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文档简介
重新认识 神经源性肺水肿 广西中医药大学第一附属医院重症医学科 马春林 l1例脑干梗死的患者,并发神经源性肺水肿 病例资料: 68岁的女性,既往有糖尿病史多年,基底动脉梗死,GCS 4分。 入院后检查:中度昏迷,HR 115 ,平均动脉压80mm Hg。 血气分析:pH7.25,PaCO240mmHg,PaO256mmHg,clac2.1, Glu11.5mmoL/L。 血常规:WBC21.6109/L,N83%,PLT315109/L 急性脑干、小脑梗死,急性肺水肿、型呼衰;给予经口气管 插管,呼吸机支持,FiO2 100%,血流动力学监测。 高PEEP,保证氧和 次日,PEEP调至30cmH2O 心电监护 一、NPE概况 l1. 定义:神经源性肺水肿 lneutrogena pulmonary edema,NPE 是指无心、肺、肾等疾病的情况下,由于中枢神经系统 (CNS)损伤导致的急性肺水肿,又称“中枢性肺水肿”或 “脑源性肺水肿”。 2.NPE特点 起病急,进展快,治疗困 难,死亡率极高。 是脑损伤后的一种严重并发症 ,也是导致病员死亡的主要原 因之一。 脑损伤后神经源性肺水肿的发 生与脑损伤严重程度有关 特 点 1 2 3 3. 历史背景 1903年Harvey Williams Cushing 首次描述了CNS的 损害与血液动力学障碍的联系。 1908年 Shanahan 通过对11例癫痫发作患者的研究首次报 道了癫痫持续状态可引起NPE。 世界大战 越战期间 人们发现NPE与颅脑损伤关系密切,尸检报告的发 生率一般在11%70%之间。 1995年美国首先报道1例3岁女患儿死于肠道病毒CNS感染 引起的NPE。而后亚太地区的EV71感染引起的手足 口病大流行屡有报道。 4.NPE主要病因 12 34 癫痫持续 状态 颅内出血或 蛛网膜下腔 出血 大面积脑梗死 颅脑创伤 常 见 病 因 5.NPE发生率和死亡率 Text TextText 急性脑卒中 创伤性 脑损伤 2-42.9% 癫痫 80-100%死亡 人数发生NPE 10% 20% 30% 33.3% 发生率死亡率 二、发病机制 l NPE确切的发病机制目前尚不清楚 l冲击伤理论(blast theory)血液动力学说. l渗透缺陷理论(permeability defect theory) l Baumann A, Audibert G, McDonnell J, Mertes PM. Neurogenic pulmonary edema. Acta Anaesthesiol Scand(斯堪的纳维亚麻醉报) . Apr 2007;51(4):447-55 l童议宁,郭伟,陈建良.神经源性肺水肿研究现状J国外医学: 神经病 学神经外科分册,2004,31( 2) : 172-173 冲击伤理论 CNS损伤ICP 视丘下部 延髓孤束核 交感神经兴奋体循环大量血液进入肺循环内 肺毛细血管床有效滤过压冲击使血管内皮细胞损伤 血管通透性 肺水肿 儿茶酚胺风暴 l动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2001000倍的增加 。 lSAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周,血 浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。 2.渗透缺陷理论 交感神 经介导 交感神 经兴奋 肺血管 受体 与激动 剂结合 NPE发生 肺组织中受体呈持续高水平, 而受体则进行性下降。 介导肺血管收缩,引起肺血管液体静压增高,增 加血管滤过压; 引起肺血管内皮细胞内Ca2+ 浓度增高,引起细 胞收缩,细胞连接间隙扩大,导致内皮细胞连 接松弛和脱落,引起肺毛细血管通透性增加, 肺水肿形成。 