骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防.ppt

骨科手术中静脉血栓栓塞 症的预防 Sam Schulman, MD, PhDSam Schulman, MD, PhD 血栓诊疗中心血栓诊疗中心 HHS General HospitalHHS General Hospital 目的 n 回顾针对不同风险人群 VTE预防的最新推 荐 n 举例说明风险-获益问题 n 回顾影响指南推荐的研究数据 依从性差 n 几乎所有住院患者都有1个DVT危险因素 n 很多患者没有进行预防治疗 n 已有随机对照试验 n 已发表治疗指南 n 但是必须强制转变为诊疗常规 t 医院政策 t 预先印制诊疗流程 t 电子提示 血栓栓塞血栓栓塞- - 一个日益严重的问题一个日益严重的问题? ? Hip Fracture EuropeHip Fracture Europe 预防静脉血栓栓塞症-根本原因 n VTE在住院患者中很常见 n 是很多患者人群中起主导作用的严重并发症 n VTE 是可以有效预防的 t 几种可采用的方法 l 分级加压弹力袜(GCS) l 间歇充气加压装置(IPCD) l 足底静脉泵 l 普通肝素 (UFH) l 低分子肝素(LMWH) l 戊糖 l 右旋糖酐 l 维生素K拮抗剂(VKA) l 口服直接凝血酶或Xa因子抑制剂 l 在有些情况下可服用阿司匹林 为什么不让所有患者接受 预防性治疗? n 发生大出血 t 不利于脑外科手术、脊椎损伤 t 血肿 感染，裂开 n 无伤害原则(希波克拉底誓言) n 一些患者术后第二天就开始活动 在THR, TKR, Hip#中有明显获益 n 40-85% 无症状性DVT n 致命性PE: 在全髋关节置换术（THR）、 全膝关节置换术（TKR）患者中的发生率 为0.1-2%； 在髋臼骨折患者中的发生率为2.5-7.5% n DVT 常发生于出院后且是再次入院最常见 的原因 (髋部手术) n 致命性PE在接受了预防性治疗的患者中非 常罕见 预防措施的地区差异 患者 (%) 预防方法 Source: GLORY/ Dr Fred Anderson 骨科大手术中症状性VTE Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S LMWH vs 无预防性治疗在最初2周的结果 结果患者数 (N) 无LMWH, 事件数 /1000 LMWH, 事件数 /1000 相对风险 (95% CI) 非致命性 PE2,02511100.58 (0.22-1.47) 症状性DVT2,2501890.5 (0.43-0.59) 非致命性大出血1,97715120.81 (0.38-1.72) 总死亡97114130.9 (0.3-2.67) 6-14 项试验 症状性DVT是通过无症状的DVT数据推断而来. 非致命性PE结果为高质量证据；其他结果为中等质量证据 用或不用弹力袜 Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S 低剂量普通肝素 结果患者数 (N)无 LD-UFH, 事件数/1000 LD-UFH, 事件数/1000 相对风险 (95% CI) PE3,4241070.69 (0.49-0.99) 无症状性DVT6,9871880.42 (0.36-0.50) 大出血6,66915191.26 (0.99-1.6) 总死亡12,68266600.91 (0.8-1.04) 10-57项试验 症状性DVT是通过无症状性DVT数据推断而来 所有结果为中等质量证据 Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S 数据来自外科和非外科研究 维生素K拮抗剂 结果患者数 (N)无VKA, 事件数/1000 VKA, 事件数/1000 相对风险 (95% CI) PE6101020.21 (0.08-0.53) 无症状的DVT7031880.45 (0.32-0.62) 大出血84015221.5 (0.92-2.43) 总死亡7271701290.76 (0.54-1.07) 5-8项试验 症状性DVT是通过无症状性DVT数据推断而来. 所有结果为中等质量的证据 Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S 阿司匹林 PEP-试验: 髋部骨折 141(2)(Suppl):e278Se325S Pulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302 PEP试验 髋部骨折 阿司匹林用于肺栓塞和深静脉血栓的绝对疗效 Pulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302 PEP试验存在的问题 n 设计不清晰 160 mg ASA或安慰剂, 但是 患者“在需要的情况下可以接受任何其他 血栓预防治疗” t 18% 接受LDUFH t 26% 接受LMWH t 30% 使用弹力袜 n 仅在住院期间对非致命性事件进行了随访 Pulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302 EPCAT 试验 N=778 2007-2010 n 所有患者均接受10天 LMWH 5000 U n 比较ASA 81 mg vs.达肝素钠 5000 U在 全髋术后延长预防的效果. 结果ASALMWHP-值 症状性 VTE 0.3%1.3%0.22* 临床明显 的出血 0.5%1.3%0.16 MI00.3%1.0 但非劣效性P70%无症状 的 DVT (RR, 0.26; 95% CI, 0.14-0.48) n 尚不清楚对症状性VTE的疗效 GRADE 2C 高出血风险 没有借口 n 这类患者应给予机械预防 n 最好每天18 h n 为了更好的活动，可以尝试电动装置 下腔静脉滤器用于骨科手术? n 没有随机试验 n 纳入9000例骨科手术患者的观察性研究 n 90 (1%) 例采用下腔静脉(IVC)滤器, 55 (0.6%)例预防 n 51%采用可回收过滤器 t 只有一半的患者在6个月内取出 t 2例在取出时出现并发症 Bass AR et al. Am J Orthop 2010;39:435-9 预防时机 n LMWH: 术前开始 术后开始 n 应该至少在术前或术后12小时 n 持续时间 至少10天 n THR, TKR 141(2)(Suppl):e278Se325S LMWH vs 安慰剂延长预防的疗效 = 长达35天 结果患者数 (N) 安慰剂, 事件数 /1000 LMWH, 事件数 /1000 相对风险 (95% CI) 非致命性PE2,423510.24 (0.04-1.4) 症状性DVT2,6471050.46 (0.26-0.82) 非致命性大出血2,725520.43 (0.11-1.65) 总死亡2,725210.39 (0.8-1.98) 7项试验 所有结果均为高质量证据 Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S THRTHR术后延长预防术后延长预防 症状性症状性VTEVTE Eikelboom JW, et al. Lancet 2001;358:915 Venographic DVT: 9.6 vs 19.6%; OR 0.48 脊柱手术 择期脊柱手术 n 14项研究的系统回顾 (4383例患者) t 无预防: 所有DVT 18%, 症状性DVT 1.09%, PE 0.06% 化学预防降低VTE l vs 无预防 (P70岁，给予 LMWH直至出院是合理的 n 只有在全身固定 (不仅仅是腿部)时需要延 长预防 Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S 膝关节镜检查 n 对4项RCT的系统回顾, N=527 n 症状性VTE: LMWH 2, 安慰剂 4 n 总体为低质量证据. n 后来1项1700例患者的RCT LMWH 14 天 vs 7天 vs GCS n 14-d治疗组因为危害提前终止 n LMWH更有效 RR 0.2 (0.07-0.62) 但从 数值上看出血事件更多 n 很少DVT (1%) Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S 关节内窥镜检查推荐 n 不常规预防 n 除外: 既往VTE GRADE 2B Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S 结论 n 一些适应症有明