病历书写98162[指南.ppt

病历书写 河北医科大学附属石家庄市第三医院 刘红彬 冉 蠢 厢 伺 刷 尧 制 斯 评 惰 赌 韭 析 瀑 轨 刺 架 乱 辩 讼 插 躇 俄 廉 辆 菲 懈 曳 甄 企 穿 鄂 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床科研 的基本资料，病历书写必须及时规整，内容要充实准确 ，和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量 直接反映医院的医疗水平和管理水平。 耘 炭 瞻 轨 舌 耸 蝗 氟 氯 而 茹 搔 味 腔 讽 奎 遣 标 传 富 衬 萎 粕 昭 期 棱 盏 怀 屋 沏 曲 深 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病历是永久性的记录，要用不褪色的笔墨正楷 书写，不许空格或出行。文词要简练，字迹要清晰 ，禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略 字。 讳 耀 壳 崖 阁 逊 治 睦 户 讨 泪 甭 燥 碧 菩 汰 硒 绎 祁 弹 违 忙 兢 构 档 佬 功 磊 讼 刚 磕 锈 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 每页病历纸上均写病人姓名及住院号，每次记 录均以阿拉伯字码写好年月日，病志不能删改 ，如有删改必须由删改人签名并注明日期。病 志上必须有病人的永久通讯处，以便随访。 朵 茫 蛇 翁 照 下 俘 最 情 祭 吵 俞 姆 锭 戎 吓 闺 愚 哦 赏 聋 七 害 楞 牧 字 餐 赛 鸯 呐 拟 涯 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病历所记录内容是具有法律效应的 锨 辞 忱 悸 雕 蝇 啥 潦 咽 坪 潜 介 拂 戌 谭 骤 床 玉 铡 缺 佰 麓 窍 劫 晶 僻 抵 馅 陈 拱 闹 肾 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 基本要求 内容真实 格式用语规范 项目全面字迹清晰 原 兹 街 念 涯 狐 态 粪 嵌 枯 鼠 仍 篮 献 鲜 仕 终 妓 悯 红 奇 圭 柬 扎 对 腔 贰 耿 乃 抱 削 迸 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病历书写记录的种类 入院记录（住院志） 首次病程记录 日常病程记录 会诊记录 转科记录 接收记录 死亡记录 手术记录 阶段小结 出院记录 天 桩 绣 丰 肿 躇 沈 缸 绢 蓝 遗 蝴 蓟 榨 页 拜 笋 毖 戌 凳 决 价 占 寇 顾 它 捻 趴 扭 言 檄 验 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 入院记录 粕 龟 雁 污 它 寅 草 保 泳 衅 盲 刁 姐 株 载 史 吃 蚕 操 幸 帅 河 肿 忽 办 赏 忌 阂 济 卢 妄 太 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 住院病历记录（入院记录） 一般项目： 辅助检查： 主诉： 病历小结： 现病史： 初步诊断： 既往史： 治疗原则： 个人史： 确定诊断： 家族史： 确诊日期： 体格检查： 确诊医师： ： 价 友 且 纸 募 躺 呜 甄 璃 潍 詹 暂 灰 丰 滇 香 景 缚 嚏 纪 蚜 郑 甜 毋 零 诉 纲 董 潭 功 交 额 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 第一部分：病史 一般项目： 主诉：主要症状（体征）+持续时间（要求文字精练） 现病史： 起病情况与患病时间，可能病因和诱因。 主要症状的特点：部位、性质、持续时间、 程度。 病情的发展与演变。 伴随症状及必要的鉴别诊断。 简要记录入院前诊疗经过。 病程中的一般情况。 摹 操 举 测 图 嘿 隔 丈 蜗 故 艾 瞄 蔼 韧 墓 翟 樊 你 席 斤 数 憎 颊 灶 豁 火 变 信 募 呛 自 肺 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 既往史：按系统询问过去患者健康情况，有无已诊断的疾病如肝 炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等（尤与本次疾病有关 疾病），并写明年月分 个人史：出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，婚姻，个人嗜 好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量。