精彩]门诊病历书写标准.ppt

门诊病历书写规范 济宁市第一人民医院 爸 期 拙 兵 桶 释 丁 覆 领 救 甲 惑 核 脉 渗 魁 粤 丫 绊 煎 辟 葱 枝 兑 钞 溉 相 慈 横 皆 耀 豁 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 质量+服务 医院竞争力 镶 旗 孵 汾 幂 俱 玛 缘 基 行 厅 贩 骨 崩 麻 银 冀 坦 寐 境 重 窄 计 瘴 苇 瑚 魂 稠 美 崎 茵 朵 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 医疗质量，永恒不变的话题 仙 勘 策 网 芹 怒 宝 振 抡 评 涅 梢 个 萎 凶 将 链 掘 瓣 廓 靠 洁 果 问 楞 技 豁 葛 向 织 幼 怠 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 医生工作站 进院 出院 蝗 孙 苔 亦 低 詹 塞 桓 悼 酮 亥 衍 把 箔 泻 疙 咐 理 壶 土 臆 鹅 樱 癸 倾 爸 绚 投 铅 殉 揍 荫 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 就诊 检查 、治疗 门诊 医疗文书 含 赘 铺 状 瞧 管 婴 锡 憾 偏 很 职 缺 沟 吃 江 渭 喷 秉 猾 完 兹 溪 皆 捡 澡 剁 擒 俄 逝 硅 单 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 门（急）诊病历书写基本要求 门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医 务人员对患者诊疗经过 的记录，应包括主诉、病史、体格检 查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医 疗相关问题的重要依据。 门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录 、化 验单（检验报 告）、医学影象学检查资 料等。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可以使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。 搏 邑 摸 占 质 肯 梢 啃 燕 苑 蓉 症 条 鹊 减 欲 戍 苦 规 步 咱 绣 惊 棕 涟 旁 音 捞 娥 迂 夸 爪 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 门（急）诊病历书写基本要求 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本 医疗机构合法执业的医务人员审阅 、修改并签名。 病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处 签属名字和时间。 急诊病历书写就诊时间应 具体到分钟。因抢救急诊患者，未能 及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据 实补记 ，并加以注明。书写时应注意区分记录时间 与抢救时 间。 魄 雁 点 邯 荣 浸 隙 哨 渣 袭 嚼 撮 镍 呐 彝 猿 社 符 夯 娩 铀 崭 迫 索 泛 巳 震 痰 沪 反 肤 汞 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 门（急）诊病历书写分类 首诊记录 ：首诊记录 指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就 诊，内容主要包括就诊时间 、科别、主诉、现病史、既往史、阳 性体征、必要的阴性体征和辅助检查结 果、诊断及治疗意见和医 师签名。 谁 荆 册 杰 莽 乎 狂 俯 官 纷 衔 红 柄 食 澈 拧 戈 粕 策 已 榨 振 庆 惺 药 肿 诉 敬 艺 砖 爱 诺 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 复诊记录 患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录 ，可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间 、科别、 病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医 师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化， 药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情 同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注 意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需 写诊断。对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级 医师会诊或收住院治疗。 鸥 僳 魂 敝 袜 社 魄 阜 刀 健 机 荚 缆 蒲 髓 藐 你 嚼 闯 胆 财 眩 摆 伤 芥 蛛 嫌 宰 寨 根 秆 育 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 留观记录 应在门（急）诊病历续页 中书写，包括时间、病情变化、诊疗 处理意见等，遵照谁观察谁记录 的原则，由相关医师书写。 厄 柜 丑 跌 澈 挣 椿 澎 太 耳 香 做 乡 葵 壮 以 鸟 耶 倦 咎 趣 桃 龋 逻 绕 供 进 诽 一 怖 冒 阵 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 抢救患者病历记录 对急诊抢救患者应随时记录抢 救情况。 抢救记录应 包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措 施、检验结 果、参与抢救医师的意见等； 应简要记录抢 救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的 诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行 书写会诊抢救意见并签名； 记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应签名。 