Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发.ppt

Oswego-教堂晚餐引起 胃肠道疾病暴发案例 本案例原为美国CDC的EIS培训教材 在1951年，传播疾病中心建立了流行病 信息服务部（Epidemic Intelligence Service，简称EIS）以训练科学家，让 其为全世界各地的卫生危机做准备。 学习目的 疾病流行、暴发的基本概念 暴发疫情现场调查的一般过程 调查表设计、一览表整理和流行曲线图绘制的方 法 了解常用统计指标的计算与应用 了解在调查过程中需开展的控制工作内容 第一部分 背 景 1940年4月19日，纽约市Oswego 县Lycoming村的卫生 人员向Syracuse地区卫生官员报告了一起急性胃肠疾病暴 发。 一位正在接受流行病学培训的A.M.Rubin医生 被派往现场进行调查。 Lycoming村 卫生人员 Syracuse地区 卫生官员 报告过程 Rubin医生到达Lycoming村现场后，他从当 地卫生人员那里了解到所有已知患病的人都出席 过前一晚上，即4月18日举行的教堂晚餐，没有参 加教堂晚餐的家属则未发病。 对已知出席晚餐的80人中的75人进行了调查 ，收集了临床症状及症状出现的时间，以及在教 堂晚餐上所吃食物等信息。在接受调查的75位被 调查者中，有46人报告发生了胃肠疾病。 Rubin医生到达Lycoming村现场后，他从当 地卫生人员那里了解到所有已知患病的人都出席 过前一晚上，即4月18日举行的教堂晚餐，没有参 加教堂晚餐的家属则未发病。 对已知出席晚餐的80人中的75人进行了调查 ，收集了临床症状及症状出现的时间，以及在教 堂晚餐上所吃食物等信息。在接受调查的75位被 调查者中，有46人报告发生了胃肠疾病。 回答了5个W Who 谁出席晚餐的80人 When 什么时候4月18日 Where 哪里Oswego 县的Lycoming村 Why 可能的原因教堂晚餐 How 怎么样46人报告胃肠疾病 可否称此为流行？或称此为暴发？ 问题一 参考答案 “流行”和“暴发”通常是指某种疾病在某地（或人 群）的某一段时间内出现了比预期值（或基线水 平）多的病例。 75名被调查者中，有46人在24小时内发生胃肠炎 ，很明显，这已经超出了一个社区胃肠炎的预期 值或基线的发病水平。 短时间主要是指在该病的最长潜伏期内，暴发原因主要是通过 共同的传播途径而感染或有共同传染源。 暴发（Outbreak） 在一定范围内（集体单位或小居民区），短时 间内突然发生许多同类病例的现象。 因而所谓流行是与同一地区、同一季节特定人群中该疾病的常见频率 相比较而言的。 在一个人群中长期已不存在的某一传染病，一旦出现一个病例或一个 地区第一次发生过去尚未认识的疾病就需立即报告和全面调查。在这 种情况下，两个在时间和地点上有联系的相同病例就足以作为该病流 行的证据。 流行（Epidemic） 在一个社区或地区一段时间内，某疾病病例数 明显超出平时的一般水平。 问题二 请回顾暴发调查的步骤 （十步骤）。 1.现场工作的准备。 2.确认流行的存在。 3.核实诊断。 4.建立调查用病例定义。 5.系统地搜索病例，进行个案调查，并列出一览表。 6.进行描述流行病学分析，建立假设。 7.开展分析流行病学研究，验证假设。 8.如果有必要，重新考虑/修正假设，进一步调查研究。 9.实施控制和预防措施（应急措施应尽早，随着调查的深 入，可不断调整）。 10. 向相关部门或单位提供调查小结。 暴发调查十步骤 临床情况 所有病例都是急性发作，主要症状是恶心、 呕吐、腹泻和腹痛。 所有病例都没有体温升高的表现，都在2430 小时内康复。大约20%的病人看过病。没有采集 粪便标本进行细菌生物学检验。 问题三 在胃肠疾病暴发的各种诊断中需要考虑的有哪几 大类疾病？ 参考答案 主要类型包括： 感染性：细菌、病毒、寄生虫 非感染性：中毒/环境 问题四 如果由你负责设计针对教堂晚餐参加者的问卷调查表，你 将收集哪些信息？ 并将这些信息分类。 参考答案 1、识别信息：姓名、地址、电话号码 2、人口学信息：出生日期或年龄、性别、职业 3、临床信息：症状/体征，严重程度或转归(住院、死亡)、发病时间、病 程 医疗护理资料（如果需要与医生接触，要了解其姓名、电话号码） 既往疾病、用药（尤其抗生素、制酸剂）等病史 4、流行病学（尤其是危险因素）信息（暴露和接触），包括： 聚餐吃了什么、多少、时间 聚餐前后（但在发病前）的饮食情况 可能参加的其他活动（除本次聚餐外） 与病人的接触史(如家庭有无其他病人？) 可能暴露于该病例的接触者 在食物准备、处理中担当的角色 5、实验室检验：非特异、特异 6、记录者/调查者信息 流行病学医生A.M.Rubin把调查资料整理为一览 表 开展描述性研究 问题五 什么是一览表，一览表的作用？ 