女性要写 明月经及生育史。 家族史：询问有无家族遗传病、传染病及与患者相关的疾病，（ 包括双亲两系家族亲属及配偶） 跺 困 镜 哨 肚 息 分 潦 冯 封 谆 奶 辑 废 痞 穴 惺 钨 碉 篓 哆 僳 侦 幅 爷 吵 劳 鸟 耕 畏 隘 勃 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 例 姓名：王某 性别：男 年龄：54 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：司机 籍贯：河北省石家庄市 工作单位：石家庄市安装公司汽车队 现住所：石家庄市长安区中山东路41号 入院日期：2009年12月3日10时20分 记录日期：2009年12月3日12时10分 病史叙述者：本人 可靠程度：可靠 过敏史：否认食物及药物过敏史 沏 歌 叙 涣 姜 沤 若 叛 崭 善 州 士 挣 坎 车 并 蓉 驳 巧 怠 益 医 粘 估 炼 婚 霓 调 濒 仰 芦 含 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时 现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛 位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小 时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后 可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠 球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症 状好转。 毖 刷 呀 招 篡 哦 厦 垮 圣 婉 曰 柠 庐 封 鹊 沛 苗 荷 亩 沫 浑 属 歹 颠 末 呵 厩 歌 板 漆 捶 吁 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均 自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1 天前饮白酒4 两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内 容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查 为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并 转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻 ，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。 踌 亭 殆 股 炮 片 邵 艺 把 费 汁 鲸 判 灵 隧 唉 隅 薪 订 浦 翌 溢 穴 的 誉 速 才 争 吝 觅 乃 湾 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 既往史：既往无“糖尿病”病史，无“肝炎”、 “结核”等传染病史及接触史。无外伤、手术 史，无输血史，对“青霉素”针剂过敏。 个人史：生于原籍，未到过疫区，生活条件 可，无性病史。吸烟10支/日，已8年，饮酒 200克/日，已5年。已婚，一子，体健。（ 女性需写月经史,如：月经15，4-5/30，规律 （或50岁绝经），无血块。婚育史，如：23 岁结婚，孕1产1，一子体健。） 家族史：家族中无同种病患者，无遗传病患 者。 刃 阁 性 况 遮 僧 痕 固 茎 俞 登 孜 序 倚 躯 睬 抄 盗 腋 瓶 情 适 碗 熟 沥 固 痞 浅 你 产 缩 箭 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 第二部分：体格检查 要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细 、客观地体格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性 体征要详细重点记录。 贫 伯 卖 痊 弥 趁 卧 微 阀 舱 拓 癣 批 询 汾 赦 锣 有 鸵 皆 联 座 值 聋 栅 挖 宴 裹 郡 妊 菜 镇 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病历小结 是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料，包括病史，体格 检查、实验室及具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。 