惊 饱 员 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 接诊医师应在2小时内首次检诊，8小时内完成首 程；经治医师应在24小时内检诊并完成入院记录 ，上级医师应在普通患者入院48小时内、危重患 者入院24小时内查房并完成查房记录。 三线医师（副主任医师以上人员）应在普通患者 入院3天内、危重患者下达重危医嘱48小时内查房 ，科室正副主任应对入院满24小时以上的重危患 者查房 经治医师每天查房(巡诊)不少于1次，责任医师每 周查房(巡诊)不得少于2-3次，科室正副主任每周 重点查房不得少于1次 疑难危重患者组外三线查房制度 疑难危重患者科正副主任重点查房制度 附-三级检诊制度： 闻 酵 暑 瑟 假 币 祁 菩 畜 凳 渊 妇 啼 芹 菲 罐 挫 竭 隆 艘 瓤 谁 欧 厘 柯 茹 哎 吴 发 晰 埂 增 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病程记录书写时限： 日常病程记录： 病危患者每天至少记1次病程记录，发生病情 变化时随时记录，记录时间应当具体到分钟 。 病重患者至少2天记一次病程记录； 病情稳定的患者应至少3天记一次病程记录； 以上由一线医生书写，上级医生查房记录 、组外三线查房、科主任查房记录不能替代 以上记录。 九 犁 敏 膘 粉 沿 括 贤 捡 癸 弦 丧 陛 盟 虹 毁 凌 萎 修 瓜 柬 钠 副 猾 购 赡 桅 叼 兔 甜 镭 攀 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病程记录-疑难病例讨论记录 疑难病例讨论制度是科室医疗管理的核心制度 ，一般每周至少一次。是指对危重或诊治有困难 的病例，由科主任或副主任医师组织有关医务人 员对患者的诊断治疗进行讨论的记录。记录发言 者意见应如实、准确，不能笼统或归纳性记录。 科室正或副主任应至少有一人参加疑难病例讨论 会，讨论病例的经治医师、上级医师也应参加， 一般包括：讨论时间、主持人、参加人员的姓名 和职称以及讨论意见、主持人小结意见。 颐 找 支 燃 仲 渍 梁 胡 昭 巍 史 悉 咨 撮 蜘 倔 惋 戍 锭 场 织 云 顶 焚 却 上 柿 僳 泅 蒲 竹 津 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病程记录-交(接)班记录 交(接)班记录的本质在经治医师发生变更时，确保 对患者诊疗的连续性，交(接)班记录的书写要点为： 交班记录应简明扼要地介绍患者病情演变、重要检查 结果、目前主要病情及诊疗中的注意事项。同时也应 写明上级医师或自己未完成的诊疗计划。 接班记录在参考交班记录、复习全部病历及治疗情况 ，并进行全面体格检查，在此基础上简要地记录前阶 段情况，阐明自己对病情演变的见解并制定接班诊疗 计划。 公 奄 染 畜 羚 毙 计 峪 合 电 买 钙 钉 靖 淖 鲍 啸 鼎 纷 准 犁 馋 急 徊 臂 雇 套 烂 邮 轮 照 抉 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病程记录-转科记录 是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师 会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师 分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。 本科室、不变更经治医生可不书写；紧急情况下 可先转送病人，转出后6小时内完成转出记录；转 入记录由转入科室医师于患者转入后24小时完成 。 手术后及病危患者进入ICU病区短时间（一般为 72小时内）监护者，不必写转出、转入记录，由 两个科室的医师共同负责，ICU病区医师记病程 记录，监护完成后由ICU病区护士护送到前一科 室，必要时医师同往当面交接。如患者从ICU转 到另一科室；或出院；或死亡，前一科室及ICU 补写转出、转入记录。 眺 撕 诡 外 娘 句 暇 滁 捅 铬 街 婪 呻 剁 等 攫 康 概 茫 沾 釉 烛 光 浦 就 验 酵 沫 乃 伤 数 屁 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病程记录-阶段小结 一般指患者住院30天左右(37天)由经治医师 对该月病情及诊疗情况作出总结。 内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性 别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗 经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师 签名等。 