精准肝脏外科在肝癌合并肝硬化切除中的临床应用.ppt

精准肝脏外科在肝癌合并肝硬化 切除中的临床应用 广西医科大学附属南宁市第一人民医院 肝 胆 外 科 黄 海 ? 肝脏外科手术在肝癌合并肝硬化 治疗中如何确定切除量？ 肝切除术中如何定肝切除界面？ 如何做到最小创伤侵袭、最大肝 脏功能保护和达到最佳康复效果 ？ 肝脏的外科技术发展肝脏的外科技术发展 High dorsal liver resection Limited resection for cirrhotic patients Systematized hepatectomy with Glissonean sheath code Introduction of intraoperative ultrasound 精准肝切除的现代肝脏外科 理念 彻底清除目标病灶 确保剩余肝脏结构完整和功能性 体积最大化 最大限度控制出血和创伤侵袭 精准肝切除的理论基础 解剖学：肝脏功能分段理论及肝内 脉管分布特征（ Couinaud,1953;Healey,1954) 病理学：HCC侵袭转移方式 生理学：肝脏代偿和再生功能 分子生物学：HCC的生物学特性和肝 脏功能保护 门静脉平面以上Glisson走行 门静脉平面以下Glisson走行 肝脏体积测算 以带尾状叶的半肝切除量：左半肝约292ml，切除比 例为27.5%；右半肝约771ml，切除比例为72.5% 肝切除安全限量的个体化评估 必需功能性肝脏体积 主要取决于个体标准肝体积与肝脏储备 功能状态 A. Patients with a Normal Liver Normal liver Potential liver remant 30% volume YesNo Resection Portal-vein embolization Potential liver remant 30% volume YesNo No resection Clawien PA etal. N Engl J Med 2007 B. Patients with Cirrhosis Cirrhoric liver Child-Pugh Score of A Child-Pugh Score of B or A Portal hypertension NoYes Potential liver remnant 50% volume Yes Resection No Portal-vein embolization Retention of ICG ati 15 minutes 20% Potential liver remnant 50% volume No resection YesNo Clawien PA etal. N Engl J Med 2007 规则性vs非规则性肝切除 规则性vs非规则性肝切除 我们的技术体会 C:UsersHuangHaiDesktop会议 .rmvb录像 精确肝切除手术规则 完整切除肿瘤所需切肝范围及体积 保证剩余肝功能代偿所允许切肝体积 无瘤肝脏部分切除平面的确定防止肿瘤扩散的无瘤技术 断面可能遭遇的脉管结构及应对方法 预留肝脏的体积结构与功能的评定 出血风险评估与控制出血的方法 减免剩余肝脏损伤的措施 精准肝切除的技术支撑 精确的术前和术中评估：CT/MRI,CTA/CTV 肝功能储备评估：Child-pugh Score,PAB 剩余肝体积和结构预测：CT/MRI,CTA/CTV 精确的影像导航技术：IOUS,术中CT 肝切除手术技术 入出肝血流阻断，肝实质离断，血管切除重建 CTA/CTV,血管三维重建术中B超精确定位肝切缘 确定手术流程及关键技术 1、解剖和阻断目标肝脏区段的肝蒂 2、解剖确认预留肝脏的肝蒂结构 3、控制肝脏出血 4、肝实质离断 5、重要脉管的离断 确定手术流程及关键技术 无瘤外科技术 1、阻断荷瘤肝脏区段的入肝和出肝血流 2、在瘤体外分离肝实质，完整切除肿瘤 3、避免挤压肿瘤及荷瘤肝段 确定手术流程及关键技术 减免剩余肝脏损伤的措施 1、不阻断入肝血流的肝实质离断 2、选择性肝叶或者肝段血流阻断 3、避免过度挤压导致机械损伤 4、确保剩余肝脏 优化肝切除手术技术 肝叶(段）边界的确定 1、肝脏表面的解剖学标志 2、根据目标肝段的缺血界限 经肝门、肝实质内解剖阻断目标肝段肝蒂 3、目标肝段的染色标定 经肝门解剖后穿刺/超声引导下穿刺 病例 我们行肝实质离断的经验 1、精细粉碎切缘肝实质后处理管道结构 2、超声刀切断2mm的管道，结扎切断2mm的 管道 3、先