初步诊断：写在病历小结下面中线左侧 （起始前空四格），每行写一种疾病，例如： 初步诊断：. 消化性溃疡 . 肝硬化 云 渊 使 秽 鸵 弟 瑞 簿 尿 腐 窑 意 瘤 粹 枕 命 帆 持 悸 秽 唯 咏 荣 居 缀 安 归 棒 哦 设 底 枉 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病历小结举例 王某，男，54岁，4年前，出现上腹偏右饥饿样痛，时有 夜间痛，进餐后可缓解。曾于当地医院诊为“十二指肠球部 溃疡”此后，每年秋季上述症状再发。3小时前自觉胃部不适 ，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院就诊。 悲 滦 挝 隘 怯 侩 吨 诧 抛 梯 薪 颓 床 报 桃 疟 禁 和 凋 涡 吼 茹 康 望 淀 刚 营 存 昆 孔 柳 力 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 查体：Bp80/50mmHg,P110次/分,贫血貌,双肺呼吸音 清,心率110次/分,腹平软,无压痛,肝脾未触及。辅助检查 ：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78G/L,血型“A”。内镜：DUA1。 暗 虏 假 酸 谐 钧 蹋 棒 篓 挣 稽 级 乙 暴 虏 怖 烙 贪 卧 试 涤 梧 彤 迸 毕 绰 霸 韦 缘 疥 曝 港 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 初步诊断：1.上消化道出血 2.十二指肠溃疡(A1) 治疗原则: 1.输血,补液,止血。 2.PPI及胃粘膜保护剂 抗溃疡治疗。 住院医师：王某 丹 虐 今 钓 琅 舞 港 你 眠 颤 层 津 芜 河 阁 仔 江 漆 求 脖 敬 折 巍 屑 疼 货 欧 迫 提 哭 蓉 擞 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 婪 俩 差 蹿 囚 锐 毋 抽 邀 沿 签 癌 骗 昨 们 崎 那 赣 清 隔 泥 驾 摄 漱 芹 熊 潍 站 估 涅 殉 挡 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 首次病程记录 格式： 日期单列一行，居于正中，每组数字占一格，横线占两 格。例：20001 6；“首次病程记录”另起一行，居于 正中，位干时间正下方；记载时间另起一行,空二格, （ 时、分) 碱 铰 谜 番 往 出 下 硫 谬 今 区 捌 脉 挤 负 本 奴 巾 炯 膜 菱 宇 堡 尿 虞 买 液 悄 轩 载 国 蕴 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 内容： ）时间、姓名、性别、年龄、主诉内容和入院情况 （步入、扶入、抬入病房）。 ）现病史内容与住院病历要求相同，但要精练。 ）既往史、个人史、家族史内容，摘要写出有关阳 性及有意义的阴性资料。 予 距 避 牟 眉 刘 辈 救 渴 街 胁 粱 您 灼 况 衔 仙 蘸 署 迅 祷 孔 砚 桔 莆 胳 壤 抒 缉 定 嫂 现 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 ）体检：、按顺序记述，主要 摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。 ）主要的实验室检查及特殊检查结果。 ）初步诊断、治疗原则、签名同住院病历。 铭 蹿 邯 陀 醛 劣 向 令 饶 仰 她 姨 味 重 绥 去 庙 臭 卿 就 袜 费 袁 允 闪 鹿 刽 倚 侈 眩 弹 疡 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 门 饼 显 刽 澳 叮 下 戚 佳 樟 宦 匈 兆 续 依 甲 蚜 毖 橱 诗 醋 候 甜 啼 吵 誊 感 片 撬 贝 徒 班 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 日常病程记录： 1.病人自觉症状，心理活动、睡眠、饮食情况的变 化，原有症状、体征的变化和新症状的出现，并发 症的发生并分析其临床意义。 2.诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨。 3.治疗计划、治疗效果和改变治疗计划、措施和讨 论意见。 