甲状腺围手术的护理查房.ppt

甲状腺癌的护理查房 查房目的 1、了解甲状腺疾病的相关知识 2、掌握甲状腺围手术期的护理 查房内容查房内容 1.1.复习甲状腺的相关知识复习甲状腺的相关知识 2.2.介绍查房病例介绍查房病例 3.3.讨论、总结讨论、总结 甲状腺知识回顾 甲状腺的主要功 能：摄取、贮存碘 ，合成和分泌甲状 腺素 甲状腺及 甲状腺素 甲状腺素：调节机体的 物质和能量代谢、加速 全身细胞的氧化过程， 促进蛋白质、脂类和碳 水化合物的分解作用， 提高机体代谢率。同时 ，对促进人体的生长发 育，特别是骨骼和神经 系统的生长发育也有重 要作用 甲状腺功能及调节 甲状腺生理解剖图甲状腺生理解剖图 甲状腺常见疾病甲状腺常见疾病 甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进 甲状腺机能减退甲状腺机能减退 甲状腺炎甲状腺炎 甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤 什么是甲状腺肿瘤？什么是甲状腺肿瘤？ 甲状腺肿瘤是常见病甲状腺肿瘤是常见病, ,多发多发 病病, ,其中绝大多数是良性腺其中绝大多数是良性腺 瘤瘤. .少数为癌少数为癌, ,罕见肉瘤罕见肉瘤. .甲甲 状腺肿瘤大多数是无痛的状腺肿瘤大多数是无痛的 孤立结节孤立结节, ,甲状腺大多发生甲状腺大多发生 于女性于女性, ,女性甲状腺良性肿女性甲状腺良性肿 瘤的发病率较男性高瘤的发病率较男性高2-42-4倍倍. . 甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤 病因病因 1. 1. 甲状腺素原料甲状腺素原料( (碘碘) )的摄入异常的摄入异常 碘是人体的必需元碘是人体的必需元 素，但在碘不足或过量时，都会使甲状腺的形态素，但在碘不足或过量时，都会使甲状腺的形态 结构和功能发生改变。结构和功能发生改变。 2. 2. 内分泌紊乱，甲状腺乳头状腺瘤和促甲状腺激内分泌紊乱，甲状腺乳头状腺瘤和促甲状腺激 素关系密切，有人认为促甲状腺激素素关系密切，有人认为促甲状腺激素(TSH)(TSH)长期长期 刺激，能促使甲状腺增生，形成结节，甚至演变刺激，能促使甲状腺增生，形成结节，甚至演变 为恶性肿瘤。为恶性肿瘤。 甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤 3. 3. 放射性物质影响放射性物质影响 已经证明头颈部外放射是已经证明头颈部外放射是 甲状腺瘤的重要致病因素，特别是儿童。甲状腺瘤的重要致病因素，特别是儿童。 4. 4. 遗传因素遗传因素 甲状腺瘤的发生可能与遗传因素甲状腺瘤的发生可能与遗传因素 有关，此现象在甲状腺髓样恶性肿瘤患者有关，此现象在甲状腺髓样恶性肿瘤患者 较为突出较为突出 5%5%10%10%的髓样癌患者具有阳的髓样癌患者具有阳 性家族史。性家族史。 甲状腺肿瘤的辅助检查甲状腺肿瘤的辅助检查 甲状腺超声波检查：甲状腺超声波检查：B B超可以明显辨别甲状腺肿超可以明显辨别甲状腺肿 块属于囊性或实质性，彩色块属于囊性或实质性，彩色B B超还可以观察肿块超还可以观察肿块 的血流情况。的血流情况。 甲状腺吸甲状腺吸131131碘率测定：无论良、恶性肿瘤，甲碘率测定：无论良、恶性肿瘤，甲 状腺吸状腺吸131131碘率碘率多为正常多为正常，功能自主性甲状腺腺，功能自主性甲状腺腺 瘤可以偏高。瘤可以偏高。 