中医内科医案选析_咳嗽医案分析.ppt

咳嗽病案选析咳嗽病案选析 内容梗概内容梗概 本案背景知识 教材医案分析 相关问题解答 本案独特看法 1 1 4 4 3 3 2 2 韩树人医案韩树人医案背景知识背景知识 韩树韩树 人 江苏省中医院 肺内科主任 中医内科主任医师 兼任南京中医药大学副教授硕士生导师药 理基地院管理委员会成员 擅治急慢性支气管肺气肿、支气管哮喘、及肺内质纤维 化肺癌等肺系疾病 自拟处方制成“止血丹”“润肺合剂”等多种中成药，疗效称佳 先后发表“因时止咳”“五脏咳的辨证施治”“活血化瘀治疗肺系疾病谈 ”“慢性支气管炎的辨证施治”“肺胀肺气肿治疗的体会”“生黄止血丹治 疗例的血临床观察”“韩树人治疗哮喘的经验点滴” 教材医案分析教材医案分析 3韩树人医案（摘自江苏中医，1994，(6)：2627） 孙，女，50岁。1939年7月25日就诊。 宿有咳嗽(慢性支气管炎，病史10余年)，去年咳嗽迄今未已，痰多色白夹泡沫，味咸 ，咽痒，纳谷偏少(脾胃)。舌偏红，苔薄微黄，脉细。听两肺呼吸音偏低，未闻及干 湿罗音，心脏听诊无异常，X线胸片示两肺纹理增多，以右侧为主。诊断：慢性支气管 炎，肺气肿。此乃咳久伤肺，病及脾肾，脾虚水谷精微不归正化，肾虚水泛为痰，上 干于肺。生痰之源不断，贮痰之器不清，脾肾双亏，不扶其土，无以生金，不固其下 ，无以清上。治宜益肾扶脾为主，兼以化痰肃肺，仿金水六君煎、四君子汤加味。 处方：熟地黄15g，当归、党参、白术、麦冬、法半夏各10g，庆苔12g，紫苑、款冬花 各10g，白芥子、陈皮各6g，五昧子5g，炙甘草3g。服药5剂，咳嗽、痰少，咸味消失 。原方继服5剂，咳嗽渐愈。 未闻及未闻及干湿罗音干湿罗音 干罗音的听诊特点及临床意义 由于气管、支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时产 生湍流所产生的，多见于呼吸道炎症引起的支气管黏膜充 血水肿、分泌物黏稠、支气管平滑肌痉挛，或腔内肿瘤、 异物阻塞等。 特点 调较高、带乐性、持续时间长，吸气、呼气均可听 到，但以呼气明显，罗音强度、性质、部位易变，瞬间内 数量可明显增减。发生于大气道之干罗音，有时不用听诊 器亦可听到，谓之喘鸣。 X X线胸片示线胸片示两肺纹理增多两肺纹理增多；诊为慢性支气管炎，肺气肿；诊为慢性支气管炎，肺气肿 肺纹理肺纹理增多增多（致密（致密 ） 肺纹理清晰肺纹理清晰 教材医案分析教材医案分析 慢性支气管炎 是由多种病因所致的气管、支气管粘膜及其周围组织 的慢性非特异性炎症。受凉、吸烟及感冒常使本病诱发或 加重。随着年龄的增加发病率亦增高。 1.长期的咳嗽、咳痰和或气喘。 2.长期反复发作与缓解交替。 3.肺部可闻干、湿性罗音。 4.严重者有紫绀。 诊断依据 慢性咳嗽、咳痰或喘息持续年以上，每年持续个月以 上，并排除其他心肺疾病者。 教材医案分析教材医案分析 治疗原则 1.急性发作期及慢性迁延期：控制感染。祛痰止咳 。解痉平喘。雾化吸入治疗。 2.临床缓解期：增强机体抵抗力，防止感染。 用药原则 1.轻症者口服抗生素及平喘祛痰药即可。 2.症状较重者静脉应用抗生素、如青霉素、环丙氟 呱酸。 3.喘息型者，可选用解痉平喘药。 教材医案分析教材医案分析 4俞长荣医案（摘自中医杂志1964，11：28） 夏x x，女，35岁。初诊日期：1964年4月 18日。 患咳喘巳一年许，屡治未效。咳嗽气喘，痰白，时吐清水。经常大便溏泄，进生冷 油腻时，则每日须溏泄45次。恶寒畏冷，肢末欠温。月经周期正常，但量多色较淡。面部 微浮。舌苔白滑，脉象沉小。辨证；脾肾阳虚。治法：温中蠲（逐）饮，摄肾纳气。 方药：茯苓、菟丝子9g，附子、法夏、苏子各6g，陈皮、五味各4g，葫芦巴12g，炙甘草3g 。 5月6日：前方连进3剂，咳嗽显著减轻，大便正常。嗣因多食青菜，致咳喘搪泄复发，脉 象舌苔如前。仍宜益火生土，从本立法，桂附理中汤加味主之。 潞党参、炒白术、附子、葫芦巴各9g，干姜、炙甘草、破故纸各6g，五味子4.5g，肉桂 1.2g（另研冲） 上药连服4剂，咳嗽泄泻基本消失，继以桂附八味丸收功。