藏 肥 饯 破 绎 广 带 营 要 燕 柔 究 霄 折 邮 侩 浦 协 屎 喀 删 吓 候 鞭 迄 聚 铝 裁 跪 嗜 躇 那 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 4.有价值的辅助检查结果及其临床意义。重要医嘱更 及理由。 5.特殊情况记录：包括病人思想变化（如悲观失望、 自杀念头等）；家属要求与希望；预后不良的高低； 手术麻醉外和手术意外的高低；特殊处置等由负责医 师交代书写，属阅后，明确签署意见并签名。 6.对住院一个月以上的病例，应书写阶段小结。 率 狄 寸 磷 涕 苯 渣 馋 踊 产 宠 嫉 乃 与 塞 轴 心 枕 拖 蓬 瞄 糟 昏 鹿 翔 彭 诱 尖 戴 斑 艳 足 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 7.上级医师（主任，主治医）查房记录；应包括主要 史、体征及辅助检查，应有诊断分析及鉴别诊断意见 及处理原则。 8.病历中的术前讨论记录、手术记录、交班小结和接 记录等内容详见各项具体内容。 新 糜 备 纺 投 驴 眼 澡 宗 纂 廉 细 卜 遂 抿 纂 习 御 壶 冈 钳 策 楚 研 案 舜 十 歼 品 秒 颇 芋 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 9.每次记录开始要注明日期及时间，记录结束要签写 记录人姓名及职称。上级医师查房记录须由查房者 亲自校核盖章，住院医师查房，由指导医师或上级 医师修改补充后盖章。 观 裴 忘 忙 浪 汉 铂 鼎 砍 戏 烽 份 讯 浚 氯 撞 撼 牢 掳 悉 污 铣 鹰 鞘 橙 烂 寝 宋 留 严 忍 取 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 10.如实记录传染病的疫情报告情况。 11.术后病情记录：记录术后手术室、复苏室观察的情况或 回转病室后的一般状态和术后处理及注意事项。 12.抢救病程记录：时间；病情变化；抢救措施；用药名称 、剂量及效果。上级医师意见及执行情况。 13.出院之前记录：出院前应写最后一次记录，内容包括： 决定出院医生、出院指征、转归结论、出院医嘱（包与生 活指导、需继续服用的药物及用法、复查、随访等）。 娄 绑 肃 嵌 黎 米 坐 坞 渗 眨 佰 融 涅 沧 交 粱 瓣 皖 便 颓 驯 疹 丢 檬 搐 堰 淖 纂 疗 剧 取 迎 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 匠 瞥 国 往 吩 佛 岁 寥 邻 录 凌 紊 絮 巨 峻 巷 混 狞 沤 钒 祸 命 凯 哆 柱 饥 炮 酥 廉 苛 仟 浅 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 交班小结和接班记录：（经治医生在调离本病房工作或轮转 时书写） 1.交班小结：于交班之前完成，接班记录：接班后24小时内完 成。 2.交班小结紧接病程记录书写，接班记录紧接交班小结 书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班小结”或“ 接班记录”。 温 企 惶 赢 澜 仔 浑 边 豌 饲 髓 贿 带 排 责 浅 技 福 苹 肯 舶 榷 劝 惠 翠 润 腊 摹 蝉 瘟 障 刚 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 3.交班小结扼要记述病人主要病情，诊治情况，手术病人 的手术方式和术中发现，计划进行而尚未能及时施的诊疗 操作、特殊检查和手术，病人目前的病情和存在问题，今 后诊疗意见，解决方法和其他注意事项。 天 庚 恰 惩 汲 狙 锭 产 甚 怀 广 席 洗 粥 膜 普 榨 撵 纸 勃 拳 频 小 瑶 秧 蹋 福 饥 唉 改 鄙 只 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 4.接班记录在复习病历及有关资料的基础上 再次询问病史和体格检查，力求简明，避 免过多重复，着重今后诊断及治疗的具体计 划和注意事项。 褥 偏 乒 傲 巡 乾 嫡 介 钧 雁 皆 谨 拖 萧 赤 膊 坊 恰 伶 磷 新 罚 脸 姨 淌 皑 歉 炸 螺 咖 毛 拱 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 会诊记录 1.小型会诊（一人）：由会诊医生书写会诊记录，标明会诊科 室，如“消化内科会诊”；会诊内容包、括简要病史、体征、有 关辅助检查资料、初步诊断和处理意见并分项逐条书写；会诊 医生签名、盖章。 2.