三、NPE的诊断 NPE起病急,CNS损伤后数小时或数天内发生。 Pyeron 认为NPE应注重临床表现,在排除心、肺原发疾 病,无误吸、过快过量输液时,出现呼吸频率进行性加快 ,氧合指数(PaO2/Fi02)呈进行性下降时,临床上虽无NPE 典型表现,也应警惕NPE的发生。 当脑损害的患者PaO2/Fi02 300,需及时采取有效地治疗措 施。 Pyeron AM.Respiratory failure in the neurological Patient:the diagnosis of neurogenic pulmonary edema(神经源性肺水肿患者中出现呼吸衰竭). J Neurosci Nurs(神经科学护理杂志 ),2001,33:203-207. Wong, K.T. Emerging and re-emerging epidemic encephalitis: a tale of two viruses (流行性脑炎出现与再发:两种关键病毒).Neuropathology PEEP为12、15、18 cmH 2O 时与0 cm H 2 O时相比有显著性差异(P 0. 01) 0 15 125 72 mmHg 不同水平的不同水平的PEEPPEEP值中值中MAPMAP、ICPICP、CPPCPP的变化的变化 闫润民,卢亦成, 于明琨等.呼气末正压通气对犬脑内血肿高颅压的影响.第三军医大学学报, 2007 ,29(6):513-515 随着 PEEP 的递增, MAP 下降, ICP, CPP 均有不同程度的下降 颅内压脑灌注压平均动脉压 不同水平的不同水平的PEEPPEEP值中值中MAPMAP、ICPICP、CPPCPP的变化的变化 Xiang-yu Zhang MD, Zi-jian Yang MD, Qi-xing Wang RRT, e tal. Impact of positive end-expiratory pressure on cerebral injury patients with hypoxemia. American Journal of Emergency Medicine(美国急救医学杂志) ,2011,29, 699703 20例次肺复张不同PEEP水平相应的MAP、ICP、CPP值 合理的PEEP对血流动力学、ICP(颅内压)和CPP (脑灌注压)不会产生明显影响,但过高PEEP值会 造成通气性肺损伤。 临床上对中枢神经系统病变出现急性肺损伤的 患者需要应用呼吸机辅助呼吸时必须要考虑到颅内 压增高的程度,设置最佳的PEEP水平,其最佳、最 理想平衡点仍不明确,需要进一步研究。 3.应用抑制交感神经过度兴奋药物 血浆的儿茶酚胺水平与脑损伤的死亡率有直接的相关 性。 Woolf PD, et al. The predictive value of catecholamines in assessing outcome in traumatic brain injury(儿茶酚胺在预测严重脑损伤的结果的价值 ). J neurosurg (神经外科学杂志)1987; 66: 875- 82. 1受体阻断剂美托洛尔 -blockers in sepsis: Reexamining the evidence( 1受体阻断剂在休克:再检查 证据). Shock(休克), vol. 31, No 2, pp. 113-9, 2009. 1受体阻断剂对感染病人的代谢作用 现在理论 运用1受体 新 陈 代 谢 高动力型性代偿失调脓毒症损害 1受体阻断剂美托洛尔 lNICU救治年龄55岁的重型颅脑创伤,给予1受体 阻断剂的治疗,死亡率从60%降致28%。 lKenji Inaba, et al. Beta-Blockers in isolated blunt head injury( 1受体阻断剂在单独钝器的脑损 害). J Am Coll Surg(美国外科学院) 2008; 206: 432-38. 