至八月中旬追访，据称将近三 个月来，咳喘、泄泻均未再发，身体壮实，近来虽进水果、蔬菜、生冷，均安如常人。 药物分析药物分析 附子 辛、甘，大热 ；有毒，心肾 脾 回阳救逆，补火 助阳， 散寒止痛 1、用于亡阳证2、用于阳虚证3、用于寒痹证 肉桂 辛、甘，热， 肾脾心肝 补火助阳，散寒 止痛，温经通脉 1、用于肾阳虚证2、用于寒凝血滞的脘腹冷痛， 寒湿痹痛，胸痹，寒疝腹痛3、用于寒凝血滞的 痛经，经闭4、用于阴疽 白术苦、甘，温， 脾胃 补气健脾，燥湿 利水，固表止汗 ，安胎 1、用于脾胃气虚、运化无力的食少便溏、脘腹 胀满、肢软神疲等证2、用于脾虚失运，水湿内 停之痰饮，水肿，小便不利等3、用于脾虚气弱 ，肌表不固而自汗4、用于脾虚气弱，胎动不安 之证 茯苓甘淡平，心脾 胃 利水渗湿，健脾 安神 1、水肿、小便不利2、脾虚诸证3、心悸，失眠 白术苦、甘，温， 脾胃 补气健脾，燥湿 利水，固表止汗 ，安胎 1、用于脾胃气虚、运化无力的食少便溏、脘腹 胀满、肢软神疲等证2、用于脾虚失运，水湿内 停之痰饮，水肿，小便不利等3、用于脾虚气弱 ，肌表不固而自汗4、用于脾虚气弱，胎动不安 之证 茯苓甘淡平，心脾 胃 利水渗湿，健脾 安神 1、水肿、小便不利2、脾虚诸证3、心悸，失眠 白术苦、甘，温， 脾胃 补气健脾，燥湿 利水，固表止汗 ，安胎 1、用于脾胃气虚、运化无力的食少便溏、脘腹 胀满、肢软神疲等证2、用于脾虚失运，水湿内 停之痰饮，水肿，小便不利等3、用于脾虚气弱 ，肌表不固而自汗4、用于脾虚气弱，胎动不安 之证 桂附理中汤 桂附八味丸 【辨证】脾肾阳虚，血瘀气滞， 水湿内停 【治法】健脾温肾，化瘀行水 【组成】 附子，肉桂，茯苓，泽泻，党参， 丹参，白术，猪苓，鸡血藤，当归 ，车前子，地胆草 【用法】水煎服，每日1剂，日2次 【出处】戴锦成方 【辨证】肾阳气不足症 【治法】补肾助阳，化生肾气 【组成】 附子，肉桂，茯苓，泽泻，熟地黄 ，山茱萸，山药，牡丹皮 【用法】蜜丸，每服6g，日2次 【出处】金匮要略之肾气丸 两个处方的比较两个处方的比较 相关问题解答相关问题解答 问题6.试分析例3、例4证治异同 相 同 点 患者均有咳嗽气喘，痰白，脉细小 等表现 用法半夏等止咳平喘药，白术补气 健脾，陈皮理气健脾、化痰，五味 子敛肺，再以甘草调和诸药 不 同 点 例3中患者舌红苔黄，咳久伤肺， 进而病及脾肾，肺脾肾三者俱损 例3中因咳嗽日久，咳久伤肺引起的 脾肾双亏，因此多用止咳平喘药， 如紫苑，款冬花，白芥子等，加以 熟地，当归，党参等补气补血 例4中患者常大便溏泄，食冷尤甚， 畏寒肢冷，苔白滑，为脾肾阳虚， 进而累及肺 例4中除止咳平喘药外，还有利水 渗湿药如茯苓，补阳药如菟丝子， 温里药如附子。 二诊因多食青菜又 致腹泻，因此以附子干姜等温里药 配合止咳药，加以补虚药 相关问题解答相关问题解答 问题7.内经曰“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。” 你是如何理解的？ 咳嗽是肺系疾病主要证候。咳虽为肺之病变，但其他 脏腑病变，也可影响肺而发生咳嗽。不能单纯认为，只要 是咳嗽了，就是邪气中肺了，就只去治疗肺，也有可能是 邪气侵袭了其他脏腑，又经转化，影响了肺而咳嗽。 五脏各在一定的时令受病而后传肺脏，如“乘春肝先 受邪，乘夏心先受邪，乘秋肺先受邪，乘至阴脾先受邪， 乘冬肾先受邪 ”五脏受邪而后传肺致咳嗽。各脏咳又传 胃、大肠、胆、小肠、膀肤、三焦。而六腑又可传五脏， 以及脏象间横传，皆可导致咳。 本案独特看法本案独特看法 5月6日：前方连进3剂，咳嗽显著减轻，大便正常。嗣因多食青菜， 致咳喘搪泄复发，脉象舌苔如前。仍宜益火生土，从本立法，桂附理中 汤加味主之。 都说都说“ “鱼生火、肉生痰、青菜豆腐保平安鱼生火、肉生痰、青菜豆腐保平安” ” 这个说法对吗这个说法对吗? ?为什么为什么? ? 中医认为，鱼、蟹、虾和肥肉等荤腥、油腻食物，可中医认为，鱼、蟹、虾和肥肉等荤腥、油腻食物，可 能助湿生痰，有的还可能引起过敏反应，加重病情。能助湿生痰，有的还可能引起过敏反应，加重病情。