医药卫生]八、消毒供应中心的规范管理讲义.pptVIP

消毒供应室中心的规范管理 兴安盟医院 于勤 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 面临的问题 n保证医院无菌物品的质量，管理 的重点是在消毒供应中心管理，还是 必须关注无菌物品的本身？ n医源性医院感染暴发事件暴露出 消毒供应中心在医院功能与作用缺失 2 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 主要内容 n建立有效的科学的管理组织 n完善及落实系统的工作制度 n逐步实现全程质量追溯制度 3 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 建立有效的科学的管理组织 (一) n消毒供应中心建设的支持与保障系 统 n消毒供应中心的管理组织 4 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 1.消毒供应中心建设的支持与保障体系 支持与保障 n法律政策层面的支持，促进消 毒供应中心建设 n卫生行政部门的管理作用 n医院主管职能部门的管理责任 5 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 消毒供应中心建设的支持与保障体系 n法律政策层面支持，促进消毒供应中心建设 消毒技术规范 2002 消毒管理办法 2002 中华人民共和国传染病防治法2004 内镜清洗消毒技术操作规范 2004 医疗机构口腔器械消毒技术操作规范2004 医院感染管理办法2006 建立有效的科学的管理组织 6 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 强制性卫生行业标准 WS 310.1-2009 医院消毒供应中心 第1部分：管理规范； WS 310.2-2009 医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规 范； WS 310.3-2009 医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标 准。 建立有效的科学的管理组织 7 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 强制性卫生行业标准 技术操作规范 效果监测标准 管理规范 消毒供应室审核验收标准 1988 8 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 支持的平台 n管理 规范 n技术 标准 n谁处理？ n什么时候处 理？ n怎样处理？ n如何评价? 应采取集中管理的方式 建立有效的科学的管理组织 对所有需要消毒或灭菌后得复使用的诊疗 器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消 毒、灭菌和供应。 9 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 卫生行政部门的管理作用 n医院管理年督导 n医院感染管理督导 n省市医院感染管理质量控制中 心 n省市消毒供应室质量控制中心 持续质量控制与改进机制 形成消毒供应专家队伍 建立有效的科学的管理组织 10 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 卫生行政部门的管理作用 n省市消毒供应中心审核验收标准 n消毒供应中心建设质量管理前移 装修、改建及新建供应室专家论 证 不宜建在地下室 备置大型设备论证 消毒供应中心建设纳入医院整体 建设，与医疗技术发展相适应。 建立有效的科学的管理组织 11 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 医院主管职能部门的管理责任 n消毒供应中心的发展与患者安全息息 相关，消毒供应专科的建设与管理水平， 实际上反映了医院的综合实力和医院的管 理理念。 n护理管理部门、医院感染管理部门、 设备后勤管理部门等，应在各自职权范围 履行职责。 建立有效的科学的管理组织 12 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 医院主管职能部门的管理责任 n为消毒供应中心建立良好的工作环境 管理专业人员合理配置 提供充分的专业学习和交流平台 合理配置设备设施，满足工作需要 定期对其工作质量进行评价，并组织 、协调相关部门对不良事件进行调查分 析，提出改进措施 建立有效的科学的管理组织 13 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 医院主管职能部门的管理责任 n指导与授权 督导建立规章制度、工作 流程与质量标准建立与实施，保 证岗位工作质量 培养高水平的专业人员队 伍 消毒供应中心管理者参与 全院医院感染质量管理工作，并 授予其对全院无菌物品质量管理 的责任与权力 建立有效的科学的管理组织 14 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 2.消毒供应中心的管理组织 通过优化专业人员与非专业人员， 达到人尽其能，各尽其职，构建安全的 组织管理架构。 