甲状腺核素扫描：甲状腺腺瘤及少数甲状腺癌甲状腺核素扫描：甲状腺腺瘤及少数甲状腺癌 可以表现为热结节或温结节，甲状腺囊肿、甲可以表现为热结节或温结节，甲状腺囊肿、甲 状腺腺瘤囊性变或内出血表现为凉结节或冷结状腺腺瘤囊性变或内出血表现为凉结节或冷结 节，一般轮廓清晰，边界规则。节，一般轮廓清晰，边界规则。 4 4、颈部、颈部X X线检查：当甲状腺肿瘤巨大时，可见线检查：当甲状腺肿瘤巨大时，可见 气管受压或移位，部分瘤体内可见钙化影像。气管受压或移位，部分瘤体内可见钙化影像。 5 5、病理检查：有助于甲状腺肿瘤病理性质的确、病理检查：有助于甲状腺肿瘤病理性质的确 定。定。 甲状腺肿瘤的辅助检查甲状腺肿瘤的辅助检查 良性肿瘤 甲状腺肿瘤 恶性肿瘤 甲状腺瘤 其他甲状腺良性肿瘤 甲状腺癌 甲状腺恶性淋巴瘤 甲状腺转移癌 青少年甲状腺癌 甲状腺癌病理分型 乳头状腺癌（常见） 滤泡状腺癌（次常见） 未分化癌 甲状腺滤泡旁细胞（也称C细胞）发生的癌, 恶性度较 高 髓样癌 恶性度极高。 根据肿瘤的组织形态又可分为小细胞 癌、巨细胞癌和梭形细胞癌，病情进展迅速为其最 主要的临床特征 甲状腺肿瘤的临床表现甲状腺肿瘤的临床表现 颈前肿块：颈前有结块肿大是本病最基本的临床特征，颈前肿块：颈前有结块肿大是本病最基本的临床特征， 也是诊断本病的主要依据。也是诊断本病的主要依据。 甲状腺功能紊乱症状：部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节甲状腺功能紊乱症状：部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节 时，可伴有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、汗出、时，可伴有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、汗出、 恶热、易于激动、手抖等症状。恶热、易于激动、手抖等症状。 局部压迫症状：在肿瘤增大时，部分病人可有局部压迫局部压迫症状：在肿瘤增大时，部分病人可有局部压迫 症状，压迫声带麻痹可致声音嘶哑；症状，压迫声带麻痹可致声音嘶哑； 甲状腺肿瘤的临床表现甲状腺肿瘤的临床表现 治疗 一、手术治疗 二、非手术治疗 1、放射治疗 2、内分泌治疗 3、化学药物治疗 治疗 一、手术治疗 手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。根据肿瘤的病理类型和 侵犯范围的不同，其方法也不同。 (1) 甲状腺单叶加峡部切除术 (2) 甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术 (3) 甲状腺癌联合根治术 治疗 二、非手术治疗 1、放射治疗 （1）外放射治疗：分化型甲状腺癌对放射线不敏感，而且甲状 腺邻近器官如甲状软骨、气管、脊髓等对放射线耐受性低， 一般情况下不单纯行外放射治疗或术后辅助治疗。 （2）内放射治疗： 131I的射线（主要为射线）具有破坏甲状 腺组织的作用，而分化型甲状腺癌具有摄131I的功能。因 此临床上用来治疗分化型甲状腺癌，特别是血行转移灶 （肺、骨）。 治疗 2、内分泌治疗 甲状腺癌的激素依赖现象早为人们所认识。某些分化性甲状腺 癌可受TSH刺激而生长。甲状腺素可抑制TSH的分泌，因此临 床上采用甲状腺素预防和治疗术后复发及转移。一般认为对分 化型癌有一定疗效，对未分化癌及髓样癌疗效差。 治疗 3、化学药物治疗 对分化型甲状腺癌病人，目前尚缺乏有效的化疗药物，因此临 床治疗中，化疗仅有选择地用于一些局部晚期无法手术、或有 远处转移的患者，也常与其他治疗方法相互配合应用。 