东莞市社保报销解读.ppt

东莞市职工基本医疗保险 暂行规定-解读 人事行政部 生病住院时如何报销 ？ 参保人参加了医疗保险两个月(个人参加社 保六个月)后因生病住院，可以享受医疗保 险待遇 （即：住院基本医疗） 一般门诊治疗不可以享受医疗保险待遇 报销比例是多少 报销金额是=（参保人住院用的总医疗费 起付金自费项目）*95% 住院时办理如下手续 （1）入院登记：在办理入院登记的同时，务必出示本人 的社保卡和身份证（16岁以下参保人出示其父母或监护人 的身份证），到医院的入院登记处（社保窗口）办理社会 保险住院登记。一般情况应在入院当天办完社保登记手续 ，急诊、抢救住院就在三天内持本人社保卡和身份证补办 社会保险登记住院手续。 （2）住院治疗期间：医生使用自费药或自费项目之前， 需征求病人或其家属同意，参保人或其家属要在东莞市 职工基本医疗保险自费项目签字单上签名。若医生未经 病人的同意使用了自费药，病人可拒绝支付有关的医疗费 。 （3）出院结算：参保人必须携带本人社会保险卡、身份 证和出院诊断证明，到医疗出院结算处办理出院结算手续 ，参保人付清个人就付费用后，领取东莞市职工医疗保 险住院费用结算单完成住院医疗费现场报销手续。参保 不不需加社保局报销。 什么是起付金？ 基本医疗保险起付标准按市内、外医院等 级确定为：市内三级医院为600元，二级医 院为500元，一级及其它医院为400元；市 外三级以上医院（含三级医院）为1600元 ，二级医院为1100元，一级及其它医院为 600元。参保人每次住院发生的基本医疗费 在起付标准以下部分，由个人自付。 哪些项目属于自费项目？ 自费项目是指不符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗 服务设施范围及支付标准等各项规定医疗服务而产生的医 疗费用。社会保险统筹基金不予支付。具体地说，超出以 下范围的都属于自费项目： 1、 国家及卫生物价部门规定的医疗收费标准 2、 “东莞市职工基本医疗保险用药目录” 3、 “东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施 范围和支付标准” 4、 东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法（ 暂行）和东莞市职工医疗保险定点零售药店管理实施 办法（暂行） 5、 “东莞市职工基本医疗保险转院转诊管理办法” 6、 “东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录” 例如：社保局规定的床位费为45元一天，超出的部分社 保局不予报销，由参保人自付。 案例1 住院基本医疗保险参保人因疾病在市人民医院住院，发生 住院费30000元,假设其自费药品及检查等金额为4000元 ，其农医保待遇分以下几个步骤进行计算： 第一步：计算基本医疗费。基本医疗费 =住院医疗费- 自费金额 =30000元-4000元=26000元 第二步：确定应报金额。市人民医院为市内三级医院， 起付金为600元，在基本医疗费中，参保人自付600元后 ，其余部分纳入基金支付范围，即：应报金额=基本医疗 费-起付金=26000元-600元=25400元。 第三步：计算报销金额。统筹基金支付额=应报金额支 付比例=25400元95%=24130元 即该参保人本次住院医疗保险基金支付24130元，个人自 付5870元。 案例1（续） 同样上述例子，如参保人未经转院在广东省人民 医院治疗（定点医院），其起付金为1600元，报 销比例降15%。 医疗保险报销的费用为： （30000-4000-1600）80%=19520。 所以参保人个人自费10480元 如参保人在市外非定点三级医院治疗的，报销比 例再降15%，如下： 医疗保险报销的费用为： （300