激素补充治疗HRT规范随访路径.ppt

1 激素补充治疗HRT规范随访路径 2 获得HRT最大益处，将风险降至最低 l规范纳入、规范随访、 及时跟踪 l绝经早期启动HRT窗口学说 l低剂量HRT l局部用药 l个体化用药 3 HRTHRT绝经期随访管理路径绝经期随访管理路径 4 健康指导HRT治疗 处 理 判断适应证、禁忌证及慎用情况 接 诊 病史采集处理前的基本检查绝经状态的判断 随诊 用药1月用药3月用药半年用药1年及以后每年一次 5 接 诊 病史采集 年龄 月经情况 孕产史 绝经 期相 关 症状 K评分 (可选) 既往史 乳腺癌 子宫内膜癌 高血压 糖尿病 血栓 骨质疏松 家族史 过敏史 处理前的基本检查 身高 体重 腰围 臀围 血压 乳腺查 体 妇科专 科查体 盆腔B超 乳房B超或钼靶X 线片 血FSH、E2(可选 ） 血常规 空腹血糖 空腹胰岛素(可选) 血脂 肝功能 肾功能 宫颈细胞学 骨密度(可选) 心电图(可选) 体格检查辅助检查 绝经状态的判断 年龄180110 单纯收缩期高血压14090 如果病人的收缩压和舒张压分别属于不同的分类，则应归为较高的那个的类别。单纯收 缩期高血压尽管舒张期高血压1/10 常见1/100 P 1/10 少见1/1000 P 1/100 罕见 1/10000 P 1/1000 极罕见P 1/10000 Climacteric 2011;14:30220 WHO 1998 医学科学国际组织顾问际组织顾问 委员员会 属于“罕见”级别 46 HRT与乳腺癌(IMS 2011) p不同国家的乳腺癌发病率不尽相同，因此现有的数据并 不是适用所有地区。乳腺癌与绝经后HRT的相关性程度 还存在很大争议 p女性应当放心的是与HRT有关的可能增加的乳腺癌风险 是很小的（少于每年0.1%， 或者说是发生率小于每年 每1000人中有一人），并小于由生活方式因素如肥胖 ，酗酒所带来的风险 p来自WHI的随机对照数据显示，初次使用HRT的患者 中在5-7年内不会增加乳腺癌风险 47 HRTHRT与血栓与血栓 可避免的风险可避免的风险 48 血栓形成可预防的风险 o肝脏首过效应 n服药物首先通过肠系膜静脉汇集到肝门静脉，进入肝脏 n服雌激素在肝脏代谢可影响凝血与抗凝系统的平衡 o 口服雌激素可增加患者体内凝血酶原碎片浓度 o 口服雌激素还可使抗凝血酶浓度降低 o 产生对活化蛋白C的抵抗 o国人血栓风险远低于欧美，使用HRT前，筛选血栓形成高风险患者 （多种遗传性或获得性的易栓症多种遗传性或获得性的易栓症、围手术期围手术期、肿瘤肿瘤、长期卧床长期卧床、血栓形成病血栓形成病 史或家族史等史或家族史等、同型半胱氨酸的升高同型半胱氨酸的升高） oo防止血栓形成防止血栓形成的的措施措施： 弹力袜、避免久坐、使用抗凝药弹力袜、避免久坐、使用抗凝药、经皮吸收雌激素等等 49 单用孕激素单用孕激素 单用雌激素单用雌激素 雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗 激素补充治疗方案选择 雌孕激素连续治疗雌孕激素连续治疗 50 HRT的给药途径 o 口服： n临床HRT最常用的用药方式 n药物口服后经肝肠循环进入血循环，作用于靶器官，血中雌激 素浓度易于波动 n类固醇类激素对肝脏的碳水化合物、脂代谢均有影响，对胆汁 的产生和排泄也有影响 o 非肠道使用： n经皮肤使用(皮贴、皮埋及涂抹霜剂或凝胶) n经阴道使用(霜、片、栓、硅胶环) n其优点为可用天然雌、孕激素，不需肝肠循环，药物可直接进 入循环系统 51 随诊 用药1月用药3月 随诊内容 疗效 用药反应 阴道出血 乳房胀痛 消化道症状 根据情况调整用药 用药1年及以后每年一次 随诊内容 重复启动治疗的所有检查（如果骨 密度在启动治疗前是正常的，则2 3年检查一次） 重新评估禁忌证和慎用症，评估风 险收益情况 调整用药,确定次年的用药方案 鼓励患者坚持长期治疗 用药半年 随诊内容 同前 坚持治疗 52 随访常见问题 n 乳腺胀痛 n 非预期阴道出血 n 消化道症状 n 骨密度检测 53 乳腺胀痛处理？ pp 患者感觉乳房轻中度胀痛，向患者解释，患者感觉乳房轻中度胀痛，向患者解释，非病理性改变非病理性改变， 可逐渐减弱可逐渐减弱 pp 年度体检乳腺彩超或钼靶检查年度体检乳腺彩超或钼靶检查 n n 乳腺增生：向患者解释，非病理性改变，可逐渐减弱乳腺增生：向患者解释，非病理性改变，可逐渐减弱 n n 乳腺结节：乳腺外科就诊乳腺结节：乳腺外科就诊 pp定期随诊：加强监测，乳腺超生可缩短至定期随诊：加强监测，乳腺超生可缩短至4 4至至6 6个月一个月一 次次 pp手术：暂停手术：暂停HRTHRT治疗，参考病理结果确定下一步治疗治疗，参考病理结果确定下一步治疗 方案方案 54 非预期阴道出血处理？ p 应先考虑是否进行规范子宫内膜监测： pp规范化规范化HRTHRT不增加子宫内膜病变发生率不增加子宫内膜病变发生率 pp老年妇女子宫缩小，宫腔分泌物排出困难老年妇女子宫缩小，宫腔分泌物排出困难 pp推荐经阴道推荐经阴道B B超超 pp内膜厚度以内膜厚度以5mm5mm为警戒值为警戒值 pp超过超过5mm5mm可观察可观察1-31-3个月后复查个月后复查 pp如仍超过如仍超过5mm5mm建议子宫内膜检查：宫腔镜建议子宫内膜检查：宫腔镜 诊刮诊刮 pp不同出血情况处理不同出血情况处理 pp少量出血，继续用药观察少量出血，继续用药观察 pp出血如月经量，暂停药物，出血结束后内膜行出血如月经量，暂停药物，出血结束后内膜行B B超检查，超检查， 如正常可继续使用如正常可继续使用 pp少量频发出血持续少量频发出血持续4646个月以上换用其它治疗方案个月以上换用其它治疗方案 55 随访常见问题解答 p 消化道症状：短期可能出现，如存在时间较长，可更换 药物 p 骨密度检测： p 如正常，可3年测一次 p