n消毒供应中心管理者要努力争取在医 院工作平台中应承担的责任与权力 建立有效的科学的管理组织 15 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 建立良好的层级管理组织 护士长 质量管理员组长 护士、工人 仓管员、消毒员 护士、工人 16 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 n经过专业培训才能上岗 n要建立接受终身教育的观念 n改变原始的操作方法和管理理念 n拓宽知识结构和层次 n具有社会经济、物流、成本控制 等综合知识 消毒供应中心的护士长 17 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 护士长的专业综合知识 专业知识 感染控制 信息网络 成本核算 设备管理 沟通技巧 培训教育 岗位技能 质量控制 护士长护士长 18 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 护士不仅是一线操作员,还 是管理员和培训者 n明确岗位资质 质控员 n担任质量指导、监测工作 n具有培训和教育他人的能力 n良好的基础理论和相关学科知 识 n做好工人培训，建立技术工人的队 伍 19 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 明确岗位资质 n仓管员 建立良好的成本核算制度，按需要备 物、送物，及时合理； 对使用物品质量审核，总结并提交报 告； 有效的调节物品的流动 n消毒员 灭菌操作技能的专业知识 具有正确执行灭菌监测方法的能力 20 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 形成良好的质量管理运作机制 n n 目标：追求无菌物品质量“零缺陷 ” -用专业的水平做专业的事情 -因为专业而正确 21 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 建立消毒供应专业团队 消毒供应室功能作用不能充分发 挥作用 凸现专业队伍及水平的滞 后 我们缺少的不是人力 而是资源自信、知识和 团队 22 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 符合岗位需要、有效的培训 n贴近工作岗位需要 n解决本院医疗器械处置的难点问题 n考虑到消毒供应人员的水平，制定关 键环节及关键器械的工作流程和质量标准 n总结、审视和提升工作制度的实践效 果 n推荐的工作流程和质量标准是指导而 不是规定 23 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 知识内化，达到工作质量要求 n围绕质量改进的主题确定培训目标； n建立消毒供应工作的作业指导书； n工作岗位是培训的主要场所； n根据人员岗位及知识层次，选择正确的 培训方式与内容； n建立良好的长效的培训教育机制。 24 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 建立以临床需要为中心的工作模式 n根据临床业务需要，更新工作程序和方 法； n与临床科室建立密切联系，及时解决临 床科室的困难； n调整上班时间，根据器械处理的需要， 合理配置人力； 25 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 n周六、日排班 n7AM-9PM、11PM n11种不同的上班时间 n全夜值班 n满足手术器械处理周期的需要 根据处理器械的需要，合理排班。 26 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 完善及落实系统的工作制度 (二) n提高管理效能的动力和润滑 剂 27 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 系统的工作制度 n涵盖每个工作程序的标准操作步骤和 质量要求，并能过清楚地描述用于指导 和规范日常的工作行为 n系统的工作制度依据于国家法津法规 及相关规范，结合本单位具体条件得到 最大的体现和实施 28 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 系统的工作制度 系统的工作制度 法律法规 规范标准 29 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 目的与作用 n系统的工作制度的作用是有利于 工 作程序的规范化，帮助工作人员正确地 执行操作技术，达到全程质量管理的目 标。 n系统的工作制度不是上级管理下级 的工具，是共同的准则； 30 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 系统的工作制度类别 n管理工作规章制度 工作管理制度 各级人员职责 突发事件处理指引 n技术工作流程标准化 各岗位技术的工作流 程 设备操作工作手册 31 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 1.管理工作规章制度 管理工作制度是 一切管理活动的起点 ，也是质量管理的基 础。 消毒供应中心 工作管理制度 32 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 n工作职责应包 括其工作范围、承 担责任、具备资质 和权力。 n对工作质量要 求有清楚的表达。 人员工作职责 管理制度 33 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 n步骤简单、明了、准 确 突发事件 处理指引 34 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 2.