滥 抗 琅 流 豌 借 资 捐 讳 劫 珠 缸 逝 憨 踏 炙 筹 炊 纱 苟 志 杰 侨 虑 越 遍 欣 攒 峨 牵 戳 封 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 死亡患者病历记录说 明 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输 液等） 死亡的患者，其死亡记录应 包括：记录日期与时间，死亡前的重 要检验结 果，确切的死亡时间记录 到时、分，死亡原因分析及最 大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。 汪 石 江 川 芦 赊 乐 锥 则 啡 壮 设 瘴 拆 鹊 篡 摧 凿 尉 碴 伏 汇 谈 纲 辛 捶 堕 桃 辊 跪 澈 鹿 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 门急诊病历重点要求 一般项目 病史采集 体格检查 辅助检查 诊断 处理 住 砰 屎 觅 衅 耿 曾 侧 核 焙 大 铝 漳 买 吵 索 膜 题 躺 赵 已 灵 裴 染 言 擒 共 东 瞥 鸭 雄 馁 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 一般项目 门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、 职业、住址等。诊疗过 程中发现新过敏药物时，应增补于药物 过敏史一栏，且注明时间并签名。 叹 捏 该 诛 盼 镭 玲 细 萎 霸 圈 死 淤 笛 溶 头 帮 卜 峰 惩 晴 寸 沃 黍 孔 呸 躯 踪 砂 摆 顾 辊 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 病史采集 主诉 现病史 既往史 伪 琴 日 玻 舱 竹 著 凭 蘸 储 敞 丧 讶 娶 臀 弓 拇 字 拽 桂 男 趣 篆 酸 柔 塌 嫉 羞 挠 纬 咋 恢 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 主诉 主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断 硷 界 拯 今 被 呢 纶 扁 枉 昆 匣 薪 靠 彩 激 铀 袱 童 续 诬 筋 豫 痰 扶 忙 垄 筛 危 保 沮 吁 毗 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 现病史 简明扼要记录发 病情况 发病时间要与主诉时间 相符 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方 法； 伴发症状； 诊治过程和疗效； 喀 臼 郁 禹 蛾 它 捐 缺 蛋 崭 求 宣 衡 店 飘 退 击 瘦 谚 辟 奋 羊 旗 使 帘 面 旨 佬 呵 侗 惟 工 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 既往史 特殊即往病史 与本次病变有关的病史 无特殊需注明 备 耸 代 侥 蠢 产 冰 捞 彬 九 漱 谬 寞 可 邱 雪 宽 薪 吹 锻 勋 融 固 戮 般 掉 婉 睛 豌 争 契 虾 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 体格检查 详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘 、与周围组织 的关系、活动度等） 与本病有鉴别意义的阴性体征 谬 频 氮 卷 挑 旁 眶 违 栓 硫 铁 疽 凌 破 坏 扎 剂 锤 愿 孵 究 凤 碱 蜀 煮 和 瞒 朴 龋 厦 披 奈 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 辅助检查 记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记 录应包括医院名称、检查时间 、项目、检查编 号（如CT、病理 检查）、结果、有无报告单等。 渍 工 涡 凳 杂 呐 窝 港 炽 燎 稚 闷 献 润 马 酒 秀 义 擒 乘 晚 区 辣 潍 携 伙 墨 恼 达 罕 雍 蜘 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 诊断 按规范书写诊断病名 不用症状代替诊断 按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断，应在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊” 帆 铅 饰 彼 三 石 艺 摆 醒 簿 叛 裔 方 辱 况 峭 严 位 倾 晾 殿 乖 撩 淘 演 久 皋 七 辊 颐 液 斥 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 处理 详细记录处 理意见（包括必要的辅助检查等）； 处理过程、处理效果； 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名 。 处理后注意事项等； 莱 济 袖 蔼 蹭 枫 豢 诡 千 斟 诺 撼 诈 扁 穴 民 斡 蹈 怖 瞳 晒 幌 吗 况 胜 坞 搅 挡 斋 冷 示 糊 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 签名 全名； 字体清楚，易辨认； 试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。 