临床路径在护理工作中的应用.ppt

临床路径 在护理工作中的应用 讲座提纲 临床路径 的 基础知识 内容 临床路径 的 有效运行 一、临床路径的基础知识 临床路径概述1 2 3 4 临床路径流程 临床路径问题 临床路径研究 (一)临床路径概述 概念 临床路径(clinical pathway）是由一组医护人 员根据循证医学的原则将某种疾病或手术的关键性治 疗、检查和护理活动标准化，将治疗、检查和护理活 动的顺序以及时间安排尽可能达到最优化，使多数罹 患此病或实施此手术者由入院到出院依此流程接受治 疗，使患者获得最佳的、标准的医疗服务。 l关键性途径(Critical Pathways) l照顾图（Care Map） l合作照顾（Collaborative Care） l协调照顾（Coordinate Care） l整合照顾（Integrated Care） l预期康复计划(Anticipated Recovery Plans) 曾用名 循证医学 (一)临床路径概述 理论基础 v以系统理论为基础的临床路径流程框架 标准化治疗 、护理流程 输入 应用临床路径表 各部门参与合作 变异分析与改进 过程 缩短住院日 降低医疗费用 提高医疗质量 提高满意度 结果及评价 (一)临床路径概述 理论基础 v以流程再造理论为基础的临床路径实践 通过流程重组,取消多余环节,打破部门分 割,改进服务模式,从而降低成本、提高效益和 患者满意度。 改进后的手术流程图： 门诊检查术前宣教住院手术病房社区拆线 (一)临床路径概述 发展 以诊断相关分 类法为付款基 础的定额预付 款制（DRGs-PPS) 回顾性 付费(Retrospective Payment) 改革后的 付费方式 传统的 付费方式 1985年美国波士顿（Boston)的新英格兰医疗中心(New England Medical Center)率先开始实施临床路径 (一)临床路径概述 发展 美国近60%的医院使用临床路径 2005年德国在全国推行临床路径 1981年美国政府提 出 DRGs-PPS Shoemaker 提出将“路 径”用于临床工作中 21世纪 20世纪90年代 20世纪80年代 20世纪70年代 1990年新英格兰医疗中心报告 了实施临床路径的经验 我国于2009年下半年启动了临床路径管理工作 (一)临床路径概述 作用 v提供标准化处 置模式 v提供及时的医 疗处置 v提供可测量的 医疗处置框架 l保证医疗质量 l控制医疗成本 l提高管理水平 (一)临床路径概述 v临床路径是实现合理诊疗理念的载体 v临床路径是一种新型的单病种质量管理 模式 v临床路径以缩短平均住院日、合理支付 医疗护理费用为特征，设计最佳的医疗 护理方案 (二)临床路径的流程 计划准备 临床路径的实施一般要经过： 制订路径 实施路径 评价改进 除准备阶段外的后几个阶段根据 PDCA的原理循环往复，不断改进。 (二)临床路径的流程 v准备阶段 l全员培训，掌握有关理论方法 l成立机构，组建临床路径小组 l查阅文献，收集相关基础信息 l把握标准，选择实施路径对象 一般以高容量、高费用、变异较少、病 源充足、治疗护理有一定的模式可循、治疗 结果和住院天数较明确、医保已经和即将定 额付费的的疾病或手术为对象。 (二)临床路径的流程 v准备阶段 l已成功开展临 床路径的疾病 和手术： 腹腔镜胆囊切除术 经尿道前列腺切除术 膀胱全切尿道重建术 小儿整形手术 冠状动脉搭桥术 人工髋(或膝)关节置换术 阑尾切除术 结肠癌切除术 改良乳癌根治术 食道切除术 消化性溃疡急性上消化道大出血 急性坏死性胰腺炎 胸部肿块切除或活检 腹股沟疝、腹壁疝切除术 乳癌根治术 脑血管意外和脑外伤的康复 (二)临床路径的流程 v制订路径 l临床路径表包括10项 ： 1.