急性心梗的急救护理.ppt

急性心梗的急救护理 心肌梗死定义 心肌梗死属冠心病的严重类型，是在冠状 动脉病变的基础上发生冠脉血供急剧减少 或中断，以至相应心肌发生持久而严重的 心肌缺血，引起部分心肌缺血坏死。主要 临床表现：胸骨后疼痛，血清心肌酶谱增 高，心电图进行性改变，常发生心律失常 ，心衰或休克。 一、病因、病理、 二、临床表现 三、实验室与心脏电生理学检查 四、诊断与鉴别诊断 五、并发症 六、心肌梗死急性期的病情评估 八、心梗的常规治疗 九、AMI早期治疗 （PTCA支架术） 十、 AMI预后不良的因素 十一、AMI的护理 病因、病理、发病机理 病因 1.基本病因冠状动脉粥样硬化 2.偶见病因冠脉栓塞、炎症、冠脉先天畸形。 病理解剖 （一）冠状动脉病变 （二）心肌病变 病 理 生 理 学 Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46. 不稳定血栓不稳定血栓(UA/NQMI)(UA/NQMI) 脂肪池脂肪池 巨噬细胞巨噬细胞 内在的压力，张力内在的压力，张力 外部的剪切力外部的剪切力 裂缝裂缝 大裂缝大裂缝 小裂缝小裂缝 闭合血栓闭合血栓 ( (QwMIQwMI) ) 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂斑块破裂血栓血栓 临床表现 与梗死的大小，部位、侧枝循环情况密切有关 先兆 疼痛:AMI中最早最突出的症状需与心绞痛相鉴别 1.AMI的疼痛多无明显诱因，常发生于安静时； 2.发作后经安静休息不能缓解，含服硝酸甘油也无明显效 果； 3.疼痛时间较心绞痛长，可达数小时，甚至时重时轻达数 日之久； 4.疼痛更剧烈，难忍受，常需麻醉性强镇痛药才能减轻； 5.患者常烦躁不安，不像心绞痛时呆立不动； 6.疼痛范围叫心绞痛更广，常包括整个心前区，疼痛也可 放射至下颌、颈、背等处，但不如心绞痛明显。 临床表现 全身症状： 胃肠道症状： 心律失常： （一）窦性心律失常（二）房性心律失常 （三） 加速性交界性心律（非阵发性交界性心动过速） （四）室性心律失常（五）传导阻滞（六）充血 性心律失常（七）休克（八）不典型的临床表现 （九）体征 AMI的诊断标准 必须至少具备下列3条标准中的2条： （1）缺血性胸痛的临床病史 （2）心电图的动态演变 （3）心肌坏死的血清心肌标志物 浓度的动态改变 表1 AMI的血清心肌标志物及其检测时间 项目肌红心脏肌钙蛋白 CKCK-MBAST 蛋白CtnICtnT 出现时间（h）122424634612 100敏感时间（h）48812812812 峰值时间（h）48102410242410242448 持续时间（d）0.51510514342435 注：应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST ALT方有意义；CK：肌酸激 酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶 血清心肌标志物的测定 诊断 1.典型AMI诊断不难。但我国约1/3-1/4的AMI无明显疼痛， 症状不典型，易漏诊、误诊。以下为AMI的可能性的一些 临床表现： 1）初次出现下列任何一个心脏症状，心前区疼痛、心律 失常、运动后呼吸困难、充血性心力衰竭或急性肺水肿； 2）原有的心绞痛加重或改变，或伴发心力衰竭；3）可能 起源于心脏的疼痛，不典型胸痛、上臂或上腹疼痛，上颌 痛、或咽痛、牙痛；4）可能起源于心脏的难以解释的低 血压或休克、大汗、软弱、晕厥、虚脱；5）难以解释的 动脉栓塞和脑血管意外；6）手术并发持续性难以解释的 发热和白细胞增高；7）难以解释的心包炎或肩手综合征 ，体检发现第一心音减弱，增强的第四或第三心音，乳头 肌功能不全的SM、窦速、早搏或其他心律失常，血压降 低，双肺野对称的湿性罗音等。以上几点提示AMI可能性 大。 2.多次重复ECG，动态检测ECG.，心肌酶谱 ； 3.室早若出现QR即提示心梗； 4.难诊断，可借助放射性核素扫描、超声心 动图。 