甲状腺手术术后并发症甲状腺手术术后并发症 1、切口出血 2、呼吸困难和窒息（呼吸道梗阻） 3、喉返神经、喉上神经损伤 4、手足抽搐 5、甲状腺危象 6、甲状旁腺功能减退 7、甲状腺功能减退 一般资料 3床 郭加女 女 75岁 诊断：右侧甲状腺未分化癌 一般资料一般资料 病情介绍 患者于6月2日入住呼吸科，入院诊断：咳嗽咳 痰查因：肺炎？支气管哮喘？ 患者1个月前无明显诱因出现咳嗽咳白色泡沫痰 ，无胸闷、胸痛、无气促、无发热寒战，在石 楼镇医院于抗炎对症治疗后，咳嗽咳痰症状进 行性加重，痰量明显增多，伴活动后气促，气 促明显时有喘鸣音，到我院门诊治疗，X片示： 双下肺纹理增粗，血常规提示：嗜酸性粒细胞 增加，入住呼吸科。入院后予吸氧2L/MIN，呼 吸22-26次/分。体查：双肺呼吸音粗，闻及干罗 音。颈部可触及甲状腺肿大。予抗感染舒张支 气管，祛痰、控制血压，完善相关检查。 简要病简要病 史史 6-4颈部、胸部CT平扫+增强：1、甲状腺右叶 占位，可疑甲状腺腺瘤并钙化，局部气道受压 变窄。2、右肺多发性肺大疱。请普外科会诊后 于6月5日转普外科手术治疗。诊断：1、气道狭 窄，2 右肺多发肺大炮 3、 右侧甲状腺占位， 完善检查后，于6月12日上午送手术室在全麻下 行“右侧甲状腺腺叶切除+左侧甲状腺大部分切 除术”,术中见右侧甲状腺肿物（3*4*2），压 迫气管，气管左移，肿物浸润气管，术中冰冻 病理提示为未分化癌。术后颈部创面留置引流 管接负压，带气管插管转入ICU。术后诊断：1 、右侧甲状腺未分化癌 2、气道狭窄。转入后 予中流量吸氧、补液、止血、预防感染等对症 治疗。于6月15日8:15拔除气管插管，拔管后患 者呼吸困难，可闻及喉头喘鸣音，血气分析结 果正常，予激素及 加强吸痰后，症状缓解，于6 月16日 上午转普外科治疗。现患者无吸氧，仍 痰多，可自行咳嗽咳痰，呼吸平顺。 术前护理诊断 焦虑： 知识缺乏 环境改变、疾病折磨 担心手术及预后有关 对手术前后相关知识不了解。 对该疾病恢复期方面知识认识有限 术后护理诊断 手术切口手术切口 不当的体位改不当的体位改 变变 吞咽吞咽 出血、呼吸困 难、窒息、喉 上神经损伤有 关 清理呼吸 道无效 疼痛潜在并 发症 与留置气管插管， 咽喉部 及气管 受刺激、分泌 物增多及 切口疼痛有关 术前护理 1、心理护理 （1）、入院后尽快了解患者病情及心理状态，针对不同年龄、性 格、 文化程度及心理特征进行疾病知识健康教育， 以恰当的方式向患者介绍手术的方式及配合方法， （2）、讲明手术的重要性、危险性和局限性， 使患者对手术有正确的认识，帮助其增加信心， 消除对手术的恐惧和顾虑，从而配合各项检查、治疗及护理。 2、饮食护理 患者术前要注意营养，需给予高蛋白、高维生素饮食，禁止患者进食 刺激性食物，戒烟禁酒 术前护理 3、术前服碘注意事项 碘刺激口腔和胃粘膜， 胃肠道反应大，稀释药液后和食物同食 4术前准备 常规准备：协助患者做好术前各项常规检查(颈胸部X线摄片、心电 图、B超或CT、肝肾功能等)，认真交待各项检查的要领。 健康指导：为了防止术后呼吸道并发症的发生，对患者及家属进行 健康指导：指导患者每天做深呼吸运动510min，提高肺换气功 能;介绍有效咳痰方法;吸烟患者规劝其戒烟，以减少呼吸道分泌物 ，减少肺部炎性反应。咳嗽是术后伤口出血的诱因。 体位准备：术前3d开始锻炼颈部肌肉、韧带，使患者适应手术体位 。训练方法：让患者颈部前屈、后伸、左右旋转数次，使颈部肌肉 松弛后，将甲状腺术前挂头训练器置于患者颈下，并根据患者的需 要调节高度，使其头颈呈过伸位，每次3060min，4次/d。 