城市社区卫生服务建设中的政府责任研究.pdf

摘要 社区卫生服务是政府为实现公共福利提供的公益性服务事业，是新型城市医疗 卫生服务体系的基础和医疗改革的突破口，目前我国将完善社区卫生服务作为中国 医疗卫生事业改革的重点，已经步入社区卫生服务发展的关键时期，有些城市的实 践探索已经取得了一定成效，但总体来说，还存在着一系列问题阻碍其持续发展， 而政府有责任解决这些问题。只有进一步强化政府责任，社区卫生服务才能得到持 续的发展。因此，研究政府在城市社区卫生服务发展中的职责具有极为重要的意义。 本文以青岛市社区卫生服务实证调研为基础，从阐释社区卫生服务的相关概念 理论出发，指出政府参与社区卫生服务建设的重要所在，将政府在城市社区卫生服 务中的职责进一步明确。通过对青岛市社区卫生服务建设实际情况的调查研究，分 析出政府职责的履行情况，进而探析目前政府在政策法规的制定和落实、医疗资源 分配、财政投入和人才培养力度方面的责任缺失及其原因。在分析四个国家( 英国、 美国、澳大利亚、新加坡) 社区卫生服务的发展模式对我国社区卫生服务建设的启示 的基础上，从思想认识、法规政策、管理制度和空间环境角度，提出了强化政府在 城市社区卫生服务发展中职责的对策与建议。 本文重点在于从我国城市社区卫生服务所处的发展阶段的层面，依据青岛市社 区卫生服务发展中政府作用的实际情况，探讨我国社区卫生服务发展中政府的职能 缺失，并从法律、政策和操作环境等多个层面强化政府在城市社区卫生服务发展中 的责任。 关键词：城市；社区卫生服务；政府责任 a b s t r a c t c o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e s ( c h s ) t h eg o v e r n m e n tp r o v i d e sf o rt h er e a l i z a t i o no f p u b l i cw e l f a r eu n d e r t a k i n g so fap u b l i cs e r v i c ei sab r e a k t h r o u g hi nh e a l t hc a r er e f o r m t o e s t a b l i s ha n di m p r o v et h ec h sb a s e do nan e wu r b a nm e d i c a ls e r v i c es y s t e mh a sb e c o m e n a t i o n sf o c n s i n go nt h ed e v e l o p m e n to fm e d i c a la n dh e a l t hc a r e a tp r e s e n t , t h e d e v e l o p m e n to fc h sh a sm a r c h e di n t ot h ec r i t i c a lp e r i o d ，5 0 m ec i t i e sh a v ea l r e a d y c a r r i e dt h ea c t u a lo p e r a t i o ne x p l o r a t i o na n dm a d et oc e r t a i nr e s u l t s ，b u to v e r a l l ，t h e r ea r e as e r i e so fp r o b l e m st oh i n d e ri t ss u s t a i n a b l ed e v e l o p m e n t t h eg o v e r n m e n th a st h e r e s p o n s i b i l i t y t os o l v et h e s e p r o b l e m s o n l yf u r t h e rs t r e n g t h e n t h e g o v e r n m e n t s r e s p o n s i b i l i t y , t h ec h sc a no b t a i nt h ec o n t i n u o u sd e v e l o p m e n t t h e r e f o r e ，t h er e s e a r c ho f g o v e r n m e n tr e s p o n s i b i l i t yi nt h ed e v e l o p m e n to fu r b a nc h sh a st h ee x t r e m e l yv i t a l s i g n i f i c a n c e i nt h i sp a p e r , a u t h o rb a s e do nq i n g d a oc h se m p i r i c a lr e s e a r c