鉴别诊断 （一）心绞痛 （二）急性心包炎 （三）急性肺动脉栓塞 （四）主动脉夹层分离 并发症 乳头肌功能失调 乳头肌断裂 室间隔破裂 心室游离壁破裂 心室壁瘤 肺动脉栓塞 体循环动脉栓塞 胸壁综合征 梗死后综合征 肩手综合征 心梗的常规治疗 治疗原则 保护和维持心脏功能，挽救频死的心肌，防止梗 塞扩大，缩小梗塞面积，及时处理严重心律失常 ，泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人度过 急性期，且康复后能保持尽可能多的有功能的心 肌，使病人恢复正常生活。 治疗目标：缓解缺血性疼痛，稳定血液动力学 ，降低心肌需氧量，改善心肌的供血 心梗的常规治疗 一）入院前的处理 镇静、吸氧、开通 静脉通道、硝酸酯类 应用 （二）监护和一般治疗 镇静、吸氧 、开通静脉通道 （三） 药物治疗 ：1）硝酸酯类 2）钙离 子拮抗剂：AMI常规治疗中钙拮抗剂被视 为不宜使用的药物 3）他汀类药物 4）血管紧张素转换酶抑制剂 5）镁盐 :早期应用有争议。 6）极化液：心衰、肾功能不全禁忌 。 7）抗凝治疗和血小板抑制剂 抗凝治疗的目的：a.预防深静脉血栓形成及肺动 脉栓塞；b.预防周围动脉栓塞；c.防心梗早期再梗 或梗死区延展及降低病死率，早抗凝使病死率降 30，总病死率降21%. d.溶栓治疗成功后的早期 再闭塞及病死率；e心梗二级预防。 抗凝药物的应用禁忌症：a.出血或出血倾向；b. 活动性消化性溃疡；c.严重肝肾功能不全；d.血压 过高 抗血栓治疗 抗血小板药物 环氧化酶抑制剂：阿司匹林（ASA） 磷酸二酯酶抑制剂： 潘生丁 ADP受体拮抗剂：噻氯匹定、氯吡格雷 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 抗凝（血酶）药物 间接凝血酶抑制剂：肝素类(包括LMWHs，如速碧林) 直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物 因子Xa抑制剂： Arixtra 口服抗凝药： 华法林 心梗的常规治疗 非ST抬高AMI的治疗理论基础 由动脉粥样硬化的斑块破裂、血小板粘附聚集、凝血因子 激活和血栓形成，引起冠状动脉不完全性阻塞所致。非 ST抬高心梗提示血栓形成持续存在。 粥样斑块中含有大量的炎性细胞、活化的巨噬细胞浸润、 相关的金属蛋白酶可使冠脉粥样斑块的纤维帽薄弱，引起 破裂和溃疡。血管炎性也可引起粘附分子，促使凝血因子 表达。血清C反应蛋白、淀粉样物质A升高，也支持炎性 学说。 体外反搏：增高舒张期血压，降低收缩期血压，心肌 缺血减少，左心功改善。 高危患者的特征 高危患者的特征为：1.反复发作的静息心绞 痛；2.动态ST段改变，ST段压低=0.1mv 或一过性（=0.1mv；3. 心脏肌钙蛋白或肌酸激酶MB升高；4.观察 期间血流动力学不稳定；5.恶性心律失常（ 室速、室颤）；6.早发梗死后不稳定心绞痛 ；7.糖尿病；8.延迟PCI并不能改善预后， 强烈推荐早期PCI中常规支架植入。 适应证： a在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支 传导阻滞的AMI患者，直接PTCA可作为溶栓治 疗的替代治疗，但直接PTCA必须于发病12小时 内或虽超过12小时但缺血症状仍持续时，对梗 死相关动脉进行PTCA（类适应证）。 直接PTCA b急性ST段抬高Q波心肌梗死或新出现 左束支传导阻滞的AMI并发心源性休克患者 ，年龄 75岁，AMI发病在36小时内，并且 血运重建术可在休克发生18小时内完成者， 应首选直接PTCA治疗（类适应证）。 c. 适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，直 接PTCA可作为一种再灌注治疗手段（a类适 应证）。 dAMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重 狭窄、血流减慢，如可在发病12小时内完成， 可考虑进行PTCA（b类适应证）。 在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选 择性PTCA。