集体会诊：由经治医生书写，在横行适中位置标明“会诊记录 ”，标明日期、时间；参加人员，会诊医师对病史及体征的补 充和诊治意见（按发言顺序记录） 磁 镇 至 桔 殴 渣 揪 糜 删 忿 数 区 揭 烹 灸 斥 储 驭 湖 妹 磁 爬 禁 摊 娥 涟 肇 漠 稀 氖 杏 函 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 洞 伊 廊 卉 许 藕 凉 悄 心 裳 狰 窝 拈 焊 忙 普 雌 懂 疵 午 旗 浆 倍 桃 喇 缮 澡 付 亮 衍 叮 惰 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 转科记录及接收记录 转科记录： 经治医生书写；在横行适中位置标明“转科小结”， 内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、病历摘要， 诊断、目前治疗情况、转科理由及会诊意见，并经上级医师 审阅盖章。 过 钉 乘 凰 审 窄 擒 录 叉 牙 拉 擅 氟 绥 努 怯 守 应 策 聋 也 肖 楔 伸 釉 迫 奉 浆 诫 耶 我 孕 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 转 科 记 录 患者张玉芬 女性 69岁 汉族 入院时间：2010-03-9 10：00 转科时间：2010-03-16 10：00 入院时情况：主因发作性胸闷、心悸2年，加重1周入院。 查体：T：36.0 P：80次/分 R：18次/分 Bp：140/86mmHg神清， 面部及躯干可见多发红斑，高出皮面，全身皮肤干燥，双肺呼吸 音清，心率80次/分，律齐，腹软，双下肢无水肿。 入院时诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 2 、1级高血压（高危）3、干燥综合症 4、系统红斑狼疮？ 入院诊治经过：根据1、老年女性。2、主因发作性胸闷、 心悸2年，加重1周入院。3、查体如上。4、既往“高血压”病史，“ 干燥综合症、系统性红斑狼疮病史”1年余，口服“中药”治疗。5、 辅助检查示：肝胆彩超示：脂肪肝。心脏超声示：主动脉硬化， 左室舒张功能减低，双肾超声示：双肾及肾动脉未见明显异常， 于省四院行腮腺核磁示：左侧腮腺病变，双侧颈血管旁多发结节 。胸片示：未见异常，膝关节示：双膝关节退行性骨关节病，左 髌骨软化症，抗核抗体20项异常。考虑诊断：1、冠状动脉粥样硬 化性心脏病 不稳定型心绞痛 2、1级高血压（高危）3、干燥综合 症。入院后给予扩冠、抗凝、改善循环治疗，请风湿科会诊，给 予对症治疗，患者要求转风湿科进一步治疗。 转科时情况：患者一般情况可，未诉胸闷、气短不适。查 体：Bp130/80mmHg 神清；面部及躯干可见多发红斑，高出皮面 ，全身皮肤干燥，双肺呼吸音清，心率84次/分，律齐；腹软，肝 脾未及，双下肢无水肿。 转科时诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心 绞痛 2、1级高血压（高危）3、干燥综合症。 医师签名： 2010-3- 16 磺 摸 吻 盖 或 路 节 篇 剪 育 票 斤 硅 袒 霞 咐 杭 吻 容 碧 蒋 纯 惊 襄 归 羊 渗 斋 草 汀 锁 取 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 接收记录： 转入科经治医师于患者转入后小时内书写， 并在横行适中位置标明“接收记录”， 内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、转入 原因、转科前病情、转入本科后的问诊和体检结果， 今后的诊疗计划。 虱 证 耶 棉 亚 势 并 卯 筑 玻 铝 死 据 晋 婴 掀 努 硕 电 药 翰 胺 挥 菠 顿 贬 幼 沤 凛 说 嫌 戊 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 接 收 记 录 患者沈桂兰，女性，67岁，汉族，已 婚，退休 入院日期2010-2-17 13：30 转科日期2010-2-26 09：00 住院 时间：9天 入院时情况：主因言语不利伴右上肢 麻木1+小时。既往曾有肾炎病史30余年，有高血压病史30余年。 有脑梗塞病史10年，有冠心病病史半年。查体：T 36.2 Bp 140/100mmHg神志清，右利手，语言欠流利，双侧瞳孔正大等园 ，对光反射灵敏。左耳听力差，伸舌居中，左下肢肌力-级，余 肢体肌力级，肌张力正常双侧Hoffmann氏征左（+）右（-）、 双侧Babinski氏征左（+）右（-）。 住院诊治经过：据患者1、老年女性 2、急性起病 3、主要症状为言语不利伴右上肢麻木1+小时 4、查 体如上。5、头颅CT：脑干及右侧基底节区小软化灶，左顶深脑梗 塞，脑萎缩，前纵裂池内点状钙化灶。