h , i n t e r p r e t st h e c o n c e p to fc h sr e l a t e dt ot h et h e o r ya n dp o i n t so u tt h eg o v e r n m e n ti nt h ec o n s t r u c t i o no f c h sp l a y sa ni m p o r t a n tr o l e ，i no r d e rt of u r t h e rc l a r i f yt h eg o v e r n m e n t sd u t yi nu r b a n c h s t h r o u g ht h ei n v e s t i g a t i o no fq i n g d a oc h sc o n s t r u c t i o n , a n a l y z i n gt h ep e r f o r m a n c e o fg o v e r n m e n tr e s p o n s i b i l i t y , a n dt h e ne x p l o r i n gt h el a c ko fr e s p o n s i b i l i t i e sa n dr e a s o n i nf o r m u l a t i n ga n di m p l e m e n t i n gp o l i c i e sa n dr e g u l a t i o n s ，a l l o c a t i n gt h em e d i c a lr e s o u r c e ， f i n a n c i a li n v e s t m e n ta n dp e r s o n n e lt r a i n i n g o nt h eb a s i so fa n a l r z m gt h er e v e l a t i o no f c o n s t r u c t i o nm o d eo fc h so ff o u rc o u n t r i e sa b r o a d ( b r i t a i n , a m e r i c a , a u s t r a l i aa n d s i n g a p o r e ) t ot h ed e v e l o p m e n to fc h si nc h i n a , t h ep a p e rp u t sf o r w a r dc o u n t e r m e a s u r e s a n ds u g g e s t i o n st os t r e n g t h e nt h eg o v e r n m e n tr e s p o n s i b i l i t yi nu r b a nc h sf r o mt h o u g h t , l a wa n dp o l i c y , m a n a g e m e n ts y s t e ma n ds p a c ee n v i r o n m e n ta s p e c t s a c c o r d i n gt o t h es t a g eo fd e v e l o p m e n to fu r b a nc h sa n dt h ef u n c t i o no f g o v e r n m e n ti nt h ed e v e l o p m e n to fc h s i nq i n g d a o ，t h i sp a p e rd i s c u s s e st h ed e f i c i e n c i e s o fg o v e r n m e n t 。sf u n c t i o ni nd e v e l o p i n go fc h si no u rc o l n t i s , a n ds t r e n g t h e n st h e g o v e r n m e n tr e s p o n s i b i l i t i e sf r o mt h el a w , p o l i c ya n do p e r a t i o n a le n v i r o n m e n ta s p e c t si n t h ed e v e l o p m e n to fu r b a nc h s k e y w o r d s ：u r b a n ，c o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e s ，t h eg o v e r n m e n tr e s p o n s i b i l i t y 引言 目录 i i i ii i ii l fli i ii ii iii ij y 2 0 8 7 8 2 8 1 1 