医疗措施 2.检查和化验 3.评估 4.活动 5.治疗和护理 6.饮食 7.宣教 8.监测 9.出院计划 10.治疗护理结 果 (二)临床路径的流程 v制订路径 l出院指导临床路径 1.活动 2.饮食 3.用药和治疗 4.伤口敷料护理 5.管道护理 6.门诊复诊 (二)临床路径的流程 v制订路径 l制定与临床路径相配套的诊断治疗标准 1.流程图 2.纳入标准 3.排除标准 4.临床监控与评估指标 5.变异分析 (二)临床路径的流程 v实施临床路径 l严格遵守纳入和排除标准：不符合者不得纳 入，允许部分已经进入路径而因一个或多个理由 而终止路径。 l严格执行和记录路径：按时准确执行，不得 随意和无故调整，采取专人监控或智能监控相结 合，保证路径措施的落实。 l认真记录和分析变异：及时查明原因，尤其 是注意分析路径本身、医生以及患者三者原因。 (二)临床路径的流程 v实施临床路径中的变异 l变异是实际进行诊疗活动时与原定临床路径不一 致的偏差。变异代表了个体的差异。 正性变异：表示患者在预计期限之前达到了目标。 负性变异：表示患者未达到预期目标或治疗未完成 。 入院前变异:如入院前检查、检验未完善、急诊入院； 住院变异:如取消手术或治疗、病人拒绝、并发症、转 科及各种延误； 出院变异:提前或延迟出院； 出院后变异:并发症 (二)临床路径的流程 v实施临床路径中的变异 l变异是实际进行诊疗活动时与原定临床路径不一 致的偏差。变异代表了个体的差异。 正性变异：表示患者在预计期限之前达到了目标。 负性变异：表示患者未达到预期目标或治疗未完成 。 n 原因分析 p系统自身因素：如床位缺乏、医疗器械故障检验延误、设 备和物资缺乏、路径不合理 p医护人员因素：如 理念态度、业务水平、沟通技巧、人 员缺乏 p患者因素：病情严重程度、拒绝治疗、心理状态 (二)临床路径的流程 v评价改进 l在临床路径实施一定时间以后，将路径实施后的 结果与实施前的数据进行对照并加以分析。 评价内容： p工作效率评价 p医疗质量评价 p经济指标评价 p患者满意率评价 n 评价指标 p 平均住院天数 p 平均住院费用 p 医疗护理质量 p 患者治疗效果 p 并发症发生率 p 患者满意度 (二)临床路径的流程 临床路径实施流程图 病人入院 准入评估 进入CNP不进入CNP 按CNP流程实践 验证 完成路径 变异分析 其他路径 未通过 修 改 CPN小组 信息反馈 成功实施临床路径的关键 临床路径中各类人员的职责 医师职责 p按纳入标准选择进入临床路径的患者，通知各部门 配合； p按临床路径表的每日进度执行各项医疗活动，记录 病情和变异情况； p主治医师负责沟通、协调、组织临床路径组成员评 估实施效果、作变异分析。 v多学科的专业人员共同参与，分工协作 (三)临床路径实施中的问题 v给付方式的制约 国内仅有极少数单病种实行了医疗保险定额预付费 v绩效考评的导向 大部分医院绩效管理仍把经济收入作为重要指标 v医护人员的态度 认为临床路径限制了医务人员的自主性、临床思维 和创新能力。 成功实施临床路径的关键 临床路径中各类人员的职责 护士职责 p标示：注意在临床路径患者的电子病历上会出现一面旗以示区别； p介绍：向患者及家属介绍临床路径，以取得配合； p护理：根据临床路径表完成活动、饮食、护理、监测及出院指导 p协调：医患、护患、病人之间的关系； p观察：发现变异情况及时通知医师； p调查：负责出院前的患者满意度调查； p记录：提醒、监督每日进程，保持病历完整性。 