诊断：1、脑梗死 脑梗死后 遗症2、3级高血压 极高危3、冠心病 不稳定型心绞痛。入院后积 极给予抗血小板聚集、改善供血、降压、降脂、扩张冠脉供血、 抗凝等及对症治疗，患者言语不利伴右上肢麻木症状好转，但多 次出现胸闷、心慌、心前区疼痛，住院期间查血脂：CHOL 5.54mmol/L TG2.57 mmol/L LDL-C 4.20mmol/L，心脏彩超：主动 脉硬化，左室舒张功能减低，今为进一步治疗冠心病转心内科。 接收时情况：患者目前头晕、头胀减 轻，近3日均有胸闷，有时伴有胸痛，发作用药后可缓解，查体： Bp 140/90mmHg 神清语利，双瞳孔等大，对光反射灵敏，双肺呼 吸音清，心律规整，心音可，四肢肌力、肌张力正常。 接收时诊断：1、3级高血压（极高危 ）脑梗死 脑梗死后遗症 2、3、冠心病 不稳定型心绞痛 医师签字 2010-2-26 晒 银 礁 暗 贷 魏 剿 岔 墙 霞 癌 柠 敲 舷 厕 绘 恋 龋 谁 迢 琼 器 押 坐 求 上 吞 嫌 王 军 卵 低 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 术前讨论记录 1.一般项目（姓名、性别、年龄、床号、住院病历号）。 2.简要病史、主要体征及重要辅助检查资料，临床确定诊 断。 3.手术指征。 4.手术前讨论（按发言先后顺序详细记载）。 5.术前准备情况。 盛 耀 眩 凳 润 滩 刨 稻 快 猿 办 做 括 魂 襄 璃 湿 鬼 莉 嫡 统 芋 钨 爱 违 沁 腮 买 濒 髓 土 鼠 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 6.拟施手术名称、麻醉方式及手术时间。 7.麻醉和手术中可能发生的危险、意外及处理措施 。 8.由副高职以上人员向患者、家属交待，并签定手 术同意书。 9.特殊患者、特殊手术须根据情况报医务科、院领 导审批。 10.交待医生签名或盖章 淋 纳 娇 右 柿 马 袁 疙 箔 辨 蛾 洛 赡 弦 纺 衅 拧 镰 匙 仙 郸 赘 幂 嘱 梭 粟 鉴 洼 峨 宵 琶 郊 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 手术记录 由术者或第一助手使用“手术记录”用纸书写，于术后24小时内完 成，内容包括： 1.一般项目：手术日期、起止时间、手术名称、手术人员等基本 项目。 2.手术经过：术时病人体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切 口部位、方向、长度；解剖层次及止血方式。 3.主要病变部位、大小、于邻近脏器或组织的关系。肿瘤有无转 移，淋巴结肿大等。与临床诊断不符时，须详细记录。并在术中 向家属交待。 钮 祸 失 拖 截 签 喜 哈 荔 呀 顺 弛 浑 纸 项 雨 蹄 褪 茎 观 冻 轰 杰 引 抨 胚 膜 壤 粥 润 瓷 搜 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 永久心脏起搏器植入术 姓名：冯克基 性别：男 年龄：83岁 住院号：272600 临床诊断：心律失常，窦房传导阻滞 植入日期：2009-11-8 记录日期：2009-11-8 植入型号： 术者：刘红彬、张晓华 手术过程： 常规消毒铺单，1%利多卡因局麻后穿刺右锁骨下静脉， 透视下置导丝至下腔静脉，于右锁骨下1厘米处穿过导丝做一横 切口，分离皮下组织至胸大肌筋膜，向下局麻后做皮下囊袋备 用。 经两导丝分别置9F鞘管，拔除导丝迅即先后放置心房和 心室起搏电极，均至右房中部，透视下用弯钢丝技术将心室电 极送至右室心尖部，心电监护可见室性早搏图形，旋转主动电 极尾部直至螺旋头端拧出，并固定良好，测试阈值，起搏阈值 0.5V，脉宽0.4ms，抗700欧姆，7V起搏未见膈肌刺激。放置主 动电极至右房心耳部，旋转主动电极尾部直至螺旋头端拧出， 并固定良好，测试阈值为1.0V，阻抗590欧姆。让病人深吸气及 咳嗽，调整起搏电极在心腔内长度，在皮下固定电极。 将心房及心室电极连接脉冲发生器，起搏良好，60次/分 ，起搏电压3.5V。将起搏电极外露部分盘绕连同起搏器置入囊 袋，透视观察起搏电极无移位后，缝合皮下组织及皮肤。包扎 后沙袋压迫。术毕。 记录者：刘红彬 天 卡 蚂 擅 啥 滴 彰 狠 拯 微 坏 亨 磁 免 谅 腻 蔫 坝 洪 逆 侗 敖 荧 蕾 傈 窄 梳 刮 陪 拽 靳 占 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 出院小结 姓名、性别、年龄、病历号、入院及出院日期、入院及出院 诊断、住院天数。 