研究背景1 2 研究目的及意义l 3 相关研究文献综述2 4 主要研究内容及创新之处6 5 研究方法1 7 第l 章社区卫生服务的含义及其研究的理论基础 8 1 1 社区卫生服务的含义”8 1 1 1 社区卫生服务的定义”8 1 1 2 社区卫生服务的基本内容8 1 1 3 社区卫生服务的特征一9 r 1 1 4 发展社区卫生服务的现实意义1 0 1 2 社区卫生服务研究的理论基础1 l 1 2 1 福利经济学理论l l 1 2 2 公共产品理论”1 2 1 2 3 责任政府理论1 2 第2 章政府在城市社区卫生服务中的角色与责任分析 1 4 2 1 社区卫生服务建设中政府承担责任的必要性1 4 2 2 政府在社区卫生服务建设中的职能定位1 5 2 2 1 政府是社区卫生服务建设的宏观调控者”1 5 2 2 2 政府是社区卫生服务建设的政策制定者1 6 2 2 3 政府是社区卫生服务建设的财政支持者“1 6 2 2 4 政府是社区卫生服务建设的监督管理者1 7 2 3 国外社区卫生服务情况及对我国的启示1 7 2 3 1 英国政府对发展社区卫生服务的作用情况1 7 2 3 2 美国社区卫生服务情况l8 2 3 3 澳大利亚社区卫生服务情况2 0 2 3 4 新加坡社区卫生服务情况2 0 2 3 2 各国的成功经验对我国的启示”2 1 第3 章我国城市社区卫生服务的现状分析 3 1 我国城市社区卫生服务的沿革及发展2 3 3 1 1 我国城市社区卫生服务发展的政策回顾2 3 3 1 2 我国社区卫生服务的发展历程2 6 3 2 青岛市社区卫生服务取得的主要成效及存在的问题2 8 3 2 1 青岛市社区卫生服务取得的成效2 8 3 2 2 青岛市社区卫生服务的现状调查3 0 3 2 3 青岛市社区卫生服务发展中存在的主要问题3 7 3 3 我国城市社区卫生服务发展中政府责任缺位的因素分析3 9 3 3 1 政策法规体系不完善，政策落实不到位3 9 3 3 2 卫生资源分配不公3 9 3 3 3 投入力度欠缺4 0 第4 章强化政府在城市社区卫生服务中责任的对策建议 4 2 4 1 提高思想认识，明确经济责任4 2 4 2 健全城市社区卫生服务的政策法规体系4 2 4 3 完善城市社区卫生服务的机制建设4 3 4 3 1 完善城市社区卫生服务机构的绩效考评机制4 3 4 3 2 完善城市社区卫生服务的筹资补偿机制4 3 4 3 3 切实推进双向转诊制度4 5 4 4 加大城市社区卫生服务的投入力度4 5 4 4 1 提高基本医疗服务的能力“4 5 4 4 2 加大资金和技术投入力度，合理配置卫生资源“4 6 4 4 3 加强医护人才队伍建设4 6 4 4 4 加大宣传力度，打造社区卫生服务优质品牌一4 7 4 5 改善城市社区卫生服务的空间环境4 8 4 5 1 健全社区卫生服务网络4 8 4 5 2 加强社区卫生服务伦理道德体系建设”4 8 4 5 3 加强对城市社区卫生服务质量的监管”4 9 4 5 4 完善城市社区卫生服务信息系统5 0 结论 参考文献 5 l 5 2 攻读学位期间的研究成果 附录” 致谢 学位论文独创性声明 5 5 学位论文知识产权权属声明 6 2 6 2 引言 引言 1 研究背景 社区卫生服务( c o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e ，c h s ) 是最早起源于英国、2 0 世 纪6 0 年代发展起来、被世界公认为最佳的基层医疗服务模式。从开展至今已有半个 世纪之久，且发展越来越快。由于各国的政治制度不同，经济发展和文化环境的差 异，致使社区卫生服务的模式也是各具特色的，但政府都不同程度的介入到社区卫 生服务领域，以弥补市场机制的缺陷和不足。经过几十年的探索实践，许多国家已 形成较为完善的社区卫生服务模式，主要有以英国为代表的国家经营管理模式，以 美国为代表的市场化管理模式和以澳大利亚、加拿大等国家为代表的国家计划与私 人运营相结合的管理模式。 建国以后，我国卫生事业发展突飞猛进，公共卫生服务规模日益扩大。改革开 放以来，随着科技的发展，人民物质生活水平的不断提高，人民的需求也趋渐多元 化，旧有的“重医疗，轻预防“ 的卫生医疗体制已难以满足人民日益增长的多元化 卫生服务需求，进而使得人民公共服务需求快速增长同社区卫生服务资源不足、服 务水平低下、不能满足人民多元化的医疗卫生服务需求的矛盾凸显，“看病难，看病 贵“ 问题亟需解决，否则会引起一系列社会矛盾，严重阻碍社会的稳定和经济的发 展。虽然目前解决群众看病问题的路径较多，但从实际分析，最为重要的路径之一 是利用完善的社区卫生服务。根据国际经验，未来城市医疗体系的发展趋势也是社 区医疗服务。因此，社区卫生服务建设就社会转型时期应运而生。从上世纪8 0 年代 开始，国内外专家就我国社区卫生服务实践的可行性进行了分散的探索和实践，而 在我国正式发展始于1 9 9 7 年。