建立工作流程标准的整体思路 n切入点： 立足于本供应室在医院承担的工作任务 n制定制度的条件： 已具备的工作条件与资源 工作人员的知识水平与业务能力 n达到目的: 提高效率、降低成本，有效地控制质量 每一个人都能掌握操作技术，并清楚地 知道质量标准。 35 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 系统的工作流程与制度 对护士具有可执行性、指导性 和质量控制作用，避免风险发生 工作流程工作指引质量标准评价效果 系统工作指导文件 缺失 36 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 管理工作制度、人员培训制度 工作区域工作流程标准化建设 回 收 分 类 清 洗 包 装 灭 菌 发 放 使 用 放 置 确认 无菌 质量 监测 灭菌 技术 包装 技术 清洗 消毒 操作技术实施细则 37 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 建立各工作区间工作流程标准 科室 回收清洗组 包装组 发放组 科室 回 收 分 类 清 洗 包 装 灭 菌 发 放 使 用 放 置 确 认灭菌 监测指 标均达 到质量 标准放 行。 执行包装 区标准流程，确 认合格后包装， 进入灭菌程序 执行去污区标准 流程，确认质量合格， 器械进入包装区 使 用者对 包内指 示卡灭 菌效果 确认后 使用 污 染器械 初步处 理及放 置要求 输入输出 38 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 工作流程目录分类 一级 核心流程 1.清洗技术 2.包装技术3.灭菌技术 1.1去污区管理 1.4质量数据分析二级流程 1.2.1回收工 作流程 1.2.2手工清 洗流程 1.2.3机械清 洗流程 1.2.4骨科器 械清洗流程 1.2.5眼科剪 清洗流程 1.4.1回收不 合格器械处 理流程 1.4.2清洗质量 不合格分析处 理流程 1.4.3设备故障 报告及处理记 录 1.4.4科室反馈 意见处理流程 三级流程 1.2清洗技术 1.1.1人员、洁污 物品进出流程 1.1.2使用清洁剂 工作流程 1.1.3回收容器、 清洁工具处理流 程 1.1.4清洁卫生流 程 1.1.5应急及特殊 事件 1.1.6防护用品使 用流程 1.3设备维护 1.3.1清洗消 毒机使用维护 流程 1.3.2水处理 机器使用流程 1.3.3超声清 洗机使用流程 1.3.4紫外线 灯使用及监测 流程 1.3.5高压水 枪使用流程 .设备维护 39 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 1.2.1回收工作流程 三级流程 关键工作环节 1.2.1.1病区器械存放间管理流程 1.2.1.2污染器械初步处理流程 1.2.1.3病区污染器械回收流程 1.2.1.4专科小手术包回收工作流程 1.2.1.5清洁物品回收清洗工作流程 1.2.1.6待灭菌物品回收工作流程 1.2.1.7不合格器械处理流程 1.2.1.8物品回收线路工作流程 1.2.1.9污物回收卸载质控流程 1.2.1.10回收箱卸载工作流程 1.2.1.11回收车清洗消毒工作流程 例：回收工作流程所涉及工作环节 设 计“点面结合 ，以点带面” 的流程，确 定每个工作 运作标准规 范。使用流 程与工作实 际相融合。 40 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 1.2.2 手工清洗流程 三级流程 关键工作环节 1.2.1.1新鲜血液污染处理流程 1.2.1.2干涸血液污染处理流程 1.2.1.3铁锈污染处理流程 1.2.1.4严重污垢处理流程 1.2.1.5穿刺针清洗消毒流程 1.2.1.6管腔类清洗流程 1.2.1.7新生儿吸球清洗流程 1.2.1.8 细化流程标准,具有可执行及指导性 流 程应包括清 洗方法、质 量监测记录 。核心流程 部分应有数 据记录和相 关知识原理 。 41 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 1.2.3 机械清洗流程 三级流程 关键工作环节 1.2.1.1平面类、钳类、锐器清 洗流程、 1.2.1.2妇窥器械清洗流程 1.2.1.3呼吸机管道清洗流程 1.2.1.4腹外科手术器械清洗流 程 1.2.1.5骨科手术器械清洗流程 1.2.1.6硬镜器械清洗流程 1.2.1.7眼科手术器械清洗流程 1.2.1.8 细化流程标准,具有可执行及指导性 流程 详细程度 ： 以新员 工能够基 本清楚运 作过程为 标准。 42 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 从主要步聚工作流程 细化流程 清洗包装 质量控制 数据记录 合格 43 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 工作流程标准体系的关键因素 工作流程体系 由谁做 流程执行人 制订、修改的责任人 如何做 流程描述 关键流程细伦 用什么 使用工具、设备 效果评价 评价标准、方法 已处理器械 流程目录 管理工作制度 待处理器械 44 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 n“所谓的流程，简单地说，就是做事情的顺 序。” n“流程管理理念暗含了一种思想” n明确管理目标，遵循规范与专业技术标准 n管理最注重的是大家的共识 充分地调动所有人员参与建立制度 、设计流程，联系实际，反复研讨，不断地 反复的推进，最后形成方法思路。 