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ICU见闻 美国犹他大学医学中心ICU 津巴布韦中央医院ICU 瑞典ICU 中国台湾长庚医院ICU 循环系统功能监测新进展 中南大学湘雅医院麻醉科 郭 曲 练 循环系统功能监测概述 量性指标 Quantitative Monitoring Parameters nBP HR nCVP 酸碱平衡 nHB CO n氧耗动脉氧分压 n尿量 n血氧饱和度 n 胃肠二氧化碳 循环功能评估的指标 循环系统功能监测概述 质性指标 Qualitative Monitoring Parameters n皮肤黏膜颜色 n毛细血管充盈时间 n脉搏强度 n颈静脉充盈 n意识状态 n心电图 循环功能评估的指标 循环系统功能监测概述 血液动力学含义 通过有创或无创的手段对各种 压力，波形，心排血量，动静脉血 气,氧合等数据进行测量和分析以 判断病人的循环功能状态。 循环系统功能监测概述 n心电图监测 n血压监测 n中心静脉压监测 n心输出量监测 n组织灌注监测 监测内容 循环系统功能监测概述 n有创血液动力学监测 noninvasive hemodynamic monitoring n无创血液动力学监测 invasive hemodynamic monitoring 血液动力学监测方法 循环系统功能监测概述 n分析数值的连续性变化，单次数 据远远没有数据的趋势有意义。 n多项指标综合评估，没有一项指 标可以单独说明病人的循环情况 在监测中获得的。 n结合症状，体征综合判断 应该注意： 循环系统功能监测概述 监测技术发展趋势 BP CVP 无创CO HR PAWP TEE 食道超声 ECG 有创CO 组织灌注监测如 PrCO2（局部CO2） 一、ECG监测 n发现可能影响到血流动力学的过缓或 过速心率。 n发现致命及潜在致命性的心律失常。 心率与心律的监测 心肌缺血监测 一、ECG监测 n常规ECG监测 n动态心电图（Holter）监测 n远程心电监测 二、动脉血压监测 n血容量 n血管壁弹性 n血液粘滞度 n组织器官灌注 n心脏氧供氧耗 n 微循环 反映心排量，外周血管阻力 有关因素： 二、动脉血压监测 n无创血压监测 n有创血压监测 监测方法 二、动脉血压监测 n手动测压法：Korotkoff音听诊 n自动无创血压测定应用：震荡计法测量 无创血压监测方法 血压计袖带的选择 袖带宽度为肢体周长的40%（新生儿50%） 二、动脉血压监测 有创血压监测技术 n能反映整个心动周期的血压变化 n优点: 测量结果更可靠 n缺点: 较多并发症发生 二、动脉血压监测 有创血压监测技术 n桡动脉 首选途径 Allen 试验 n肱动脉 n尺动脉 n足背动脉 n股动脉 测压途径: 有创血压监测技术 二、动脉血压监测 有 创 血 压 监 测 技 术 二、动脉血压监测 有创血压监测技术 血管阻塞-血栓或栓塞 n无菌操作 n减少损伤 n肝素冲洗 n合适套管针 n末梢循环欠佳立即拔除 并发症的防治 三、中心静脉压监测 n腔静脉与右心房交界处的压力 n反映右心前负荷 右心室充盈压 静脉外壁压 静脉内壁压 静脉毛细血管压 组成部分： 三、中心静脉压监测 n右颈内静脉 n锁骨下静脉 n颈外静脉 n股静脉 测压途径： 三、中心静脉压监测 三、中心静脉压监测 压力转换器的归零点和左心房的位置必须再 同一水平面上，否则对压力值的影响很大 三、中心静脉压监测 n反映右心室的前负荷 n反映循环容量 n反映心脏泵血功能 n反映右心室的功能、瓣膜问题、肺高压 n反映心脏周围压力：心包炎症、心包填 塞、气胸 n间接反映左室功能：左心衰的晚期表现 三、中心静脉压监测 ECG引导放置中心静脉导管 三、中心静脉压监测 ECG引导放置中心静脉导管 三、中心静脉压监测 ECG引导放置中心静脉导管 三、中心静脉压监测 ECG引导放置中心静脉导管 四、肺动脉导管监测 四、肺动脉导管监测 n1929年德国Frossmann首次在自身放置肺动脉 导管，获得1956年诺贝尔医学与生理奖。 n1970年以来超过4500万条的Swan-Ganz导管被 使用。 