2 0 0 6 年，国务院将发展社区卫生服务定为城市医疗 卫生体制改革的突破口，目标是到2 0 1 0 年，全国地级以上城市和有条件的县市要建 立起比较完善的城市社区卫生服务体系。而处于社会转型经济转轨时期的中国，社 会自我组织与管理能力薄弱，因此，政府在社区卫生服务发展中的作用就显得尤为 重要。另一方面，全面推进社会主义现代化建设的重点之一是深化行政管理体制改 革，而深化行政管理体制改革的核心之一就是转变政府职能，更加强调政府在社会 管理和公共服务方面的功能作用。因此，在政府领导下发展社区卫生服务是政府的 重要职责，也是政府职能转变的重要体现。 2 研究目的及意义 在上述背景下，我国从2 0 0 6 年起，大力推进社区卫生服务事业的发展，进入机 制建设和快速发展时期，着力解决“看病难，看病贵“ 问题。2 0 0 6 年初，胡锦涛总 书记就城市社区卫生服务建设做出重要指示，他强调，党和政府要坚持以人为本， 1 青岛大学硕士学位论文 加强领导，明确责任，狠抓落实，积极发展社区卫生服务，以利国利民，造福人民 群众。继而又在党的十七大报告中指出，“健康是人全面发展的基础，要坚持公共医 疗卫生的公益性质，强化政府责任和投入，完善国民健康政策“ ，从国家出台的 政策中，可以看出政府越来越重视在社区卫生服务发展中的责任与作用。目前，我 国社区卫生服务事业在各级政府的大力推动下，各项工作已取得了一定成效，但随 着新医改进一步推进和落实，新的情况和问题也逐步浮出水面，现有的相关政策安 排不可避免的遇到了一些问题和挑战，尤其是政府作用的不足和职能的缺失，如政 府部门对社区卫生服务的认识不足、政府的扶持政策不到位、财政投入力度不够以 及缺乏有效的监督管理等，这一系列问题成为卫生服务建设进一步发展的障碍。因 此探索如何解决这些问题，明确并强化政府责任，力图使政府在社区卫生服务建设 中的职能作用完全发挥出来，是本文研究的目的和立足点。同时，探究如何完善政 府在社区卫生服中的职责，推进政府的主导作用，对于促进我国社区卫生服务健康、 有序的发展具有极为重要的意义，对提高人民的健康水平、解决“看病难，看病贵“ 问题，深化医疗卫生体制改革和卫生事业长远发展具有重要的理论价值和现实意义。 3 相关研究文献综述 ( 1 ) 国内研究动态 我国社区卫生服务自上世纪8 0 年代萌芽，而在我国真正起步始于1 9 9 7 年，此后 在政府的大力推动下，我国的城市社区卫生服务建设在十多年中经历了试点、框架 建立、机制建设和快速发展三个阶段，成绩显著。新医改的推进需要完善的城市社 区卫生服务来带动，针对如何健全社区卫生服务体系，推动社区卫生服务发展，学 者们一致认为在加强社区卫生服务机构自身建设的同时，更为强大的力量就是政府 部门所要落实的职责。关于我国城市社区卫生服务的内容、特点、性质和功能方面， 学界已经达成了共识，在这里就不再赘述。关于政府在社区卫生服务中的职能作用 的相关研究很多，对此，将国内学者的研究成果归纳起来有以下几个方面： 第一，政府在社区卫生服务中的职责定位研究。吴阳熙在 ：社区卫生服务中政 府与市场的角色定位中指出在医疗领域，政府和市场需要发挥各自不同的作用， 相互补充、相互支持，政府作用和市场作用都要重视，不能单独否定一方( 吴阳 熙，2 0 0 4 ) ；李士雪、曹艳民在政府在我国社区卫生服务建设中的角色定位中指 出，“要转交政府职能，明确政府在社区卫生服务中的角色定位。一政府要加强对 社区卫生服务的领导和支持；通过制定并落实相应的政策措施，鼓励社区卫生服务 的发展；加快服务队伍建设，拓宽资金渠道以及开展市场化运作等( 李士雪、曹艳 。民，2 0 0 5 ) 。王晓霞、张玲在城市社区卫生服务与社区建设中认为政府应在四方 面发展规划、财政经济、人才队伍建设、监督管理上履行责任( 王晓霞、张 2 引言 玲，2 0 0 3 ) i 张鹤、田庆丰在我国社区卫生服务存在的问题及对策中提出，政府 清晰界定社区卫生服务项目，引导居民转变对社区卫生服务的观念，提高全社会对 社区卫生服务的认同感，同时，协调社区卫生服务机构与上级医院的重要纽带是进 一步完善双向转诊制度( 张鹤、田庆丰，2 0 0 4 ) 。张素霞、杨放在论城市社区卫生服 务伦理建设与政府职责中指出，价值导向和评判普恶是社区卫生服务发展中政府 应承担的责任，因此在伦理建设中，政府应是公平公正的促进者、健康权益的保障 者和监管体系的完善者( 张素霞，杨放，2 0 0 9 ) 。还有其他学者建议要建立专门的社区 卫生服务管理委员会，鼓励社会组织参与投资建设，将社区卫生服务纳入当地社会 发展总规划等。 第二，社区卫生服务供给模式。这方面归纳起来形成三种观点，即政府主办模 式、民营化模式和政府主导模式。 张立新在政府主办、机制保障、服务创新中认为社区卫生服是以满足群众 基本健康需求为导向的，具有很强的社会公益色彩，应该完全由政府主办，若实行 私人投资的社区卫生服务，则难以担预防保健教育等公益性卫生服务。同时提出， “政府作为一方百姓健康的守护者，不能放松对医疗行业的干预和管理，必须在社 区卫生服务建设中发挥主导作用，成为社区卫生服务可持续发展的源动力“ ( 张 立新，2 0 0 6 ) 。 