参考答案 一览表是一种含有调查研究对象信息的表格，看起来象电 子数据表，具有行和列。 每一行描述一个病例的信息。每一列代表一个变量如名字 （或首字母缩写或身份证号码）、电话、年龄、发病日期 或其他重要的识别信息，详细临床资料如实验室依据、流 行因素的描述，暴露/潜在危险因素。 一览表可以手工制作或由计算机数据库产生。 参考答案 一份好的一览表其重要性怎么估价也不过分，尤其是在调 查初期，调查工作还未完成之前。一览表罗列了截至某一 日期为止已经发现的可能病例和确诊病例，通过它我们可 以很快地知道哪些病例已经接受了调查，哪些还没有。一 览表是一种展示关键要素信息的有效方法，调查小组的所 有成员都可进行查阅。一览表也是检查关键要素信息的有 效方法通过纵向浏览可查看共性的应答、极端值、缺项 等等。 表1：一起胃肠炎暴发调查资料一览表 （1940年纽约市Oswego县） 编 号 年龄 性 别 就餐 时间 病否 发病 日期 发病 时间 烤 火腿 菠菜 土豆 泥 白菜 沙拉 . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 表1：一起胃肠炎暴发调查资料一览表 （1940年纽约市Oswego县） 编 号 年龄 性 别 就餐 时间 病否 发病 日期 发病 时间 烤 火腿 菠菜 土豆 泥 白菜 沙拉 . 111MUNKNNNNN 252F8:00PMY4/1912:30AMYYYN 365M6:30PMY4/1912:30AMYYYY 459F6:30PMY4/1912:30AMYYNN 513FUNKNNNNN 663F7:30PMY4/1810:30PMYYNY 770M7:30PMY4/1810:30PMYYYN 840F7:30PMY4/192:00AMNNNN 915F10:00PMY4/191:00AMNNNN 1033F7:00PMY4/1811:00PMYYYN 1165MUNKNYYYN 1238FUNKNYYYN 1362FUNKNYYNY 1410M7:30PMY4/192:00AMNNNN 1525MUNKNYYYY 1632FUNKY4/1910:30AMYYNN 第二部分 晚餐描述 晚餐情况 晚餐是在村教堂的地下室举行的，食物由众 多的教会成员捐助。晚餐从下午6点开始，直 到晚上11点。 食物被摆放在一张桌子上供食用达数个小时 之久。 只能收集到大约一半患胃肠道疾病病人吃晚 餐的大概时间。 流行病学医生A.M.Rubin把一览表的资料整理，绘制了流 行曲线图 问题六 什么是流行曲线? 流行曲线的作用？ 参考答案 流行曲线是一个二维的图表，可以直观地显示有关疾病流 行强度和时间的经过。流行曲线的X轴为时间，Y轴为病 例数。因为时间是连续的，流行曲线应制成直方图（相邻 的条柱之间没有空隙），而不应制成直条图。 如果可以获得流行前期的资料，X轴的起点应该远早于本 流行之前。流行前期可以说明背景或平常的病例情况，像 甲肝这种以人为宿主的疾病，流行前期的病例可能包含了 本次流行的源头病例。 参考答案 流行曲线可以简单、一目了然地显示不同时间的流行强度 。在图上可发现有潜在关联的事件。 流行曲线的形状可以提供人群中传播类型的线索（例如： 点源暴露、间歇暴露还是持续暴露）。 流行曲线显示流行过程的阶段是处于上升阶段、下降阶段 或流行已结束。流行曲线可以用于评价干预措施是否有效 ？ 极端值与流行曲线主流不一致的病例容易辨认。这些 极端值可能提供重要的线索。 问题七 请画出病例的发病时间分布图（流行曲线）。 该图能告诉你什么？ 图1 病例的发病时间分布 晚餐时间 图2 病例的发病时间分布 晚餐时间 第三部分 问题八 计算潜伏期范围和中位数。 参考答案 流行病学家通常把潜伏期范围看成两个数值：最小值和最 大值。 生物统计学家则认为潜伏期范围是一个数值：最大值与最 小值之差。 范围：最小值=3小时，最大值=7小时，极差=4小时 中位数：22名病例中排列第11/12的病例的潜伏期=4小时 。 问题九 潜伏期以及临床症状对疾病的鉴别诊断有何帮助 ？ 参考答案 一般来说，各种病因引起的食物传播疾病都具有特定的潜 伏期、特定的症状群，并经常与某类食物有关。 通过比较潜伏期以及所附归纳表报告的症状，我们就可以 将可能的病因范围大大缩小。 例如，一般来说，短潜伏期（6小时内）通常是由化学物 或预先已产生的细菌毒素引起的疾病的典型特征，而对于 要在人体内产生毒素、微生物在进入体内后生长繁殖或是 通过侵袭组织而导致的疾病，则潜伏期就长。 参考答案 观察到的潜伏期（37小时，中位数为4小时）对于重金属 来说太长，而对于病毒和肉毒中毒来说又太短，而与鱼毒 素、一些蘑菇毒素、金黄色葡萄球菌肠毒素以及由蜡样芽 胞杆菌引起的一些短潜伏期疾病相一致。