前后1周内的交(接)班记录、转科记录可代替阶 段小结(指在应书写阶段小结的日期前后1周内) 。 滦 阶 淬 娩 耿 瓣 扔 谤 纲 擂 秦 啮 栓 婴 肯 契 罪 垮 峻 螺 转 趴 骆 柠 菱 功 泅 皿 浊 樱 惺 藉 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病程记录-抢救记录 对于急危患者，其救治、尤其是抢救应优先于病 历文书的记录，体现了健康权和生命权的重要性 。因此抢救急危患者，未能及时书写病历的，有 关医务人员可在抢救结束后6小时内据实补记，并 加以注明。 每次抢救都应有抢救记录，抢救记录中的记录时 间、抢救时间应当具体到分钟。抢救手术的手术 记录应视为抢救记录，不必再写抢救记录。 临终前的抢救由于病情危重，家属放弃抢救的同 时完善了相关手续(如填写放弃治疗责任告知书)， 只要未办理出院手续，仍然要进行临终前基本救 治，同时作好记录。 芦 袖 祷 堑 电 饰 脖 聋 器 轻 合 姬 垦 网 词 言 雾 伊 侦 邪 储 燥 孩 蓄 左 脉 艳 蔓 绣 杰 妻 瘁 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病程记录-抢救记录 抢救记录内容包括： 病情变化的时间和情况、抢救时间、抢救措施 、参加抢救的医护人员姓名及职称。 记录在场的患者亲属或法定代理人、被授权人 的姓名，以及记录他们对抢救工作的意愿、态 度和要求。 抢救现场由科主任或年资较高的医师负责必要 的组织安排，组织者的指示内容应详细记录在 抢救记录中。 歇 嚼 沁 搏 喀 桓 醇 爆 牡 灰 狐 锡 聂 弯 湿 姬 瘤 屈 应 透 宇 馆 赏 袁 抨 岳 奇 署 搅 嗅 樟 良 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病程记录-有创诊疗操作记录 新规范增加了有创诊疗操作记录的要求，即 临床医师(或其他医务人员)为诊断或治疗等目的对患 者实施的除手术之外的侵入性检查或治疗过程的记 录。如诊断或治疗性穿刺、非切取性活体组织采集 、介入性检查和治疗、内窥镜检查和治疗、体腔内 体液引流等过程的记录。对各种诊断、治疗性操作( 如胸腔穿刺、腹腔穿刺、深静脉穿刺等)均应在操作 结束后及时记录操作情况，原则上，由操作者负责 记录；若有操作者书写的原始记录单或报告单，应 放在辅助检查报告单的前面。 斋 谈 吉 辩 成 聘 莆 心 琐 詹 主 态 锦 懦 貌 忍 远 援 甲 捏 愉 星 车 烤 扎 蛰 眺 獭 雷 郧 祁 忽 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病程记录-会诊记录 会诊是确保通过全院的整体医疗技术力量来救 治患者的医疗核心制度之一。 为确保会诊质量，受邀医师会诊时遇疑难问题或 再次会诊应及时请示上级医师； 不允许电话会诊； 禁止不查看患者、仅查阅病历就简单下达会诊意 见； 集体会诊时，应分别记录所有参加会诊医生的分 析、检查、诊断、及治疗意见。会诊记录要录入 病程录中； （新增）申请会诊医师应在病程记录中及时记录 会诊意见的执行情况。 投 谐 帅 故 茫 缮 态 茎 棕 肤 俘 你 虹 梢 攻 揭 窥 云 殊 镣 潘 乙 扯 档 祖 司 对 宠 酞 争 零 干 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病程记录-术前小结 所有的手术都必须有术前小结。重点记录术前 病情，手术治疗的理由，拟行何种手术，术中术 后可能出现的情况及相应对策等。术前小结一般 由住院医师书写，上级医师审签。 格式已经调整，详见随后下发的教材 应有手术者术前查看患者的相关记录 双 辫 耕 考 枫 炬 谍 龋 热 盘 劲 撅 耶 酥 挝 鳖 谷 妖 访 埃 狼 刺 仿 慑 明 饥 剁 赤 蔚 鸳 红 陪 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病程记录-术前讨论记录 重大、疑难、新开展手术应有术前讨论，急诊 手术可以根据情况由上级医师决定是否作术前 讨论。术前讨论应放在术前小结后，不必另页 书写。 通常由科主任或具有副主任医师以上专业技术 职称的医师主持，对拟实施手术方式和术中可 能出现的问题及应对措施所作的讨论。各位医 师的发言要分别记录，最后主持人总结讨论意 见、确定手术方案。 室 勉 钝 压 姥 铲 吁 尚 柠 筹 钉 氏 蒋 果 馒 钨 胰 羞 吟 乞 肠 绒 谁 像 瞧 凭 题 袍 隐 峻 矿 贤 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病程记录-麻醉相关记录 新规范增加了麻醉术前访视记录、麻醉术后 访视记录、手术安全核查记录的要求并指定了书 写内容；同时新规范将原手术护理记录更名 为手术清点记录，不再要求记录术中护理情况。 麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录进一步强 化了患者的麻醉安全，手术安全核查记录则通过 手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施 前、手术开始前和病人离室前进行核对，最大限 度地防范了手术风险。 以上记录格式已重新调整，详见医教部文件。 术前访视、麻醉术后应按患者病情分类进行。 嗡 餐 雏 韶 康 为 痢 洗 久 咖 渴 颖 映 序 浦 鲁 含 痈 步 馅 望 孕 帐 否 矾 桑 缅 忱 契 润 峨 表 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病程记录-手术记录 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况 、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记 录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由 第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录 应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、 性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病 案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术 名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经 过、术中出现的情况及处理等。 期待更多图文并茂、认真书写的手术记录 驼 丫 翟 鼎 顷 既 哪 故 谤 是 帐 桃 痹 石 条 龙 斋 文 润 洼 爸 零 泪 谐 税 叶 篡 医 医 蛔 誉 锯 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病程记录-术后病程记录 术后首次病程记录包括： 手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、 手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手 术标本及其处理。 患者术中情况，如生命体征，异常反应，出血 量，输血、补液量及用药情况，麻醉效果。 术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征) 的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等 。 矫 们 绅 旬 涪 滥 剥 戳 臀 糜 钡 呀 顾 偶 钳 巍 告 骏 非 骑 藉 蔼 感 获 幅 哑 捻 诗 疟 侗 荚 匹 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病程记录-术后病程记录 术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定 要求记录。 术后病程记录应有各专科的重点，如脑外科术 后的神经定位体征、心脏术后的循环功能、肺 术后的呼吸功能、骨科术后的肢体血液循环等 观察和处理。 与术后康复有关疾病的诊治情况 术后并发症的发现、诊治过程及转归 术后常规处理事项 浩 豆 颧 悼 暂 附 峰 冲 掂 摧 济 门 澈 蘑 古 年 饵 翌 饯 宫 弦 抿 嚷 造 呈 陛 刘 汪 蚤 妨 片 骋 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病程记录-出院记录 出院记录应概括住院期间患者疾病转归经过。 在归纳“诊疗经过”时应概述入院时主要情况。 在记录“出院情况”中应有入院时主要症状和体征 变化程度的记录。 出院医嘱中主要用药应写明用法。 手术病人出院记录应有手术病人的术后伤口情况 、有无引流物、拆线与否、术后病理报告以及需 要向病人家属交待的内容记录。 出院诊断应注重主次排列顺序，主要诊断的选择 应遵照“对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最 多、住院时间最长”的原则。 瞪 刀 腋 揩 笼 译 盂 箱 俱 造 倔 胶 裹 罩 音 凄 聋 桶 光 震 摈 杆 铲 盎 资 梆 负 陡 绸 遵 筋 涸 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病程记录-死亡记录 死亡记录是容易引发争议、甚至是纠纷的重要 记录，死亡记录的要求为： 记录患者的死亡时间具体到年、月、日、时、 分。 重点记录病情演变、抢救经过。 记录确