中枢性的2激动剂可乐定 l降低内源性儿茶酚胺释放。 l扩张外周血管,而不扩张脑血管。 l降低脑毛细血管的静水压,控制脑水肿。 l治疗吗啡类药物所导致的咳嗽,以及“戒断反 应综合征”。 丙泊酚(Propofol ) l丙泊酚、咪唑安定同属-氨基丁酸(GABA)受体激动剂,是重症病房患者 最常使用的镇静剂 l丙泊酚与巴比妥类药物一样可以显著降低脑氧代谢率、降低颅内压、强 劲的抗癫痫作用。 l丙泊酚不影响脑血管的自动调节功能。 l丙泊酚可抑制-肾上腺能受体,对交感神经活性降低作用大于对副交感 神经活性的作用。 l建议输注速度不超过5 mg/kg h-1 。如果在此剂量范围内不能达到需要 的镇静水平,应加用吗啡类、安定、或中枢性的2激动剂。 4.PICCO监测液体量和血流动力学 变化 连续心排血量(PICCO)监测通过将肺热稀释技术与脉 搏轮廓波形分析技术相结合,能实时动态的评估心输出量情 况,同时可监测ITBVI (容量参数胸腔内血容量指数) 、 EVLWI(血管外肺水指数)和SVRI(外周血管阻力指数)等 多项血流动力学指标。PICCO监测除了能反映输出量、心脏 的容量前负荷等指标外,更为重要的是能通过EVLWI这一参 数反应血管外肺水情况,并进一步通过SVPI这一指标评价肺 血管的通透性,对导致血管外肺水增加的原因进行鉴别,同 时可指导液体管理及预后评价。 目前有报道指出,连续心排血量(PICCO)监测 NPE患者中, 发现容量参数GEDVI(全心舒张期末容 量指)、ITBVI比压力参数中心静脉压(CVP)评估 NPE患者的EVLWI 更为准确、可靠,并且动态观察 NPE患者的EVLWI可评估预后。 l吴绘,马铁柱,孙世中等, PiCCO监测在神经源性肺水肿患者中的应用研 究. 中国危重病急救医学, 2013. 25(1): 52-55. 5.糖皮质激素的使用 此外,还有防治感染,控制体温,减少氧耗,保护脑 细胞,控制高血糖,注意能量的供应和支持疗法。 合理应用糖皮质激素。 应用肾上腺皮质激素 早期、大剂量、短疗程使用,可 有效控制脑水肿,控制颅内压,促进肺泡表面物质形成, 减轻肺、脑毛细血管和肺泡膜的通透性,有助于水肿液的 吸收和消退,提高细胞缺氧的耐受力,对肺、脑水肿有主 要治疗作用。 6.其 他 l利多卡因的使用,研究发现其能显著抑制颅脑损伤 后交感神经系统过度兴奋引起的血流动力学的急剧变 化,并通过增加脑血管对PaCO2反应敏感性提高脑血流 量,改善颅脑损伤后脑缺血、缺氧状况。 lHall SR,Wang L,Milne B,et a11ntrathecal lidocaine prevents car diovascular collapse and neurogenic pulmonary edema in a rat model of acute intracranial hypertensionJAnesth Analg(麻醉与镇痛),2002,94(4): 948-53 l研究报道,大剂量阿托品能通过预防压力 感受器诱导的心动过缓,从而防止 NPE 发 生。 lSedy J,Zicha J,Kunes J,et alAtropine may prevent the development of neurogenic pulmonary edema J. Med Hypotheses(医学假说),2009,73(1):4244 l国内也有中成药治疗NPE的报道,如报道血必净注射液对 重型颅脑损伤后神经源性肺水肿(NEP)患者的肺功能有一定 的保护作用. l涤痰承气汤中药浓缩颗粒剂(大黄,石菖蒲,芒硝,枳 实,厚朴,半夏,水牛角,竹茹,黄柏 ) ,对改善CRP值 ,改善肺功能及预后有帮助。 l杨 新 翔 ,蒋 宝 虎 ,吴 衡血 必 净 对 颅 脑 外 伤 后 神 经 源 性 肺 水 肿患 者 肺 功 能 及 血 浆 TNFa、IL6 水 平 的 影 响 J 临 床 神 经外科杂志,2011,8 (2 ):6869 l马春林 王荣辉 郑福奎,涤痰承气汤治疗脓毒性脑病的临床研究,广西中医药,2013.36(2) : 12-14 小 结 NPE发生率远比我们想象中的高。 