拉美鱼毒素通常 导致明显的感觉异常症状，鲭亚目鱼的毒素常会引起脸色 明显发红，由于缺少这类特殊症状，鱼毒素中毒可以排除 。如果在供应的卷心菜色拉中含有蘑菇，则蘑菇是有可能 的。蜡样芽胞杆菌几乎只通过剩余的米饭传播，但本案例 中没有报告有米饭。因此，最可能的原因是金黄色葡萄球 菌肠毒素中毒；如果晚餐中供应了米饭和蘑菇，那么蜡样 芽胞杆菌和蘑菇中毒也是有可能的。 流行病学医生A.M.Rubin根据调查资料，假设教堂晚餐其 中某一种食品为此次暴发的传播媒介，开展了回顾性队列 研究。 开展分析性研究 分析性研究 队列研究 Cohort Study 病例对照研究 case-control study 以现在确诊患有某特定疾病的病人作为病 例，以不患有该病的人作为对照，收集既 往某个或某些危险因素的暴露情况，并比 较两组调查对象各因素的暴露比例是否有 差异。 经统计学检验，若两组差别有意义，则可 认为因素与疾病之间存在着统计学上的关 联。 将研究对象分为暴露组和非暴露组，比较 两组或多组之间研究结局（发病或死亡等 ）发生率的差异，判断暴露因素与结局之 间的关系。 病例对照研究和队列研究的优缺点 病例对照研究队列研究 优点 特别适于研究罕见疾病回忆偏倚较小 省时、省力、省钱可直接计算RR、AR 可同时研究多个因素与疾病的关系 由因及果，证实 病因联系 缺点 易产生回忆偏倚不适于发病率很低的疾病 由果推因耗时、耗力、耗钱 不能直接计算RR失访偏倚 问题十 根据整理后的一览表，完成表3，哪一种食物是最 可能的传播媒介？ 表3：食物别罹患率 食物吃过某种食物的人数未吃过某种食物的人数 RR 发病未发病合计罹患率发病未发病合计罹患率 烤火腿 菠菜 士豆泥 白菜色拉 甜冻浆 花卷 Brown面包 牛奶 咖啡 水 蛋糕 香草冰淇淋 巧克力冰淇淋 水果色拉 表3：食物别罹患率 食物吃过某种食物的人数未吃过某种食物的人数 RR 发病未发病合计罹患率发病未发病合计罹患率 烤火腿 29174663%17122959% 菠菜26174360%20123262% 士豆泥23143762%23143762% 白菜色拉18102864%28194760% 甜冻浆1672370%30225258% 花卷21163757%25133866% Brown面包1892767%28204858% 牛奶22450%44277162% 咖啡19123161%27174461% 水13112454%33185165% 蛋糕27134067%19163554% 香草冰淇淋43115480%3182114% 巧克力冰淇淋25224753%2072774% 水果色拉42667%42276961% 可以构建22表格 A食物发病健康合计罹患率罹患率比 吃aba +b AR1=a/a+bRR=AR1/AR2 未吃cdc +d AR2=c/c+d 合计a+cb +d T=a+b+c+d 罹患率比（RR），也称为相对危险度 研究 对象 发病 不发病 不发病 发病 队列研究原理示意图 a/(a+b) c/(c+d) a b c d 暴露 结局 人数 比较 表3：食物别罹患率 食物吃过某种食物的人数未吃过某种食物的人数 RR 发病未发病合计罹患率发病未发病合计罹患率 烤火腿 29174663%17122959%1.1 菠菜26174360%20123262%1.0 士豆泥*23143762%23143762%1.0 白菜色拉18102864%28194760%1.1 甜冻浆1672370%30225258%1.2 花卷21163757%25133866%0.8 Brown面包1892767%28204858%1.0 牛奶22450%44277162%0.8 咖啡19123161%27174461%1.0 水13112454%33185165%0.8 蛋糕27134067%19163554%1.3 香草冰淇淋43115480%3182114%5.7 巧克力冰淇淋25224753%2072774%0.7 水果色拉42667%42276961%1.1 吃香草冰淇淋的RR值大于1 香草冰淇淋发病健康合计罹患率 吃43115479.6% 未吃3182114.3% 合计462975 罹患率比（RR）=AR1AR2= 79.6%14.3%=5.6 可信区间不包括1 吃香草冰淇淋的RR值可按79.6%/14.3% = 5.6算得 。 通过Yates校正 2检验，该罹患率差异具有高度统 计学意义。 2=24.5，自由度为1，p=7 10-7 Taylor-series 95% 可信限=1.9和16.0 。 调查结论 提示4月18日晚上教堂晚餐的香草冰淇淋是 此次胃肠道疾病暴发的传播媒介 流行病学证据显 示的相关，并不 能证明就是因果 关系。 回顾性调查