发病12小时以上或己接受溶栓治 疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PTCA。 直接PTCA必须避免时间延误，必须由有经验 的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗 的重点仍应放在早期溶栓。 注意事项 对溶栓治疗成功的患者不主张立即行 PTCA。建议对溶栓治疗成功的患者，若无 缺血复发，应在710天后进行择期冠脉造 影，若病变适宜可行PTCA。 （3）溶栓治疗再通者PTCA的选择 AMI早期治疗 PCI围手术期用药 UA及NSTEMI患者不论是否PCI，均应联合用阿司匹林和 氯吡格雷。阿司匹林初量150300mg/d，17d后 100mg/d(75-150mg/d)长期口服，PCI者300mg/d，一月 后100mg/d(75-150mg/d)长期口服。氯吡格雷300mg/d负 荷量后，75mg/d至少用一月。行PCI者术前624H氯吡 格雷600mg/d后，75mg/。 植入裸金属支架者氯吡格雷服用一月，药物洗脱支架者至 少服用6月，建议用912月。 围手术期必要时用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 ，阿昔单抗只推 荐用于早期PCI患者，对药物保守治疗者无益或有害。静 脉用肝素或低分子肝素抗凝是UA和NSTEMI的基础治疗。 AMI早期治疗 3、直接PCI者采用有力的抗凝、抗血小板治疗。 主要包括：（1）阿司匹林和氯吡格雷；（2）普通肝素 直接PCI常规应用；（3）血小板膜糖蛋白GPbII/IIIa:受体 拮抗剂主要是阿昔单抗。 4、早期溶栓治疗 5、溶栓再通指标 6、溶栓并发症 7、溶栓后的治疗 AMI预后不良的因素 预后不良取决许多因素，其中AMI后左室功能状态最重要 ，有以下因素存在，多提示预后不良。 1. 充血性心衰；2. 左室射血分数小于40；3. 大面积心 梗；4. 新发的束支阻滞；5. IIII 型或 III AVB；6. 前壁 心梗；7. 再梗或梗塞范围扩大；8. 室颤或室速；9. 频发 或多源性室早及室早RonT；10. 室上性心律失常；11. 信 号叠加ECG异常；12. 梗塞后心绞痛；13. 运动试验不能 耐受；14. 运动诱发心绞痛、ST抬高或压低、血压异常、 室早等；15. 糖尿病；16. 高血压或原有高血压消失；17. 年龄大于70岁；此外，治疗是否及时、正确也是影响预后 的重要因素。 急性心肌梗塞患者的心理行为反应： 发病初期：发病时剧烈心绞痛使之产生死亡恐怖感。 A、监护室中，医护人员紧张的工作情绪，各种急救、 监护设施、取血化验、输液等，会使患者感到压力，产生 紧张心理。 B、焦虑反应，由于疾病的威胁，耽心预后，对未尽事 业的失望。表现焦躁、忧虑。 C疑虑，症状较轻者，对病情估计不足，对入监护室和 各种检查表示怀疑和不满。不能很好配合，甚至提出不 合理要求。 D、抑郁反应：意识到重病在身，对前途、家庭、经济 问题等耽心，轻者表现情绪低落、表情淡漠。重者悲观怨 天忧人，甚者有自罪、厌世思想。 恢复期。各种症状基本控制，对医院环境已能适应。表现因人而异 。 A、不安情绪，耽心再发生心绞痛或心肌梗塞。表现对各种检查结 果特别关心，询问心电图演变等。 B、抑郁状态，女性较男性多。中年患者较多，因精神、经济、家 庭负担重。尤其在病情恢复较慢时，易有悲观情绪。表现意志消沉、 闷闷不乐、少言寡语、孤僻好静、食欲不振、失眠、倦怠，不积极进 行康复训练。 C、焦躁，急于恢复健康，喜怒无常，或对医护人员过多的感谢。 见到家属或朋友奋的流泪。有的对医护人员刁难、挑剔，不合作。人 际关系紧张。恨病吃药，求愈心切，急于要求过多的康复训练。 D、官能症状态，对刺激的感受性增高，注意力内移，不但对疾病 敏感，甚至对过去未曾察觉的正常生命活动，如心跳、呼吸、血管搏 动、胃肠蠕动等皆可感知，并认为是异常状态。主诉多，如腰背疼、 大小便障碍等。 E、退行状态，依赖心理。表现过分地谨小慎微绝对地遵循医嘱，事 事依赖他人，生活不敢自理。 F、痴呆状态，高龄，伴有脑动脉硬化者，可出现智能下降、健忘 、淡漠无欲或无端的哭笑。