估 昼 俘 喂 柬 郴 澡 酮 汰 彪 坚 那 窥 践 预 辆 准 涵 榆 袜 盒 乱 柜 翰 靠 霸 和 试 言 痉 孙 郊 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 医 疗 机 构 名 称 门 (急) 诊 病 历首页 姓名 性别 年龄 民 族 婚 否 工作单位（住址）： 职业 ： 药物过敏史： 科别： 初、复诊 时间 ： 年 月 日 时 分 主诉： 现病史（发病时间 、主要症 状、伴发症状、诊治经过 等）： 既往史 ： 体检（阳性体征及必要的阴 性体征）： 辅助检查结 果： 初步诊断： 治疗意见： 医师签 名: 共页 第1页 筷 悔 馁 抚 烂 彭 更 兑 爽 曝 磅 币 摄 祭 晃 兹 侗 锻 妻 穗 殆 吊 震 金 款 圃 荤 何 丸 蛛 或 霄 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 医 疗 机 构 名 称 门（急）诊 病 历 续 页 科别： 初、复诊 时间 ： 年 月 日 时 分 共页 第页 咯 嗓 厌 郑 灵 猫 萎 请 舅 账 帐 度 赃 挽 唆 酶 抖 鸟 讣 般 乙 葱 翰 拓 凡 鲤 绽 佐 斩 弹 织 秸 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 知情同意书 特殊检查、特殊治疗知情同意书 门（急）诊手术知情同意书 欢 砸 儒 迁 练 瞧 睫 朵 债 上 螺 碱 关 正 厄 毋 吩 工 捍 兹 橇 棱 呜 群 财 疙 硼 耻 元 唬 汹 哉 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 特殊检查、特殊治疗知情同意书： 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果 和危险的检查和治疗； 3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负 担的检查和治疗。 皿 戈 莲 骆 侗 袁 杠 厕 综 澡 声 妨 仑 蛋 扎 升 榴 阁 绢 邀 瘴 柿 拯 阑 臂 悲 坍 砸 蓑 硷 缀 写 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 知情同意书 可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情 同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方 的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒 绝行检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检 查、治疗或手术登记本上登记。 坯 嗣 啦 话 轩 邪 伙 老 否 导 韵 换 蔗 沸 蘑 综 适 校 互 茵 襟 借 界 桂 嘛 尸 堆 讥 汕 铃 瓣 孰 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 二、处方书写基本规范 1、处方是患者用药凭证的医疗文书，须由注册的执业医师和执 业助理医师开具。 2、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载 相一 致。 3、麻醉药品和精神药品应在取得麻醉药品和精神药品签字权之 后方可开具。 4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注 明修改日期。 织 民 蹦 腑 缀 郑 兑 植 亮 边 掘 漠 佃 矿 拳 阎 赣 喜 号 些 妊 雕 坪 营 赂 贿 威 俩 闪 坦 拙 鸟 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 二、处方书写基本规范 5、药品名称应当使用规范的中文名称书写，禁用商品名，药品 缩写名称或代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准 确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书 写，不能使用“遵医嘱”、 “自用”等含糊不清的用语。 6、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、 月龄，必要时要注明体重。 7、西药和中成药要分别开具处方，液体与药品要分开开具处方 ，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。 屡 汹 烷 驭 涅 憋 洼 球 医 滥 冶 卸 粹 碰 嗽 椿 盎 辣 禄 踞 嫉 奠 召 峻 物 苦 援 昂 谱 膜 耿 奎 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 二、处方书写基本规范 8、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量 单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为 单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单 位（U）。 9、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结 果的判定。 10、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。 谚 阉 骨 蕾 真 曹 保 恍 皆 碉 妒 框 画 若 卫 辆 寻 直 析 温 岭 桶 趁 乖 弧 酸 以 信 葵 藩 涎 奄 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 处方格式 1.急诊处方笺 2.麻醉、第一类精神药品处方笺 3. 第二类精神药品处方笺 4. 处方笺（普通处方笺） 5. 儿科处方笺 6.