与其持相反意见的学者张姚岚，陈启鸿在实现社区卫生服务机构内部市场化 运作中主张可以将市场的概念应用到公共领域，生产和供给公共物品和服务的机 构之间形成一种类似于市场产业的相互竞争、共同发展的关系。而这需要政府、服 务提供者和消费者三方各自功能定位及相互协调。他还认为这些私营机构的管理水 平、服务质量较公立机构更好，所以要达到提高社区卫生服务质量和效益的目的， 缓解供求矛盾，需要引入竞争机制，实行市场化的社区卫生服务。对此，他建议政 府应实行市场化运作，同样重视并对待私人举办的社区卫生服务，将服务项目转给 私立机构运作，使其实现卫生服务功能( 姚岚，陈启鸿，2 0 0 5 ) 。 大多数学者支持采用政府主导模式。在：政府主导下社区卫生服务市场化管理 模式探讨中，王枫叶认为市场存在失灵，政府管理也一样存在缺陷与不足，引致 质量和效率低下问题，因此为了弥补市场不足，可以将政府宏观管理与市场化管理 机制相结合，二者相互配合才能促使社区卫生服务获得良性发展。在政府主导下， 对社区卫生服务实行宏观、间接管理，通过制订和完善相关配套政策，对杜区卫生 服务的性质、服务范围和对象、职责等进行明确的规定，对机构运作进行规范与监 管，对人员引进与培养、人才流动及资金运营加以引导和管理等( 王枫叶，2 0 0 8 ) 。 第三，社区卫生服务政策研究。蓝雪，尹爱田等在社区卫生服务管理政策分 析中认为，要规范社区卫生服务管理，需要对政策体系进行系统分析，他在对相 3 青岛大学硕士学位论文 关政策系统梳理的基础上，将现有政策分为四类：制度管理类，财务管理类，设施 资源管理类和人力资源管理类( 蓝雪，尹爱田，2 0 0 7 ) 。李向辉在我国城市社区卫生 服务政策回顾与分析评价中总结分析出社区卫生服务体系与政策框架存在对城市 贫困人群的关注不够、社区卫生服务“六位一体“ 功能的政策要求没有层次区分、 相关部门的配套政策滞后、政策落实不到位等问题，提出从加大政策扶持力度，加 快立法进程和政策制定等方面提供有效的政策和法律保障( 李向辉，2 0 0 8 ) 。 此外，还有学者建议吸收人类学、政治学、教育学等多方位研究视角和研究方 法，尝试从经济学等多角度全面认识研究社区卫生服务问题。李伟明，姜润生在我 国社区卫生服务发展中的经济问题及其研究概述中指出，社区卫生服务发展的关 键就是要得到卫生经济政策的支持，但现阶段存在社区卫生服务价格政策不完善， 政府资金补偿政策缺乏可操作性以及政策落实不到位等问题，城市社区卫生服务经 济研究应深入研究社区卫生服务项目的性质界定、社区卫生服务价格体制和经济效 益评价( 李伟明，姜润生，2 0 0 5 ) 。 归纳起来，学者们对社区卫生服务的研究主要集中在发展模式、管理体制、筹 资补偿机制、人力资源、地方实证调查等方面，虽然研究成果丰富，但也存在不足。 主要体现在：一是许多研究只从宏观方面进行描述和研究，层次和深度不够，未能 将理论与当地实际具体情况紧密结合起来研究，缺少层次和深度；二是有的实证研 究只分析了地方社区卫生服务的发展概况及存在问题，没有深入阐释问题的根源， 更忽视了针对实质原因研究解决措施；三是虽然许多研究指出政府要明确职责，发 挥主导作用，但对于政府应承担的具体责任缺乏综合性、系统性研究。这些不足之 处也正是作者在研究过程中希望弥补并有所突破的重点。 ( 2 ) 国外研究动态 国外社区卫生服务起步早，发展较为完善，对于政府促进社区卫生服务健康有 序发展，积累了丰富的理论和经验。概括起来，国外的社区卫生服务模式主要可分 为三种：国家经营管理模式、国家管理与私人经营结合模式、私人为主体的经营管 理模式。 第一，国家经营管理模式。该种模式以英国为代表，英国是现代社区卫生服务 主要发源地，在建立完善的社区卫生服务体系的基础上，英国的医疗保障制度非常 完善。s t a r f i e l b 在将社区卫生服定义为“无性别、无疾病差别地向社区人群提供 连续、综合和协调的第一级接触的卫生服务一。国家发挥极强的计划调节作用，对 医疗机构实行统一规划和管理，社区卫生服务机构由政府举办、经费完全由政府支 出，并与全科医生签订服务合同，在社区为居民提供初级医疗服务( s t a r f i e l ，2 0 0 4 ) 。 第二，国家管理与私人经营结合模式。日本、澳大利亚、加拿大等国家实行此 种模式，国家进行计划管理，向医院和私人诊所购买医疗服务来保证全民基本医疗 4 引言 的广覆盖率，国家与保险机构共同对社区卫生服务进行调控，经费来源由政府拨款 和社会健康保险提供，健康服务由私人开业医师提供，社区居民可以根据自己的喜 好自由选择医师。全科医师的服务量决定收入，只有竭力提高服务质量，才能获取 更多患者的认同。 第三，私营为主体的经营模式。美国是采用该模式的代表，政府只是作为需方 投资参与社区卫生服务的建设，服务提供主体是社区具有多学科专业知识的护士。 虽然美国的社区卫生服务受各种形式的健康保险制度影响很大，但市场机制是其运 作的主要调节方式。