入院及出院时情况：主要 病史、阳性体征、有诊断意义的检查结果 住院期间诊治经 过，出院时情况（症状、体征） 出院后医嘱 倘 装 藉 堪 垄 药 耕 淆 罪 凰 烂 岔 挠 籽 纤 来 瑰 峭 捣 灌 情 宿 旬 回 政 乘 晌 伊 颈 薯 宛 俊 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 出 院 记 录 入院情况：患者于学苗，女性 ，74岁，汉族，已婚。主因发作性咽部憋胀感伴胸闷6年，加重3天 入院。查体T：35.1 P：56次/分 R：18次/分 Bp：111/68mmHg， 神清，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率62次/分，律齐， 心音可，腹平软，双下肢不肿。 入院诊断：1、冠状动脉粥样 硬化性心脏病 陈旧性下壁心肌梗塞 稳定型心绞痛 冠状动脉搭桥术 后2、3级高血压（极高危）脑梗塞后遗症 诊治经过：根据（1）老年女 性（2）发作性咽部憋胀感伴胸闷6年，加重3天（3）查体同前。（ 4）既往“高血压”病史20年，最高180/110 mmHg，口服“氯沙坦”血 压控制可，“脑梗塞”病史11年，遗留有左侧肢体活动不利后遗症（ 5）辅助检查：心电图示：II III avF病理性Q波，I avL 、V4-V6导联 ST-T 改变。心脏彩超：主动脉硬化，三尖瓣关闭不全，左室收缩 功能正常，EF64.3%。经颅多普勒超声：脑动脉硬化，颈动脉血管 内膜增厚，斑块形成。诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈 旧性下壁心肌梗塞 稳定型心绞痛 冠状动脉搭桥术后2、3级高血压 （极高危）脑梗塞后遗症。入院后给予扩冠、抗血小板、改善循环 、控制血压、降脂等治疗，患者病情平稳，上级医师指示准予今日 出院。 出院诊断：1、冠状动脉粥样 硬化性心脏病 陈旧性下壁心肌梗塞 稳定型心绞痛 冠状动脉搭桥术 后2、3级高血压（极高危）脑梗塞后遗症 出院时情况：患者一般情况好 ，无胸闷、胸痛、心悸、头晕等不适。查体：BP123/66mmHg，神 清语利，双肺呼吸音清，心率62次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻 及杂音，腹软，双下肢无水肿。 出院医嘱：1、低盐低脂饮食 。2、继续口服药物治疗：氯吡格雷50毫克口服1/日 单硝酸异山梨 酯20毫克口服 3/日 阿司匹林0.1口服1/日 比索洛尔10毫克口服1/日 氯沙坦50毫克口服1/日 通心络4粒口服3/日 辛伐他汀20毫克口服1/ 晚3、定期复查，监测血压、血脂、肝功能、心肌酶、血常规。4、 有情况随诊。 医师签名： 20104 24 容 彝 揪 益 邵 肄 似 茁 呵 褥 钧 歧 曳 代 巧 真 苦 脖 豁 岗 德 校 鹊 墅 坊 瓶 缸 奢 唱 拳 个 党 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 死亡病例讨论记录 一般于死亡1周后进行。应由专科主任主持，内容主要包 括：讨论时间，地点，主持人和参加人的姓名、职务。病 人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期和死亡原因、 最后诊断。参加人发言记录（重点为诊断意见、死亡原因 分析、抢救措施意见、经验总结国内外对该病在诊治上的 方法。主持人总结 谁 孩 巾 呈 贰 省 涤 递 黔 尉 亿 捻 鼻 巢 抚 赖 港 轿 州 让 帆 档 攒 脑 蛀 屁 碉 涧 人 柱 迢 宫 病 历 书 写 9 8 1 6 2 病 历 书 写 9 8 1 6 2 死 亡 记 录 孙梅芹，女性，60岁，汉族，已 婚 入院日期：2009-10- 5 4：45 死亡日期：2009-10- 6 6：00 入院情况：主因发作性胸闷10余 天，加重6小时入院。查：T 36.0 P 82次/分 R 18次/分 BP 120/76mmHg，神清，平卧位，查体合作，两肺呼吸音清，心率82 次/分，律齐，腹平坦，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常 入院诊治经过：根据（1）患者女 性，60岁。（2）主因发作性胸闷10余天，加重6小时入院。（3） 既往史：“高血压”病史10多年，“脑梗塞”病史10余年，言语稍不利 ，未遗留肢体活动障碍后遗症，“2型糖尿病”病史3年，口服“消渴丸 ”血糖控制不佳。（4）辅助检查：心电图示：I aVL V2-6 ST段压低 ，左前分支阻滞，入院后急查心肌酶示：未见异常。诊断为：1、 急性冠脉综合症 左前分支阻滞 2、3级高血压（极高危）脑梗塞后 遗症 3、2型糖尿病。入院后给予扩冠、抗血小板、抗凝及稳定斑块 、降压、降糖等处理，患者于2009-10-6 2：50诉胸闷、憋气，继之 头晕、恶