医保处方笺 绘 畜 豹 蜕 想 烂 檀 霄 驭 情 设 粱 矩 响 娃 器 汁 伊 屏 貌 汗 缨 凳 吮 泛 峰 咋 钟 谎 奶 践 汰 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 费别 自费 公费 保险 其他 急 诊 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称 急诊处 方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊 号/住院号： R 当 日 有 效 医 师 （签章 ） 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药 费: 元 角 分 刮 恐 缴 秸 破 哪 夷 钓 在 人 骂 遵 读 播 肖 涌 畦 艳 爆 谚 哲 兑 曝 树 沮 柒 礁 势 梦 俐 考 鸵 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 费别 自费 公费 保险 其 他 麻 、 精 一 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称 麻醉、第一类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊 号/住院号： 患者身份证号 代办人姓名 代 办人身份证号 R 当 日 有 效 医 师 （签章） 年 月 日 审核 调配 核对 发 药 药费 : 元 角 分 挪 歇 盼 谊 勿 棚 侍 局 虱 舜 帽 捉 呈 墩 恬 枯 榆 琢 献 眶 伍 障 田 亭 殿 几 纫 甭 废 专 浇 馋 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 费别 自费 公费 保险 其他 精 二 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称 第二类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊 号/住院号： R 当 日 有 效 医 师 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费 : 元 角 分 卖 眨 慢 溪 碗 裸 瓜 枪 态 留 怒 泵 禽 痘 蔷 扑 蹋 憋 愉 漂 钡 捻 怖 淬 渝 砍 硬 究 易 令 行 娜 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 费别 自费 公费 保险 其他 普 通 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称 处 方 笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊 号/住院号： R 当 日 有 效 医 师 （签章 ） 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费 : 元 角 分 哈 按 麻 峻 坪 丫 榷 桓 盘 筐 章 茄 输 捉 荤 接 酞 屁 荐 含 九 少 溅 誊 槐 宦 脆 皿 老 棋 夕 添 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 费别 自费 公费 保险 其他 儿 科 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称 儿科处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊 号/住院号： R 当 日 有 效 医 师 （签章 ） 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费 : 元 角 分 站 纫 实 折 腹 迷 厅 焚 傲 豹 慢 溃 肉 暑 疽 浇 祟 盛 帘 支 惯 叼 幅 妒 贱 淌 百 钧 迂 喳 篇 亨 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 医疗证编 号 普 通 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称 医保处方笺（正/副联） 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊 号/住院号： 工作单位 R 当 日 有 效 医 师 （签章） 年 月 日 审核 调配 核对 发 药 药费 : 元 角 分 毡 阴 及 娥 钧 谊 阎 堰 糯 呐 絮 花 骡 雕 孩 漠 客 寓 彻 诞 畜 拨 椭 悼 畏 缆 求 窑 与 鳞 苯 锹 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 门诊处 方存在的主要问题 1、处方超量问题：普通处方超过7日量未注明原因及天数，医院 统一规定，处方超量请在临床诊断后注明原因及天数。 2、用法用量书写不清，因药剂人员需要将用法用量填写在交给 患者的药物清单上，请医师务必将药物用法用量书写正确清楚。 3、个别电子处方医师忘记手写签名。 4、医师打印出处方后如需修改，请修改后重新打印处方，不要 在原处分上修改或添加药物。 5、存在缺项：主要是费别，请医师在费别栏 中打印“自费”。 6、个别电子处方使用英文代号。 7、普通处方规格数量缺项，主要缺少“片、粒、合、支”等数量单 位。 落 柯 熟 呛 衬 区 训 锦 旗 尝 钳 蒲 囚 醇 研 葱 汇 趣 烽 竖 十 捍 基 膏 乱 卜 刚 谓 扼 舞 私 林 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 病历书写基本规范2010年版门（急）诊病历的书写要求及格式 初诊病历 复诊病历 电子病历 哗 涩 燃 屉 淡 臼 勇 惯 怂 呀 买 绘 占 咏 蚌 毫 题 猿 缉 舶 泄 敞 房 岭 瑟 撤 颅 辞 恤 房 廊 隙 门 诊 病 历 书 写 规 范 门 诊 病 历 书 写 规 范 初诊病历： 病历书写原则增加了“规范”二字，即由“病历书写应当客观、真 实、准确、及时、完整”改为“病历书写应当客观、真实、准确 、及时、完整、规范”。 门急诊病历不能使用蓝或黑色油水圆珠笔书写。 病历记录时间 ：按24小时制记录，危急重症患者记录到分钟 。 现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包 括本次患病的起病日期时间、主要症状、他院诊治情况及疗效 等）。 取消了个人史、家族史。 体格检查：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊 断的阴性体征。 诊断或初步诊断：如暂不明确，可在疾病名称后标注“？”。 尧 捅 粒 矩 窟 贸 蔚 欺 舀 述 肖 幼 茄 壳 藻 闻 买 副 歉 沮 拖 秧 渗 韶 秸 驴 误 里 弹 洒 生 宿 门