临床医学]医源性输尿管损伤.ppt

医源性输尿管损伤 输尿管的解剖 腹膜后间隙富于肌纤维的细长型器官 输尿管壁由三层不同的组织构成 内层为黏膜，系移行上皮 中层为平滑肌 外层为结缔组织，具有保护输尿管的作用 输尿管的解剖 三个生理性狭窄： 肾盂输尿管连接部，直径约2mm 输尿管跨越髂血管部，直径约4mm 输尿管膀胱连接部,直径约13mm 输尿管的血液供应： 上1/3段输尿管肾动脉分支 中1/3段输尿管腹主动脉、髂总动脉、精索内 动脉（卵巢动脉）、子宫动脉分支 下1/3段输尿管膀胱下动脉分支 输尿管损伤 易伤部位 多发生在输尿管下段：(1)子宫动脉下方； (2)子宫动脉与阴道壁粘连处的远端；(3)漏 斗骨盆韧带下方及圆韧带内。 损伤类型 (1)输尿管部分或完全断裂；(2)输尿管结扎 ；(3)输尿管剥离过多缺血坏死；(4)单侧或 双侧，其中以单侧完全断裂较多见。 输尿管损伤的临床表现 尿漏或尿外渗 感染症状 无尿 梗阻症状 血尿 术中如何配合判断输尿管损伤？ l术中切断者，无出血的管状断端，流出清亮 液体，术野渗液量增多。术中结扎者，患侧 输尿管明显扩张或蠕动欠佳。洗手护士密切 配合仔细观察手术野，如有可疑可提醒医生 注意。 l巡回护士可静脉注射速尿及靛胭脂或美蓝， 如渗液兰染或输尿管继续扩张即可确诊为输 尿管损伤或被结扎。 输尿管损伤的相关检查 实验室检查 血常规检查注意白细胞计数和分类 肾功能检查注意血肌酐和血尿素氮值 引流液肌酐测定 影像学检查 静脉肾盂造影IVP 静脉膀胱造影IVU 盆腹腔增强CT 输尿管损伤的处理 治疗原则 恢复其连续性或完整性，减少局部发生狭窄 影像通畅，尽一切可能保护患侧肾功能。 对输尿管被钳夹或结扎所至的轻度圧挫伤？ 在松开钳夹或结扎线结后，仔细观察受损节 段输尿管的血运和蠕动情况，如局部血运良 好、蠕动正常，可不行特殊处理，术毕在局 部放置腹腔引流管观察术后引流液量，来 判断有无输尿管局部坏死所致的漏尿。 如术中见损伤段输尿管的血运和蠕动欠佳 局部未见明显损伤坏死者？ 术中即刻放置输尿管内支架管，术后12个 月后拔除。 对于术后发现的输尿管损伤，经膀胱镜逆行 输尿管插内支架管，如能成功，则可保守治 疗。 对输尿管部分缺失者或破损者 ？ 输尿管修补术 将破裂口稍行修剪，先在输尿管内置入双J 形导管。双J形导管的一端置入肾盂内，另 一端置入膀胱内，再用4-0或5-0可吸收缝线 横行缝合破裂口，在其旁放置烟卷引流。双 J形导管留置710d后经膀胱镜取出。 对输尿管切断或局部缺血坏死严重？ 输尿管端端吻合术适用于输尿管损伤 和短于2cm的输尿管狭窄 输尿管膀胱吻合术适用于输尿管下段 狭窄、损伤或肿瘤而需切除输尿管下段时， 但剩余输尿管必须有足够长度，使吻合口没 有张力。 输尿管膀胱瓣吻合术适用于残余输尿 管较短的病人，可用膀胱顶部翻起的壁瓣弥 补输尿管的切除部分。 什么是输尿管支架管？ 输尿管支架又叫猪尾巴管，一般材 料为聚氨酯 组织相容性好 内腔大，引流通畅 表面极光滑，结痂倾向小 开口边缘圆滑，刺激性小 什么是输尿管支架管？ 白色材料为脂族聚氨酯，可在体内留置6个 月 绿色材料为芳香族聚氨酯，可在体内留置3 个月 输尿管支架的长度常用的有15cm 、26cm 、28cm。 输尿管支架的直径有4.7，5，6，7，8，9f ，常用的有5，6，7f。 什么是输尿管支架管？ 输尿管支架又分为双J管和单J管 双J管又称为（内支架管），两端都为螺旋形，放 置位置是肾脏到膀胱之间，一般用于输尿管或者是 肾盂手术后的留置，时间较长，可为一个月或者更 长。 单J管又称为（外支架管），则为单侧螺旋形。放 置位置是肾脏到体外，单J支架长度70cm，仅在 J形弯曲处有引流孔，可将尿液从肾脏直接引流到 体外，适用于全膀胱手术后引流。并且多用于诊断 应用，留置时间则相对短些。 什么是输尿管支架管？ 