Chest 2002; 121: 2009-2015 n有一调查显示大部分的加护病房医师还是以右 心房压和肺动脉契压作为给液的基准。 Intensive Care Medicine 1998; 24:147-151 四、肺动脉导管监测 n上腔或下腔颈脉右房右室 肺动脉主干肺动脉压左右肺 动脉分支肺小动脉嵌压 n迅速进行各种血流动力学监测 四、肺动脉导管监测 四、肺动脉导管监测 四、肺动脉导管监测 nARDS的诊治 n扩容监测 n监测血管活性药物应用 n估计急性心肌梗死的预后 n区别心源性和非心源性肺水肿 n各种大手术围术期 适应症 四、肺动脉导管监测 n心律失常 n气囊破裂 n肺动脉破裂出血 n其他 并发症 四、肺动脉导管监测 n许多文献仍然证明肺动脉导管对于处理循环的问 题(circulatory disorders)有实质的帮助。 n但对于肺动脉导管是否对病人的存活率有帮助， 则缺乏控制良好的研究评估证实。 n肺动脉导管所提供的热稀释法(thermodilution) 在现在仍然是所有方法中的黄金标准(gold standard)。 四、肺动脉导管监测 n将肺动脉导管提供的信息主要辅助用于处理 临床相关问题。 n不能仅依赖肺动脉导管所提供的数值作为治 疗的依据，需要结合病人情况综合判断。 五、心输出量监测 n温度稀释法 n部分二氧化碳重吸入法 n锂稀释法 n心阻抗血流图 n超声技术 nMRI评价心功能 方法 1.温度稀释法 应用Swan-Ganz导管热稀释法 (thermodilution) 测定心排量, 是目前临床及动物试验中使用最 广的有创监测心功能的方法。 1.温度稀释法 The Fick principle 温度稀释曲线 1.温度稀释法 1、原理及方法 CCO测定CO是将传统的肺动脉导管进行 改进，该方法是在肺动脉导管(PAC)相当于 右心室处(距头端10cm处有一电极加温系统 )有热发生器，通过释放热量使周围血液温 度升高，然后由热敏电阻测定血液温度变 化，得到与冷盐水相似的温度稀释曲线 计 算出肺动脉血流速度和CO。 连续温度稀释法（CCO） 1.温度稀释法 连续温度稀释法（CCO） 1.温度稀释法 2、临床评价 CCO测定心排血量与TDCO相关系数在0.85-0.98。 连续温度稀释法（CCO） 1.温度稀释法 2、临床评价 CCO在输入MAP、CVP、肺动脉契压（PCWP）后可 计算全套血液动力学指标。 CCO可同时连续显示混合静脉血氧饱和度（SvO2 ），可用于呼吸功能监测。 连续温度稀释法（CCO） 1.温度稀释法 2、临床评价 CCO减少了仪器定标和注射盐水带来的许多影响 。 CCO仪器和导管价格昂贵。 当CPB开始降温，体温低于31或各种原因导致 血温高于41时，CCO无法测定。 连续温度稀释法（CCO） 1.温度稀释法 1. 原理 PiCCO采用成熟的热稀释方法测量单次的心输 出量（CO），利用动脉压力波型曲线下面积来 获得连续的心输出量（PiCCO）。 温度稀释结合动脉搏动曲线分析（PiCCO） 1.温度稀释法 1. 原理 PiCCO仅需从中心静脉导管注射室温水或冰水 ，在股动脉内放置一条PiCCO专用监测管，测 量温度-时间变化曲线，结合动脉压力波形， 能够测量全心的相关参数，而不是仅仅以右心 来代表全心。 温度稀释结合动脉搏动曲线分析（PiCCO） 1.温度稀释法 2. 临床评价 PiCCO只需利用一条中心静脉导管和一条动脉通 路，无需使用右心导管，损伤更小，费用和时间节 省 导管放置过程更简便，无需做胸部X线定位。 对每次心搏测量， 监测更及时。 PiCCO能直接提供前负荷数据及肺水情况。 Sakka等人的临床研究，PiCCO与Fick法的相关系数 为0.94。 温度稀释结合动脉搏动曲线分析（PiCCO） 2.部分二氧化碳重吸入法测量 心输出量 （RBCO） 1. RBCO原理 1980年Gedeon首先报道利用部分CO复吸入法测 CO的技术，后经Capek及Roy扩展得以完善，研 制出利用呼出部分重吸入气体中CO2监测来间接 推算心输出量的方法。 2.