疼痛诊疗学-温医大-第十五手术后镇痛.ppt

第十七章第十七章 手术后镇痛（手术后镇痛（ postoperative analgesia,)postoperative analgesia,) 疼痛科占恭豪 术后急性疼痛是指机体对疾病本身和 手术造成的组织损伤的一种复杂的生理 反应，它表现为心理和行为上一种不愉 快的经历。 历史 未引起足够重视 ，不可避免的经历 。 现状 重要环节 ，麻醉学的重要组成部分 。 第一节 术后疼痛对机体的影响 要认识术后镇痛的临床意义，首先有 必要了解疼痛对机体的影响以及镇痛的 重要性。 一、术后疼痛对机体的影响 (一) 对心血管系统的影响 交感神经和肾上腺髓质 儿茶酚胺 HR 心肌耗氧 外周阻力 BP 心动过速 心律失常 肾上腺皮质 醛固酮和皮质醇 水钠 潴留 下丘脑释放 抗利尿激素 肾素-血管紧张素系统激活 血管收缩 (二) 呼吸系统的影响 肌张力 肺顺应性 肺不张 通气功能 缺氧 CO2蓄积 功能残气量 R作功 呼衰 水钠潴留 肺间质体液 通气血流比 失常 (三)对胃肠道和泌尿系统的影响 胃肠道功能（一） 术后胃肠绞痛， 腹胀、恶心、呕吐 膀胱平滑肌张力 术后尿潴留 括约肌张力 (四) 对对内分泌功能的影响 分解代谢激素 糖原分解 胰岛素 血糖 蛋白质、脂质分解 疼痛儿茶酚胺释放疼痛 二、术后镇痛的意义 不仅减轻患者手术后的痛苦，而且提高 患者自身防止围手术期并发症的能力。 减少术后儿茶酚胺和其它应激性激素的释 放。通过降低患者的心率，防止术后高血 压，从而减少心肌作功和氧耗量。 肺活量和功能残气量恢复术前的水平。减 少患者自主呼吸的作功，从而减少了术后 患者呼吸系统的并发症。 避免体内高凝状态 术后深静脉血栓 ； 减轻机体一系列应激反应，有利于患者术 后恢复过程 。 提高手术尤其大手术患者围手术期的 安全性和出院率 。 第二节 术后镇痛的方法 术后镇痛的方式包括经不同途径给予 某些镇痛药物，采用机械(物理)、电刺激 及心理治疗等技术。 途径： 胃肠道 肌肉注射 静脉注射 椎管内镇痛 经皮贴剂给药 经口腔（鼻腔）粘膜吸收用药 一、阿片药用药方法 (一)肌肉注射 适于中重度疼痛 优点 起效较快 ; 易达峰值 缺点 注射痛 ; 可致R ( ) (二)静脉注射 适用范围最广；方式简便 单次法 优点 起效最快 缺点 作用时间短 ; 需追加 (三)胃肠道给药 适于轻度疼痛及门诊病人 优点 方式简单 缺点 起效慢 ; 剂量难选 连续法 优点 作用持久 血药浓度稳定 缺点 需额外设备 (四)椎管内镇痛 1蛛网膜下腔镇痛 与脊髓受体结合 单次注射阿片类镇痛药 长时间镇痛 起效时间 药物的脂溶性 持续时间 药物的亲水成分 吗啡的低脂溶性、高亲水性以及与脊髓 受体的结合缓慢等特性，镇痛起效时间较 长；清除缓慢，作用时间较长。芬太尼 与 吗啡相反。 主要并发症 皮肤瘙痒(60) 尿潴留(50) 恶心呕吐(2030) 呼吸抑制(57)等 2硬膜外腔镇痛 优点：副作用少，作用确切 。 药物注入硬膜外腔后必须首先透过硬 脊膜抵达脊髓。由于药物透过硬脊膜存 在浓度和时间的依赖性 ，需较大剂量 。 (1)硬膜外镇痛的开始和维持 先给病人 置人硬膜外导管，并给予试验剂量以确 定硬膜外导管的位置，术中亦可开始连 续注药。最常用的药物是吗啡 (0.1mg kg)或布比卡因(1mgkg)的溶液，或芬 太尼加布比卡因。开始可单次注射上述 溶液510ml。维持速率：2 4 ml h。 (2)硬膜外镇痛的药物 局麻药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因 阿片类镇痛药物：吗啡、芬太尼 非阿片类药物：氯胺酮、曲马多、可乐定 最常用：局麻药与镇痛药合用 镇痛药的剂量与镇痛强度之间存在着剂量反应 关系。 (五)其它给药途径 经皮贴剂给药：芬太尼、可乐定、东莨菪碱 经口腔（鼻腔）粘膜用药 ：芬太尼、氯胺酮 经直肠粘膜用药：对乙酰氨基