放置输尿管支架的目的有3个： u为输尿管的愈合提供骨架 u保证将尿液从肾孟引流到膀胱 u在输尿管内起到支撑的作用，防止输尿管损 伤段的狭窄梗阻 输尿管手术器械包 狭“S”拉钩3 肾盂拉钩2 眼皮拉钩1 长无齿镊1 无齿爱迪森氏镊2 输尿管钳1 剥离子钳1 小直角钳1 扁桃体钳2 取石钳2 7#刀柄1 11#刀片1 小药杯1 别针1 8#、10#导尿管各1 纱布10 无菌石蜡油 输尿管手术器械包 输尿管吻合术 手术原则 游离输尿管时必须保存其血液供应 吻合口应无张力 须作斜行吻合口以扩大吻合口，防止术后狭 窄 将断端对准，用可吸收风险作不漏水的间断 缝合，不应内翻或外翻 须放置输尿管支架 输尿管吻合术 手术适应症： 输尿管损伤（断裂、切断、部分切除或压榨 伤） 输尿管损伤性、先天性或炎症性狭窄 输尿管吻合术手术步骤 1.按不同疾病及病变部位采取不同的手术入路 。 2.为了获得无张力的吻合，须将输尿管两端作 适当游离，切除两断端的病变组织后，在两 断端相反位置的管壁纵行切开约0.8cm，剪 去创缘尖角部分，形成宽阔的斜行吻合口。 输尿管端端吻合术手术步骤 3.将 8-10号导尿管经输尿管远端插入膀胱， 导尿管的另一端从输尿管近端插入肾盂，作 为支架引流。为保证肾盂尿液通畅引流，可 用12-14F导尿管作肾造瘘。输尿管支架亦 可经膀胱，经肾盂或经未游离的扩张的上段 输尿管引出。 输尿管吻合术手术步骤 4.从上方引出的支架引流管应在离出口约2cm 处开一小侧孔，以保证尿液引流。在出口处 用4-0自溶线将引流管固定。使用双J管作肾 盂输尿管支架引流，可避免作外造瘘。若有 必要，可放置2条双J管，按具体情况留置2- 4周后，从膀胱内拔出双J管。 输尿管吻合术手术步骤 5.用4-0肠线将输尿管断端作间断缝合，缝线 最好不要穿过黏膜，创缘须对合整齐，切勿 内翻或外翻，用脂肪组织覆盖输尿管吻合口 。 6.腹膜外放置双腔负压引流，缝合腹部或腰部 切口。 术后处理 伤口引流物于术后3-4天拔除。输尿管支架 管于术后第10-12天拔除。留置输尿管或肾 盂造瘘管者，于术后10-12天提高或钳住造 瘘管，若肾盂排除通畅，可拔除早瘘管。 使用抗生素防治感染。 输尿管膀胱吻合术 手术适应症: 输尿管下段损伤及损伤后输尿管狭窄，输尿 管阴道瘘，靠近输尿管膀胱连接部的膀胱阴 道瘘。 其他非损伤性疾患 如输尿管下段的先天性 、炎症性或结核性狭窄，输尿管口异位，输 尿管囊肿，膀胱囊肿或憩室手术需切除输尿 管口周围的膀胱壁者。 输尿管膀胱吻合术手术步骤 1. 从尿道插入导尿管，于输尿管断端插入8 号导尿管达肾盂，留作支架引流之用，将输 尿管下段游离8-10cm长，注意保存其血液 供应。游离同侧膀胱底部至三角区附近。注 入生理盐水使膀胱呈半充盈状态，在输尿管 残端内侧的膀胱壁上作约3cm的纵行切口， 切开肌层后，作黏膜下剥离，使有足够位置 形成黏膜下输尿管隧道 输尿管膀胱吻合术手术步骤 2. 用尖刀于膀胱切口远侧作一黏膜小戳孔，用探针 将输尿管引流管带出尿道（女）或膀胱前壁小戳孔 之处。 3. 将输尿管末端前壁劈开，使吻合口成斜行。用5- 0号肠线将其与膀胱黏膜切口创缘间断缝合。然后 用3-0号肠线间断缝合膀胱肌层，将输尿管包埋在 膀胱黏膜下，用两针5-0号肠线固定输尿管外膜于 周围的膀胱壁。留置导尿管引流膀胱，用丝线将支 架引流管固定于尿道口（女）或腹壁（男）。输尿 管吻合口附近置腹膜外双腔负压引流管，缝合腹壁 切口。 术后处理 伤口引流物于术后3-4天拔除。 注意保持导尿管引流通畅，术后第5-7天拔 除输尿管引流管，仍需继续留置导尿管1-3 天。拔除导尿管的头两天，应加强抗生素治 疗，以防上行感染。 膀胱撕裂伤时手术创面出现尿瘘，应该及时 用20可吸收线间断缝合膀胱撕裂口、1号 丝线间断缝合膀胱外肌层方法修补膀胱裂口 ，术后持续留置导尿，大多1周后即可愈合 术后护理 引流管护理 腹膜后引流管的护理保持腹膜后引流管通畅 并妥善固定，经常挤压引流管，避免扭曲、 折叠阻碍引流。密切观察引流液颜色、性状 、量，并严格记录。一般术后引流液应为淡 血性，如1 h超过100mL，应及时通知医生 处理。如腹膜后引流管引出大量淡黄色清亮 液，则考虑仍有漏尿可能。引流量小于5mL d，可拔除腹膜后引流管。 术后护理 双J管的护理 护理关键是保持良好的引流效果和防止感染 。应保持导尿管持续开放，避免折叠、扭曲 、堵塞。拔导尿管前禁止夹管。拔导尿管后 应指导患者采用站立位或坐位排尿，勤排尿 ，避免任何引起腹压增高的因素，保持大便 通畅，并嘱患者每日饮水2500 mL以