部分二氧化碳重吸入法测量 心输出量 （RBCO） 1. RBCO原理 采用增加呼吸死腔等措施，在一个测量周期内（ 3min）重复吸入CO250秒左右，计算重复吸入 前后的肺毛细血管的血量。 NICO的传感器与复吸入装置相连,通过复吸入 活瓣的定期开闭调节复吸入周期,工作周期为 3min,分3期:基线期(60s),复吸入期(50s),稳 定期(70s)。 2.部分二氧化碳重吸入法测量 心输出量 （RBCO） 1. RBCO原理 基线期复吸入活瓣关闭，VCO2,PaCO2和 ETCO2在基线水平； 复吸入期活瓣开放,VCO2下降,PaCO2及 ETCO2升高,混合静脉血CO2不变; 稳定期活瓣再次关闭VCO2,PaCO2和ETCO2回到 基线水平。计算基线期与复吸入期的差值即得 VCO2和ETCO2从而算出CO。 2.部分二氧化碳重吸入法测量 心输出量 （RBCO） 1. RBCO原理 计算基线期与复吸入期的差值即得VCO2和 ETCO2从而算出CO。 VCO2 CO KSPETCO2 2.部分二氧化碳重吸入法测量 心输出量 （RBCO） 2. RBCO优点 无创性监测,避免肺动脉插管可能带来的损伤, 降低肺动脉导管材料费及监测费用。 在测量范围内与有创监测相符性较高,在常用的 无创心排出量监测方法中其准确性高于生物阻 抗法及多普勒超声法。 2.部分二氧化碳重吸入法测量 心输出量 （RBCO） 3. RBCO缺点 RBCO只能用于气管插管的患者,测量时需要 VD/VT 及混合静脉血CO2含量相对稳定。 由于RBCO是建立在假设混合静脉血CO2 浓 度不变的基础上,故凡影响混合静脉血CO2 、 死腔潮气量比及肺内分流的情况均有可能影 响RBCO结果的准确性。 2.锂稀释法测量心输出量 1. 测定原理及方法 锂具有不粘附于导管，通过肺组织不吸收，不与 血浆及组织蛋白结合的优点及迅速从肾脏以原 形排泄的优点，且正常人体内无锂离子分布， 故可以选择氯化锂（LiCl）作为指示剂进行CO 监测。 3.锂稀释法测量心输出量 1. 测定原理及方法 LiDCO测量过程如下： 置入中心静脉导管进入右心房，桡动脉处置入动脉导管 接三通，从三通接口处接一个微量输液泵及锂敏感电 极。 从深静脉导管注入0.150.3 mmol的氯化锂，微蠕动 泵以每分钟4毫升的速度向探头内输注血液，血中的锂 离子通过探头膜表面时引起微弱的电压变化经计算机 放大，绘制时间浓度曲线,计算曲线下面积。 3.锂稀释法测量心输出量 1. 测定原理及方法 用Nernst公式计算心输出量 CO=LiCl 60/面积(1-PCV) 3.锂稀释法测量心输出量 2. LiDCO优缺点 LiDCO采用氯化锂作为指示剂，采用稀释原理测 CO，结果准确可靠，氯化锂是目前为止丢失最 少的指示剂。 3.锂稀释法测量心输出量 3. LiDCO缺点 锂探头中的膜对钠、锂的选择性较低，测量过程 中易受钠离子的干扰。碳酸氢钠、维库溴铵和 潘库溴铵能引起短暂的电压上升，故建议在给 完这些药后不要立刻测CO。 锂静脉注射的药代学及短时多次给药的急性不良 反应仍需研究，以便确定安全给药的极限。 4.食道多谱勒超声法测量心输出量 4.食道多谱勒超声法测量心输出量 1. TEE测量原理 当发射超声传入人体某一血液流动区，被红细胞 散射返回探头，朝向探头运动的血流，探头接 收到的频率较发射频率增高，背离探头的血流 则频率减低。接收频率与发射频率之差称多普 勒频移或差频。多普勒频移（fd）与发射频率 （fo）、血流速度（V）、超声束与血流间夹角 （）的余弦成正比，与声速（C）成反比。 4.食道多谱勒超声法测量心输出量 2. TEE优点 不干扰术野即可获得高质量的二维图像，能 持续获得心内结构图像。 可用于术中和重危患者连续监测心功能变化。 经胸超声心动图技术难以探测的血流信号可由 经食管超声心动图技术方便的获得。 4.食道多谱勒超声法测量心输出量 3. TEE缺点 经食管超声检查也给病人带来一定的痛苦。 经食管导管较难定位，易受操作因素及术中电刀 干扰。不适合用于食管疾病，主动脉球囊反搏（ 降主动脉血流改变）及主动脉严重缩窄病人。 无论从那个切面和角度探测，它的声束与肺动脉 血流方向始终存在较大的