( k o p e r s k i m ，2 0 0 7 ) 。 i 国际社区卫生服务发展中政府责任包括以下几方面，一是各国政府都十分重视 社区卫生服务工作，在政策和财政方面都给予极大的支持，强有力的保障了社区卫 生服务的发展。二是政府规划并完善社区卫生服务组织网络体系，英国、美国、加 拿大、澳大利亚等国有着系统性较强的社区卫生服务网络体系，主要由包括全科医 师诊所、老年和儿童等特定人群保健服务中心、社区护理机构、社区精神服务中心 等多样化的服务机构和多学科的从业人员组成( j r i c h a r ds m i t h ，2 0 0 6 ) 。三是政府都 十分强调服务从业人员的素质，制订了严格的准入标准和培训制度，高度确保了国 家社区卫生的服务质量，为落实全科医师首诊制度奠定了坚实基础。四是政府从法 律或政策上确立双向转诊制度，同时建立了较为完善的医疗保障体系，医疗保险的 覆盖率非常高。法律上的基础作用和医疗保险的支撑有效落实了各国的双向转诊制 度( r i c h a r dql e w i s ，2 0 0 6 ) 。五是许多国家建立了居民电子健康档案，保证了服务 的连续性，同时采用多种服务监督、评价制度，并制定干预方案和相关管理政策， 为提供优质高效的社区卫生服务提供保证。 但是随着社会的不断发展，这些模式也逐渐暴露出诸多问题。英国社区卫生服 务由于在政府完全计划调节下，卫生机构之间缺少竞争，出现了服务效率低下、费 用增长等问题。刘朝杰认为，澳大利亚多半是医生私人提供服务，在长久大发展中， 全科医生已形成一股强大的政治力量，政府只能通过行业自律进行间接管理，而无 法直接干预医生的业务，由于全科医生的抵触，全科医疗难以融入社区卫生服务的 公立性质。服务内容和管理体制的多元化还造成各种服务之间难以协调的困境( 刘朝 杰，2 0 0 4 ) 。美国的社区卫生服务遵循市场调节原则，虽然存在有效的竞争和高效率 的服务，但社区卫生服务组织性、系统性较低。 为了解决城市社区卫生服务发展过程中遇到的问题，各国开始探索改革，以期 满足全社会的健康需求，更好的服务社区居民。r i c h a r ds m it h 在( n e wa r r a n g e m e n t s m i g h tf i n a l l y b r i n gt h eb e s tp r i m a r yc a r et ot h o s ew h on e e di tt h eb e s t 中提出改革英国社区卫生服务体系的一系列措施，包括：改变国家计划经营方式， 将市场机制与之结合，志愿组织、私人机构等都可以提供社区卫生服务；r i c h a r dq 5 青岛大学硕士学位论文 l e w i s 在英国国家卫生服务体系中社区卫生服务的新方向中认为要改变政府既是 卫生服务提供者又是资助者的角色，加强对社区卫生服务的财政预算，建立和完善 “按结果付费一的制度等。王井霞，张开利，唐四元认为，美国社区卫生服务的改 革将从资源的使用、筹资、服务等方面进行管理一体化，这更利于强化社区卫生服 务机构的抵御风险能力，改善卫生服务质量与效率，提高居民的满意度( 王井霞，张 开利，唐四元，2 0 0 8 ) 。 总体来说，国外学者们针对本国出现的问题，提出的改革措施主要有两大途径： “以计划管理为主体的社区卫生服务体系尝试引进市场竞争机制“ 和“以市场调节 为主体的社区卫生服务引入计划管理“ ，这也是国际医疗卫生领域改革发展趋向。 4 主要研究内容及创新之处 本文除引言和结论外，主要包括四个部分： 第一部分：“社区卫生服务研究的理论阐释”，通过总结国内外相关概念的研 究，界定社区卫生服务的相关概念；分别阐述了社区卫生服务的理论基础，进而揭 示出发展社区卫生服务的意义。 第二部分：“政府在城市社区卫生服务中的角色与责任分析“ ，首先阐述政府 参与社区卫生服务建设的必要性，以进一步明确政府在城市社区卫生服务中的职责。 其次着重从四个典型的外国成功案例分析发达国家社区卫生服务的发展模式与政府 作用，并结合国情分析其对我国社区卫生服务建设的启示。 第三部分：“我国城市社区卫生服务的现状分析“ ，首先在对占有的文献和相 关政策进行整理分析的基础上，梳理出关于发展我国社区卫生服务的政策路线和发 展历程。其次对青岛市的社区卫生服务情况做实证研究，在肯定成效的同时，反思 不足，进而探讨政府在城市社区卫生服务中职责缺位的因素。 第四部分：“强化政府在城市社区卫生服务中责任的对策建议一，是提出问题 分析问题解决问题基本思路中的最后环节。该部分分别从思想认识、法规 政策、管理制度和空间环境出发，提出了强化政府在城市社区卫生服务发展中职责 的对策。 本文基本上是按照提出问题一分析问题一解决问题的思路进行撰写的，其中第 一部分为提出政府在我国城市社区卫生服务发展中的职能作用的研究部分；第二、 三部分为分析国内外社区卫生服务发展中政府职能作用的分析问题部分；第四部分 在前文的基础上，提出了加强我国政府在城市社区卫生服务发展中的责任的相关对 策即本文的核心章节解决问题部分。 