45 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 3.设备相关操作手册 n根据消毒供应中心拥有的设备种类 ，制定工作手册。内容包括： 工作人员操作手册； 操作设备人员培训手册； 日常维护及常见故障处理方 法； 产品维修登记本； 设备运行技术参数观察记录 ； 厂家必须提供完整的产品使 用说明书和维修说明书； 46 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 n灭菌设备： 压力蒸汽灭菌器操作工作手册 EO灭菌物品及环境残留量/年（ ISO10993-7） 等离子灭菌器操作工作手册 辅助设施使用操作指引 n热封口机技术参数确认和包装闭合性检查 n干燥柜使用及维护 n机械清洗消毒机及水处理设备 n超声清洗机操作手册及性能定期检测制度 47 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 压力蒸汽灭菌器操作工作手册 n每日设备运行安全检查指导记录： 灭菌器压力表处在“零”的位置； 记录打印装置处于备用状态； 灭菌器柜门密封圈平整无损坏； 灭菌器门闭合性能； 灭菌柜内冷凝水排出口通畅，柜内壁 清洁； 电源、水源、蒸汽、压缩空气等运行 条件符合设备要求。 48 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 压力蒸汽灭菌器操作工作手册 n日常维护/维修记录 厂家维修后记录应由医院设备 管理人员确认签名 n运行参数观察记录 选择不同灭菌程序的指导手册 n压力蒸汽灭菌强制监测 安全阀 压力表 49 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 良好的系统工作制度 n把医院感染控制的原则融于工作环节之中； n把工作关键环节通过细化而清晰地表达； n把理论知识和概念形成操作性强的指引； n把规范的条目成为大家可执行的项目。 50 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 逐步实现全程质量追溯制度 (三) n灭菌失败事件追 溯 n关键环节质量控 制 51 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 1.灭菌失败事件追溯 n什么是灭菌失败？ 在灭菌和监测过程中，发现任何一个工作 环节的失控，导致被灭菌的物品达不到无菌水 平，称为灭菌失败。常见于清洗不合格、包装 不符合要求、湿包、灭菌过程中设备发生故障 、灭菌参数及监测指标不合格。 n什么是可追溯？ 可影响灭菌过程和结果的关键要素进行记 录，保存备查，实现可追踪。 52 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 建立可追溯系统 n正确的灭菌物品标识 n灭菌过程记录 手工记录 信息化记录 n灭菌失败处理流程 未发出的物品 发出物品但未使用 已经使用后的紧急处理 53 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 质量追溯基本要素 n关键环节：无菌物品的标签 标签无菌物品的身份唯一证明。流通 、使用与召回过程中，提供的有效信息。 n标签可采用多种形式，如直接打印或书 写在包装材料和/或系统上。但其项目必须清 楚、完整、正确及可追溯性。 54 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 标签内容： n物品名称、包装操作/复核者、炉号 、批次、消毒员工号、灭菌程序代号（即 灭菌方式）灭菌日期、失效日期、灭菌操 作者工号。 n全程质量追溯：反映灭菌过程和 结果的关键要素。标签项目应增加回 收、清洗、使用等环节项目。 55 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 灭菌物品质量追溯工作流程 n通知医院感染及 主管部门进行风险评 估，事实经过分析及 判断，并采取改正措 施； n专家组应通知设 备工程师和厂商代表 参加； 56 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 n病人档案资料包括： 可能受到影响的病人，包括姓名、住院号 、接触暴露日期： 所使用何种被污染器械、列出感染的风险 、病原体及可能感染部位和评估在病人身上的 不良事件。 病区建立个案资料：详细记录病人的情况 ，密切观察相关的临床表现，必要时进行检查 和治疗措施。 57 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 n复核生物监测的结果。复做生物监测， 避免污染造成假阳性； n核查每次的物理监测、化学监测的工作 记录参数，生物监测不合格的同炉次的灭 菌全过程的物理监测参数与包内、包外化 学监测结果； n核查清洗、包装、装载及卸载等环节的 影响因素。 58 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 2.关键环节质量控制 回 收 分 类 清 洗 包 装 灭 菌 发 放 使 用 放 置 临床消毒供应中心 患者 医务人员 工作人员 医务 人员 59 Quality control 广东省医院供应室质控中心 2009-05-15 与制造商共同建立质量管理机制 n消毒供应中心与设备制造商应建立良好的 密切的质量管理合作关系