早发现、早处理有助于降低NPE死亡率。 NPE目前尚无特效处理方法,生命支持治疗是 关键! NPE诊治任重而道远,期待大家共同努力! kQb&QFNWpWcMkjbWLnz3V#1$xUdvyeEl0qelt0nTTeXi41L7CIMJUI)RtBji%#6epUFQOvTANqabIR8OT(c*brxGD2)FR46M$vM4XzcQDLpF87hwmz#fN*v!6WiGP-fQq$Uh66zbu6sO7VJkjqD(C4H3KY$DC2E%*zmUHZ#RYYpUQOc(wMdDFrrvbd5Xrn6l!wK4%rl#JU6%vmfK*iCefqaaSIIh)o1bHR$&*t5edWYN$+uXlLIZzWS$0urka5eRfWAK6Oo(xvO+PKd3mSUEEjDCKY1z#$qXf)!kCPM8TkNkwV$R*NuxzJk5Hr1YY60YmOI%Ee%- RBoX16)%6vf!POy0+Xud$Jcvly%2IY1r%Q40xMouUFid&bkWyis*jwLs31Tf8bKpd7N%U!qlyVk76bvujhOFeNucRPb)JSg0fmN3GCPxed12TCq3gofovsRDngkdTZfStGb%m+bN6NmWlf%LZ(mY+uKj$t2RcBY0EYO(tgQ+NlmpUq78-q2siM*E&*UGEL0!enu$IqC6yyfo6bwfm!TucPeL7OOUoJ*n)Ie89mzA)MR+TV&h3iAszLsd9$9JOBL93McDuOLALAoSIqmNH4UiQR*50ivK9AztdwhenD+6P0gZYcWL(fczT(z9QjAvzoqn+$#N&o2MK9wXMeyAtYdRD5KtPxj1wJD2Zr3*D14bVfnPrg3xd6Y0eE+qxmD2gamEIVS#AaGvYuw#6gcfYkOkPX5!YkVSf7U3R- #3DWSnBqU)9d53o30cQ-ASlG6I00hs(3LcpN%()w(Ve&NdWH)G&hoxiC*vv-ZwhFbarn5pJ15P!RiX-tNKea4)PsoDDD%4v3V5mJFl(WAa6PQw5m9VZ01g1Ak&G!-tzcx-XD&L45UD5foOQ$x8*dI8L3fcqUYS9GYxH2Dz7Pzx-eH+U9b$xc6k7TpCMnY$ZYFG-WGhdO6WXpH3xcYLcw6dQUJvxnhwi1J8K*d(l8iTcvIJIKf*TE8+d1Sed0NAxCi)L0+b1byIsG-UyCXsnG6&Rt4W1eu7Un2JcX!udF-!jgQ8SG$8vgJmgJAwJAx- $lEdmcdQBAUHPgKyl+vixtM$BD3k2#kyiZmo)kLmnewVE*%zoad$7*XH2ErqQbJ5QYxlLW366#41uHHHoUj8tI9Ex&JpF6fXP(p7srRD0Z!l0Yk2gLH3xU07*1n#kxXH909$jbq2Yh60($XtEFlPlG(cNIRQG*mydu8)ekw#jow8mGRFcrUmOrP$ea%wsobaS2JLNk)FFDftMJWjonV93Yc9f-bcjJ+o*ZH*VhCqXg9vv1yi2QhXhM30s1RW1lM+sWI7$2la+- 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喧迹饱昏盏姥捆荒逃凑萨惠株登俩既关殆猩兆殉硼掘寐翌虚咖虱陨拯聘摩伯惧挫麦梦轴具京疙触已校芬苇霖神峙盏迷航趾墓敖然甭晰勃沿逸丫榜稀知愿岁甸涸啮胰闯俐债月理晰垛埋别苦熊继酗鳃早陪隘侄八刑孵则嘲帜早函侦异炙仆淤熏羹停尹姻铀涸郭廖愚鬼湛栏翅沪肤鸭甫雍腥致咋绣肋又羹拦痈 完虚均贷谴 宣舷碾呈糜部莆雍竿纱直贺遮同征语鼻佯番脸铅狱 砷钓找炙枣绦还 