本论文将在以下方面取得突破和创新： ( 1 ) 本文立足于我国城市社区卫生服务所处的发展阶段，从政府的高度分析城 6 引言 市社区卫生服务的发展，从角色上分析政府在城市社区卫生服务发展中的职能，并 借鉴国外一些发达国家政府有关城市社区卫生服务建设中的成功经验和方法，就政 府在城市社区卫生服务发展中的职责进行探讨。 ( 2 ) 通过案例分析、深入访谈、问卷调查、实地观察等方法，分析青岛市社区 卫生服务发展中政府作用的实际情况，推而广之，探讨我国社区卫生服务发展中政 府的职能缺失，并从法律、政策和操作环境等多个层面强化政府在城市社区卫生服 务发展中的责任。另外，引入市场机制，采用市场化运作方式，鼓励社会各界力量 加入社区卫生服务之中，为发展社区卫生服务拓宽渠道。 5 研究方法 ( 1 ) 文献分析法。首先，通过查阅大量的相关文献，了解并掌握目前国内外关 于社区卫生服务的研究状况及理论成果；其次，查阅分析社区卫生服务相关政策和 文件，客观描述社区卫生服务政策环境：第三，通过对国外社区卫生服务的典型案 例分析，总结出国外政府在社区卫生服务中的职能作用的经验启示。 ( 2 ) 综合运用行政管理学、公共行政学、公共经济学等基本理论与方法，分 析我国政府在城市杜区卫生服务中角色的重要性和职责。 ( 3 ) 通过问卷调查、现场观察、访谈法，对青岛市社区卫生服务组织及社区居 民进行调研，了解组织的发展情况、居民对社区卫生服务的知晓和满意情况等，并 从得到的数据中分析出政府职能的履行情况，由此剖析目前我国城市社区卫生服务 发展中政府履行职责的现状和原因，并针对问题提出相应的对策建议。 7 青岛大学硕士学位论文 第1 章社区卫生服务的含义及其研究的理论基础 1 1 社区卫生服务的含义 1 1 1 社区卫生服务的定义 社区卫生服务( c o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e s ，c h s ) 的概念最早起源于2 0 世纪4 0 年代的英国。一般来说，社区卫生服务是在基层社区开展，提供基本的初级卫生服 务。目前，包括发达国家和发展中国家在内的许多国家都在大力推行社区卫生服务， 一些国家已建立较为完善的社区卫生服务体系，得到了国际社会的广泛认可。 根据我国社会经济发展的实际状况与趋势，卫生部等国家1 0 部委于1 9 9 9 年7 月联 合印发了关于发展城市社区卫生服务的若干意见，其中明确阐述了我国社区卫 生服务定义：“社区卫生服务是在政府引导、社区参与、上级卫生机构指导下，以 基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健 康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性 病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的， 融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的基层卫生服 务，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。一【l 】 2 0 0 6 年国务院发布的关于发展城市社区卫生服务的指导意见中明确提出了 我国城市社区卫生服务发展目标： “至0 2 0 1 0 年，全国地级以上城市和有条件的县级 市要建立比较完善的城市社区卫生服务体系。一具体目标是：“社区卫生服务机构 设置合理，服务功能健全，人员素质较高，运行机制科学，监督管理规范。中东部 地区地级以上城市和西部地区省会城市及有条件的地级城市要加快发展，力争在二 三年内取得明显进展。“ 【z j 我国的社区卫生服务起步于城市，逐步推行于农村。本文主要研究的是城市社 区卫生服务，是指在县( 市) 级以上政府所在地开展的社区卫生服务。从目前全国城 市开展的社区卫生服务工作来看，城市社区卫生服务内容主要包括社区医疗、社区 预防、社区保健、社区健康教育、社区康复等与人的健康相关的各个领域。 1 1 2 社区卫生服务的基本内容 为了满足消费者健康方面的需求，使广大群众可以方便、快捷的享受到满意的 医疗卫生服务，我国城市社区卫生服务设定的基本内容包括社区医疗、社区预防、 社区保健、社区健康教育、社区康复和计划生育指导等。 ( 一) 社区医疗：这是社区卫生服务的核心内容。包括开展疾病的诊疗和医疗预 约服务；提供社区现场救护和急诊服务；建立专家支持制度，会诊、转诊疑难、重 o l 资科来源：田务院l o 部委关于发展城市社区卫生服务的若干意见! n ! 1 9 9 9 年第3 2 6 号 囟资料来源：国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见 n 2 0 0 6 年第l o 号 8 第1 章社区卫生服务的涵义及其研究的理论基础 症病人或特需病人；对慢性病的筛查和病例管理；提供专项的上门医疗服务和专业 护理、设立家庭病床等服务；建立个人和家庭健康档案以及开通医疗求助热线电话 服务等。 ( 二) 社区预防：主要完成上级疾病控制中心传达的工作指示；负责计划免疫工 作，建立规范化的接种门诊室，进行预防接种工作；负责所辖社区内传染病的预防 管理工作，并根据季节变化对易感染的疾病进行宣传、预防，及时向上级医疗机构 报告传染病疫情，防止疫情的进一步蔓延；指导社区居民保持社区卫生，爱护居住 环境。 ( 三) 社区保健：主要以儿童、妇女、老年人和残疾人为保健对象。根据居民不 同阶段或不同生理状况的特殊需要，开展生理和心理健康的宣传教育：积极开展儿 童体检和健康评估、口腔、眼睛、耳朵等的保健工作；对家长提供促进儿童正常发 育的建议、孕产妇探视、青春期保健等。 ( 四) 社区康复：对疾病恢复期的病人开展康复知识的宣传教育，普及康复知识； 建立残疾人档案，与残联组织开展残疾人互助服务，帮助残疾人培养基本生活能力， 计划安排残疾人参加康复训练，为残疾人提供心理咨询等服务以丰富残疾人业余文 化活动。 ( 五) 健康教育：根据社区内常见健康问题制定健康教育计划，利用传单、宣传 栏、标语等多种宣传工具和健康教育座谈会、讲座等群众喜闻乐见的宣传活动，促 进辖区居民对卫生医疗知识的普及，同时定期组织居民学习自救措施，提高居民健 康意识和紧急自救能力。 ( 六) 计划生育技术指导：开展计划生育适宜技术服务和计划生育、生殖保健宣 传、咨询服务等。 社区卫生服务机构还可以根据所辖地区居民的多层次、多样化的需求，拓宽服 务范围，开展基本服务以外的技术更高、内容更丰富的服务。 1 1 3 社区卫生服务的特征 随着社区卫生服务的逐步发展，杜区卫生服务逐渐呈现出与其它卫生服务和社 区服务不同的特征来。 第一，基层卫生服务性。服务组织由全科医生、基层防护人员等组成，向社区 居民提供基层卫生服务，如疾病的预防、首诊、治疗和康复、慢性病人的照顾等。 全科医生作为医疗服务体系的“守门人“ ，以相对经济、简便、有效的手段解决社 区常见的健康问题，并实行转诊制度，是医疗保险和国家卫生服务体系的基础。 第二，综合性。社区卫生服务针对所有人群，包括患者、亚健康和健康人群， 不分性别、年龄、疾病种类，服务范围包括个人、家庭和社区；服务内容囊括医疗、 预防、康复、保健、健康教育和计划生育，并将疾病的防治有机结合；服务方式不 9 青岛大学硕士学位论文 仅采取传统坐诊，而且提供主动上门服务，形式灵活多样。 第三，协调性。社区卫生服务作为医疗卫生服务网络的枢纽，需要调动社区资 源、集合社会力量，为服务对象提供医疗服务，同时，要掌握所在社区的服务信息 和家庭状况，协调上级医疗卫生机构、其他医护人员与社区居民之间的互动关系， 满足居民的卫生服务需求。 第四，连续性。社区卫生服务的连续性主要体现在以下几个方面：一是服务范 围包括人生各个阶段的健康问题，在生命各个阶段提供连续、系统的全程服务；二 是服务内容上对疾病的预防保健、病中的诊疗控制、病后的康复都提供连续的服务； 三是病房、门诊或者患者家中都可以是服务地点，并不固定和限制服务场所。 第五，可及性。可及性体现在医疗设施方便可靠，医疗关系固定，随时服务且 有效，地理位置上接近、价格上合理可接受以及医患关系上密切。 1 1 4 发展社区卫生服务的现实意义 首先，是落实科学发展观的重要举措。科学发展观的核心是以人为本。以人为 本，既要满足人的需求，同时也为人的全面发展创造条件。身体健康是人的所有需 求之中最根本的诉求，社区卫生服务正是从人的需要出发，提供基本卫生服务，满 足人民群众日益增长的卫生服务需求，维护人民群众的根本利益，根本目的旨在保 护人的健康和促进人的全面发展，成为提高人民健康水平的重要保障，是以人为本 的科学发展观在实践中的具体运用。社会的发展要以人为本，人的发展要以健康为 本。因此，发展社区卫生服务，满足人的健康需求，提高全民族的健康素质，既是 保护和发展生产力的客观要求，也是经济社会发展的重要基础，更是落实以人为本 的科学发展观的首要举措。 其次，是解决“看病难、看病贵一问题的有效途径。社区卫生服务机构将业务 和服务下沉社区，使居民不出社区就能使常见病和多发病得到有效治疗，使老年病、 慢性病等得到护理，还能根据个人需要，享受到上门服务、心理咨询、家庭保健等 医疗服务，有利于提高服务质量和效率，降低医疗费用，减少不必要的浪费。现在， 大部分社区卫生服务机构都会请大医院专家坐诊，为居民提供专业建议，居民在社 区就可以接受专家医生的诊治，不必再跑到大医院排队挂号，很好的解决了居民看 病难的问题。在医疗费用上，由于政府加大了对社区卫生服务的补贴，社区服务中 心实行“收支两条线一，改变了过去“以药养医一的政策，在很大程度上降低了社 区居民的医疗费用。有些重症或急诊病人通过医院抢救治疗后，还需继续治疗，社 区卫生服务机构可为其提供治疗康复服务，进一步减少了住院费用，使看病贵问题 得到有效的解决。 第三，有利于密切医患关系，推进社会主义精神文明建设。近年来，医患矛盾 已成为妨害社会稳定因素之一。一方面，明确了服务对象的核心地