术后护理 一体位指导 病人回病室后取平卧位。麻醉清醒生命体 征平稳后，改半卧位，床头抬高2030，以减轻局部张 力，缓解伤口疼痛，有利于呼吸和切口渗出物的引流。 头下置一30cm40cm小枕，避免头颈部过度后仰导致 切口牵拉及血肿。 二. 保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道分泌物，未拔出 气管插管前，做好气管插管的护理，予雾化吸入稀释痰 液。拔管后鼓励病人深呼吸和指导有效咳嗽，患者无力 咳痰，予负压吸痰，及时排出痰液。 三. 保持颈部引流通畅： 观察引流物的性质、颜色和量 。观察并记录伤口有无渗血，必要时予以更换敷料; 保 持引流管通畅，一般于术后4872h拔管。 术后护理 四. 并发症的观察与护理 1 1、呼吸困难和窒息：、呼吸困难和窒息： 原因：原因：切口内出血。切口内出血。喉头水肿。喉头水肿。气管塌陷。气管塌陷。痰液阻塞。痰液阻塞。 双侧喉返神经损伤。双侧喉返神经损伤。 临床表现：术后临床表现：术后4848小时内，出现进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息小时内，出现进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息 。 护理措施：（护理措施：（1 1）护理中特别要注意术后监侧：全麻未清醒前注意观察）护理中特别要注意术后监侧：全麻未清醒前注意观察 瞳孔、肢体活动、咳嗽及吞咽反射情况瞳孔、肢体活动、咳嗽及吞咽反射情况; ;密切观察病情，特别注意肿密切观察病情，特别注意肿 胀后局部皮肤的颜色、判断是否出血胀后局部皮肤的颜色、判断是否出血; ;观察压迫口唇、甲床后颜色恢观察压迫口唇、甲床后颜色恢 复情况以判断有无缺氧现象，血氧饱和度监测应达到复情况以判断有无缺氧现象，血氧饱和度监测应达到95%95%以上，必以上，必 要时做动脉血气分析。要时做动脉血气分析。 （2）、遵医嘱常规静脉滴注糖皮质激素类药物及止血药物3d，预防 喉头水肿和伤口出血;。 （3）、床头备气管切开包、无菌手套等，以备急用床头备气管切开包、无菌手套等，以备急用 2、出血 出血常发生于术后24h内，多因术中止血不 彻底所致。需密切观察引流情况、呼吸情况、 颈部及上胸部皮肤的颜色，判断有无皮下积血 等。告知患者减少颈部活动，咳嗽时用手掌呈 “V”字型手势保护颈部以防止渗血。 3 3、喉返神经损伤：、喉返神经损伤： 临床表现：声音嘶哑或失音。暂性损伤临床表现：声音嘶哑或失音。暂性损伤3 36 6个月内可逐个月内可逐 渐恢复一侧永久性损伤也可由对侧代偿，渐恢复一侧永久性损伤也可由对侧代偿，6 6个月内发音个月内发音 好转。好转。 护理措施：做好解释工作；给促进神经恢复药物，针刺护理措施：做好解释工作；给促进神经恢复药物，针刺 、理疗等；双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应、理疗等；双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应 作气管切开。作气管切开。 4 4、喉上神经损伤：、喉上神经损伤： 临床表现：外支损伤，音调降低；内支损伤，饮水时容易临床表现：外支损伤，音调降低；内支损伤，饮水时容易 误咽发生呛咳。误咽发生呛咳。 护理措施：协助病人取坐位进半流质饮食，一般经理疗后护理措施：协助病人取坐位进半流质饮食，一般经理疗后 可自行恢复。可自行恢复。 5 5、手足