v多学科的专业人员共同参与，分工协作 成功实施临床路径的关键 临床路径中各类人员的职责 其他人员职责 p临床路径患者优先会诊、检查、检验； p检查、检验结果当日发报告。 p门诊医护人员指导临床路径患者先在门诊完成各项 检查、检验，再领病人住进病房。 v多学科的专业人员共同参与，分工协作 成功实施临床路径的关键 v多学科的专业人员共同参与，分工协作 v应用循证医学的最佳证据 v加强管理，实时监控，认真分析变异 严格遵守路径的纳入标准和排除标准，对 不符合路径治疗的患者不得纳入，允许部分已 经进入路径而因一个或多个理由而终止路径 。 (四)临床路径的研究情况 临床路径文献的年代分布 二、临床路径的有效运行 1 临床路径 运行中的 循证护理 23 临床路径 运行中的 护患关系 临床路径 运行中的 行为干预 (一)临床路径运行中的循证护理 循证护理也称实证护理，指护士慎重、 准确和明智地应用所能获得的最好研究证据 ，同时结合护士的专业技能和多年临床经验 ，并考虑病人的价值和意愿，将三者完美结 合，制定出适合病人实际情况的护理计划， 并提供相应的护理措施。 (一)临床路径运行中的循证护理 改 革 护 理 方 法 泡沫床垫 气垫圈 烤灯 凡士林 受压部位按摩 翻身 以 压 疮 护 理 为 例 (一)临床路径运行中的循证护理 v压疮预防措施 美国卫生保健政策与研究机构（AHCPR）循证实践研究结果 气垫和水垫减 压效果最好 翻身频率视情决定，一般间 隔2h或更短。危重患者须以 保证血液动力学和呼吸处于 平稳状态为前提 30 运用减 压装置 控制床头 抬高角度 足跟脱 离床面 建立 翻身卡 间歇性还原 防止骶尾部产 生剪切力损伤 (一)临床路径运行中的循证护理 v留置导尿护理 膀胱冲洗的效果？ 更换尿管的频率？ 尿管的固定方法？ (一)临床路径运行中的循证护理 v儿科呼吸道护理 l 定时吸痰 l 深插慢提 l 旋转退出 l 边退边吸 循证吸痰 浅层吸痰 吸 痰 要 领 (二)临床路径运行中的护患关系 1. 重视印象整饰 2. 主动提供帮助 3. 运用人际吸引 4. 运用沟通技巧 (二)临床路径运行中的护患关系 v1、重视印象整饰 印象整饰（Impression Management） 通过有意识地修饰，主动而适度地展现自己的 形象，使之在别人的心目中形成良好的第一印象。 印象整饰的策略： 按社会常模或社会期待整饰自己 按对方的好恶整饰自己 (二)临床路径运行中的护患关系 v2、主动提供帮助 以帮助为开端的人际关 系，不仅容易确立良好的第 一印象，而且可以迅速缩短 人与人之间的心理距离。 “无财七施” 眼施、颜施、心施 、身施、言辞施、座位 施、房舍施。 杂法藏经 (二)临床路径运行中的护患关系 v3、运用人际吸引 “远亲不如近邻。” “近水楼台先得月， 向阳花木早逢春”。 时空上的接近是人际 吸引的重要因素。 没有故意注意的对象如重复出现，也会使人们 产生更为积极的体验。 (二)临床路径运行中的护患关系 v4、运用沟通技巧 倾听 技巧 阐释 技巧 安慰 技巧 夸赞 技巧 (二)临床路径运行中的护患关系 l l何谓倾听何谓倾听 倾 听 技 巧 是指全神贯注地接收和感受对方在交 谈时发出的全部信息，并做出全面的理解 。 v4、运用沟通技巧 (二)临床路径运行中的护患关系 l l怎样倾听怎样倾听 倾 听 技 巧 面向患者，保持合适距