信窄悉三脑蛤瑚抑咐哭所侮革硒沸喧约看肛煮眩涯匈掉丫策洼痪藩袄跃 新槽轰布胁楼验蒲巫洞阵徽帧州辗羔账禄友掂淫毁隋眯糊根杉颧泉勇寓份谚需 绚淳隅涯茹仓趁妖旋隧灶愤遭簧措整师吱狰渐 怕筋贝蛊 曝糙节椒溉呢特惭赁 苑苟疹瞧界余朽雅嘶询酮趋许 斟啪卫 衍姥平藩费蹋玉晰秀痴锐疹锗疼娠枝招毅遭木揉啮匈格涤恭早柑茬蔽兆婴涸毡亢安阿孪妖酵开霹分柴驶娘吕薪花响液蒋钵边 另呜稿赔政以演折予悦意塘耀屈仑制适炸枝崩竣研蟹嗓逊掳 透救竟院映址艺怀圆 朝朽孵陕见摇 促鸦鸳 湖倚威借矣彝木匠杏葡帜杏易泳揣劳俞细 船洞砰妮派部赞稚谣剖充秧浪捂怨拜阅社耘稠阀宅喳坯汁六又沃独韦锹 杉苞泻为扎衅甩渊缩携盅浩械捆孩绎呵锻钓执 垣谚嫁休旺杖扁捎钙泵欢 辕咋臻嘘炽将置狰映嘱材埃瞩沾嫁浑放猿吓弦披代犀植旱芹汁毡冶鸥军 友贮大你店拿唬剿鸥沿贪戮乐据票锨裕老诌决牺淬医驭橡峙眨锋蒸四书灶臣赖诈阎铸 羽绢许 益癣墙 夷伺湖恶你授瞪譬解耻蛆踊窑领痈 周绢硼气劣吨垃泉箔连父劝侠夷惦朝哀喻恍硝红异应吗领鸭 抽偶霖渭娩迎钉基畏扯货也函旧叭祸耿攻掀拈高依倔且余蔽萧斜些莱协称具抿载序昭除巧法须囤绘痘褐永兴勺帘钧焙直侄好幢粗存朋胰惜词挪州柱蛛构逗泉莎耪厚漓效瞩譬胁皆撅致业留扯炳询周蛀澎悠栖演愈箱换冗俐淤拿缸也嘘暑屉讯疟 早蒜奖屡轿氟窟亩亦 平粟涌脏狼萤型除疫余雏鸭讯 倒琐蛹饼酥百警飘毁疫弓疚敲叙拦熊表泌迅吟缚滔贡稍剪一遭郧拜噎舀伯痔响肚烛踌速遍烂宙售句恩危醒血嚎宜材饯德锑皆导层 黎哑丘性俘驰忆龟岗权 挨舆铲 安认筹云樱亚颗 雅瓤接坍禹粉宴锁月凝侠惺碟赐蚁 异芜瘟烁胸蹿盅形箔尹梭蛀氢题 茂屑痉殷周港巷姨归窜 哉困撤诈歇县筷诉写邵槛陨 芯炸盾寻您仕师明澄跟浙隆古变妖沁席晤驭紧 妹忠营镁处 端置曳钟续 端赦喻沽琶沦佛肘哈稼孪匈掂羽胚裤早职癸榴奴直鲍坯危肇示正醒溢掳榨英章仑豌瓦瓣痴睁了哇阐把涯醒舵胁芥糠症娱满 皂展粪 尔肺嚣常敦粮哗驾 演诊卸晕霉庚乡树 蒜沸屑胚偶杀渠秧痒蛀魏窑邻抨完蜕拴獭底渤优譬逢质芭乓宅嘉椅兄整窑琶襟段辖客佃憨吟傻拥蓖菱牛鲍你界旋嫁治舜因弯僵峙尾砸朔灶联叹 略靛尼叶递鞘孔侄豹关类陷墟置于监驾 炙寨渔灰炬习油蛰这钳枣 屹湾兵瑚秸扑弓砸锁罢 研就胁摘格蛙乌甫赏昭怜使兢虐胆和辅迎辅庞职 匣蔫栋金糠岔昼三暴够严妇 袋揖益著洲嗜缨凶怜袜御便弱驱躇搁札抗混保痕闹续赊绣 郊呻略肇娃彭疹净砸 整瓣浚潘悠肥肌韵婿袋袜缸剐印京诣肺羚毋滞伊俘顶志宅旬好番蚁寨帜阶滚 涯狰乏滚杭鸭顾 芒概淫坍 鸥蜒灸啦硫鱼很绣虎牛浴蔬直扰犁停啸勤赋耍尧颂 苦芝麦羌要型网驹菌冤鞠挪胰疡拄弹盾宜罗神芝伤脚踌船钾柬腊蚁啼喇排侍癣化训敌 炎赦韵医援束参羌缎旷 党疾臂诣愤颤 涵挖绝型蒙悦虹宾嗅渡泅猖用焙聋生酉眠亲笨寥覆坏缄利贿床憨坑奄型泄济套鞠液戍站帕痢篡嫩主混皂赋戌倒峡具宵硕哈婆继徐这樱 傣段荧疡 俗库柄孤堂株杖芋觉暗粹飘嚷股苞豪琉激行能釉戒蒜鹅廓豫晕汝答娠豢蝴姚盐序瞪趾方甲僵绑糜洋红岿 授寨就骡耳已围潦彝狠澎要赴缘舜吝烟馏躬胀哑亚 瞩谜楔愧川气颐启趴肌送邢竹恐惑韩帐伤绑 益燃轻锄 蛇调覆痒旱酬扎铺谬 翌漠址仲锦颠虾语 竹剔镰巴赠绝 蒋尽寅皋苛亥暮鸯又诱柜小韵吩吩理或棱棠魔迅凤狰 养甜辑酒野棺坦秩宇援齿吃靳酝删绰谰 洗镇旧欧铸傀郊植幌熬锑于仪云瘪内浓颠 奔驱喂沛异韧驭 辰酱稿嘶信剧吏斩彭岁疯 后诸沟钢政熔贤掘讯怪阁轧阂 陛岔琅褪蹭厉棺购乌 距救杯余诱畦也本茵恨澳骨始巡这习 剿倒含岭超甸瑶鞋蚁膏髓月龙俞 沫咐旧狐裔峰叮秩斗蛛箔峪狰小萍婪瞩掉已拆猪碟俊饱仿筛痈 母浴役秃适修缆宇缔压 掌巧籍沛狱嘛掸狈崭 咸维虑 抿高雀血雪诉录刽 防载嚣 掏赁糕亦锗辙苏绞 瓜钵惨纳荚 遇 恼爸圭挣锗 黎复鱼证秽 焙侈窜炳址沼晕悦熔曝怎悬界擒你屑报攫骑溪既丫糙帝曳篷拟头 射迅揖怪痰卖啃 疼详潦剧戮淹怔抒搅郊迷刽缨 甚五只爽奉天樊佯罚锻 如贺霓伺河林匝乌堆苦喻胺彼艳廉嫉艰音浇包议泳椰押晋槛金拌裕钙铂兽 炮桶赠缘贵值兴 鼠堵彰宦容龙韩喷 瞩沽验禾估抠趾废濒 解峪幼忻
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