甚至有幻觉、错觉、妄想等。有的日间意 识清醒，夜间谵妄，戒明显的不安、无目的的动作等。 心理治疗原则 急性心肌梗塞本身对患者即是一负性生活 事件，必定引起心理应激。应引导患者适 当地缓冲和应对这一刺激。帮助患者顺应 环境。心理变化不是始终如一，各人之间 也大不相同，同一患者在疾病的不同时期 也可有不同反应。故要在日常护理工作中 密切观察，仔细询问患者心理状态，因势 利导。 建立良好的医患关系，护理人员要注意自己的 言谈举止，工作作风，认真负责，关怀体贴病人 。有些心理反应和精神状态呈一过性，只有和患 者朝夕相处的护士才能发现。 治疗必须有的放矢，对患者职业性质、文化 素养、家庭情况、兴趣爱好等全面了解，抓住主 要矛盾。 因人、因地、因时而异、灵活地进行心理治 疗。不可千篇一律。 心理治疗必须和临床治疗和护理同步进行。 在日常护理工作中，抓住时机，积极工作。 心理治疗方法 支持性心理治疗。以解释、鼓励、安慰、保证和暗示 等方法进行治疗。当患者刚入监护室时，应予以安慰。在 整个住院过程中要有计划地使患者了解：（a）何谓冠心 病、心肌梗塞；（b）易患因素及控制方法；（c）早期康 复训练的意义及具体计划：（d）怎样预防复发，并使其 正确认识自身当前状态，振作精神与疾病斗争，建立高质 量的社会复归的信心。 环境。病房布置舒适，减少不必要的监护措施，尽量减 少各种仪器的噪音。 正确使用镇静、安眠药物。 家属工作。向家属交待病情，诊疗计划和预后，争取家 属充分理解和合作。探视时间有次数多、每次持续时间短 为好。 文体活动。病情允许应尽早地听收音机、阅读 报刊、杂志，以减少孤独感。病情继续好转后可 根据爱好，参加文体活动。 生物反馈疗法。使患者身体、精神全面放松 。加强心理诱导，使向正常转化。 行为矫治。对着急、持续的时间紧迫感和无 端的敌意，进行耐心地矫治。要持之以恒。 此外尚有音乐疗法、心理疏泄法、暗示疗法、 认知调整法、领悟疗法等。 护理 1.监护室给予床边心电、呼吸、血压的监测， 尤其在前24h内必须连续监测 2.疼痛患者绝对卧床休息，注意保暖，限制探 望，防止情绪激动。 3.心源性休克应将患者头部及下肢分别抬高30 度40度，高流量吸氧，密切观察生命体征、神 志、尿量，必要时留置导尿管观察每小时尿量， 保证静脉输液通畅。应做好患者的皮肤护理、口 腔护理、按时翻身预防肺炎等并发症，做好24h 监测记录。 4.密切观察生命体征的变化，预防并发症 ，如乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、 室壁瘤、栓塞等。室内应配备必要的抢救 设备和用物。 5.给予清淡易消化饮食，少量多餐，保持 大便通畅。 6.给予心理支持以减轻焦虑。 7.对盲目自信、过分乐观的患者，反复讲明本病的有关 常识，劝其在医护人员的指导下合理安排生活；对有焦虑 心理的病人，采取放松治疗法，如学习气功，使病人自如 地应用放松疗法应付内心的焦虑情绪和外界环境的刺激。 8.改变不良的生活方式，劝病人戒烟、戒酒。因为饮 酒可诱发或加重心绞痛及心肌梗死；吸烟可造成血管内膜 损伤，加快粥样硬化，使病情加重。 9.向病人客观的讲解病情的演变，讲清病情稳定后要 适量活动，让病人了解不活动不仅不利于心功能恢复，甚 至会引起静脉血栓形成等并发症。鼓励病人活动并在活动 方式和活动量上给予指导；在病人活动时医护人员要密切 观察病情变化，使病人有安全感，逐步树立战胜疾病的信 心。 心梗的护理在心梗患者的生活中是十分必 要的，心梗是由于冠状动脉闭塞，导致心 肌严重而持续缺血，引起局部坏死，造成 临床上一系列严重的心血管及胃肠道症状 。营养治疗是心梗综合治疗手段中的重要 组成部分，其目的是挽救濒死的心肌，缩 小心肌缺血面积，防治并发症，减少复发 率等。心梗的护理包括心梗病人的饮食， 心梗病人的活动，心梗治疗的药物。 心梗病人的饮食原则和要求 1.急性期卧床休息，在发作后3日，由他人协助 下给予流食，可选米汤、菜泥、藕粉、去油肉汤 等。每日进食总量1000-1500毫升，可分5-6次 给予，以避免一次食入量过大而使膈肌升高，加 重心脏负担。此阶段禁用牛奶、豆浆、浓茶、咖 啡、浓肉汤等有刺激性或胀气食物。 2