消化道早癌诊治现状及内镜下治疗进展.ppt

消化道早癌诊治现状及 内镜治疗进展 南京医科大学第一附属医院消化科 施 瑞 华 概 述 食管癌胃癌 结直肠癌 消化道恶性肿瘤消化道恶性肿瘤 概 述 Most frequent cancers: both sexes of the world 胃肠道肿瘤严重危害人类健康，有较高的发病率和死亡率 GLOBOCAN 2008 Most frequent cancers: both sexes of China 概 述 中国恶性肿瘤发病率、死亡率排名前六位中，胃肠道恶性肿瘤占据“ 半壁江山”，高于世界平均水平；食管癌、胃癌、结直肠癌列第5、2、 6位 GLOBOCAN 2008 流行病学-食管癌发病率 我国食管癌2008年新 发病例259235余例， 年龄标化发病率 16.7/10万 日本食管癌2008年新发 病例17497万余例，年龄 标化发病率3.6 /10万 韩国食管癌2008年新 发病例2057例，年龄 标化发病率3.1 /10万 流行病学-食管癌病死率 我国食管癌2008年死亡 病例211084例，年龄标 化死亡率13.4/10万 日本食管癌2008年死亡 病例11746例，年龄标 化死亡率3.6/10万 韩国食管癌2008年死亡 病例1479例，年龄标化 死亡率2.2/10万 流行病学-胃癌发病率 我国胃癌2008年新发病 例464439余例，年龄标 化发病率29.9/10万 日本胃癌2008年新发病 例102040余例，年龄标 化发病率31.1/10万 韩国胃癌2008年新发病 例27098万余例，年龄 标化发病率41.4/10万 流行病学-胃癌病死率 我国胃癌2008年死亡病 例352315例，年龄标化 死亡率22.3/10万 日本胃癌2008年死亡病 例56156例，年龄标化 死亡率13.5/10万 韩国胃癌2008年死亡病 例10218例，年龄标化 死亡率14.6/10万 流行病学-结直肠癌发病率 我国结直肠癌2008年新 发病例231313例，年龄 标化发病率14.2/10万 日本结直肠癌2008年新 发病例101656例，年龄 标化发病率31.5/10万 韩国结直肠癌2008年新 发病例23075例，年龄 标化发病率35.2/10万 流行病学-结直肠癌病死率 我国结直肠癌2008年死 亡病例110486例，年龄 标化死亡率6.9/10万 日本结直肠癌2008年死 亡病例43349例，年龄 标化死亡率11.8/10万 韩国结直肠癌2008年死 亡病例7137例，年龄标 化死亡率10.2/10万 消化道早癌是指病变浸润不超过粘膜下层，消化道早癌是指病变浸润不超过粘膜下层， 其中局限于粘膜层的癌称为其中局限于粘膜层的癌称为“ “粘膜内癌粘膜内癌” ” 消化道早癌消化道早癌 n1975-1989，日本早期胃癌发现率逐步提高 日本食管癌、胃癌早期诊断 Best Practice and Research Clinical Gastroenterology , 2007, 21 （ 6）：921-945 胃癌早期诊断率 n1970-1990，我国大多数医院早期胃癌手术率小于5% n1990-2000 国内部分三级医院，早期胃癌手术比例仍在5%-10%之下 n2000年以后，部分医院早期胃癌诊断率达到15% 1960-1990胃癌早期诊断率 5% 2000-至今胃癌早期诊断率15% 1990-2000胃癌早期诊断率10 % VS 胃癌早期诊断率 n2005年：15% n1990：10 % n1975： 5% n2005年70.0% n1990：43.4% n1975：20.9% VSVS n2005年55.0% n1990：43.0% n1975：28.1% 我国胃癌早期诊断率低于日本和韩国，应当加强早期诊断的研究 我国胃癌诊治现状 胃癌分期与5年生存率 n早期发现是治疗的关键，早期胃癌生存率达90%以上 VS 结直肠癌早期诊断率 n5年生存率42% n早期诊断率10% n2006年12.5% n1997：10.3% n1973：3.8% VSVS n5年生存率63.0% n早期诊断率20% 美国是结直肠癌筛查工作开始最早、政府支持力度最大的国家， 全国筛查率占筛查人群的40% 日本结直肠癌发病率在过去40年中明显上升，其中男性发病率 增加96%,女性发病率增加46% 早期诊断率低患者可治愈机会少 患者5年生存率低 病死率高 我国消化道癌早期诊治进展缓慢 n认识不清社会大众 n宣传不够医师，媒体 n监管不力职能机构 n投入不足决策机构 医师数量偏低 医护比例失衡 医护人员待遇 经费投入不足 医疗投入不平衡 认识不清，卫生知识淡薄 n对报警症状缺乏理解 n主观臆断 n相信迷信 n缺钱 医师、媒体宣传不够 n医疗为主，预防为辅，本末倒置 n媒体重视医疗事件的新闻价值，哗众取宠 n“电视卖药卖器械”充斥健康栏目 职能机构监测不力 n不正规医疗机构 n医托、药托 n虚假广告 n夸大保健品广告 决策机构投入不足 n医师数量少：我国医师绝对数目低于发达国家 n医护比例失衡：我国医护比1：0.77，日本1：4.16 n经费投入不足：中国医疗投入占GDP的5.6%，美国则为15.2% n医疗资源浪费：部分公费医疗等于免费医疗 食管癌普查胃癌普查结直肠癌普查 差距就在普查 内镜检查与治疗 VS n人口：13亿 n内镜检查总数人次？ n人均内镜检查次数：可怜 n上消化道占80%多 nEMR、ESD只在少数单位开展 n社区/基层单位基本没有内镜 n社区/基层几乎不做内镜检查 n人口：1.2亿 n内镜检查总人次1500万/年 n人均内镜检查次数：1/8 n上消化道占50% n50%早癌接受EMR/ESD n83%内镜配置在床位数小于20张的诊所 n中小规模医疗机构完成半数内镜检查 普查早诊早治 由于绝大多数早期癌患者无任何症状与体征，提高由于绝大多数早期癌患者无任何症状与体征，提高 早期诊断率有效的方法就是对早期诊断率有效的方法就是对无症状人群进行筛查无症状人群进行筛查 和对高危人群进行追踪。和对高危人群进行追踪。 提倡胃癌普查，至少在门诊应达到临床普查，提倡胃癌普查，至少在门诊应达到临床普查，即有即有 上腹不适者均应做内镜检查上腹不适者均应做内镜检查。积极广泛开展内镜及。积极广泛开展内镜及 病理活检，这样可以有效提高早期发现率。病理活检，这样可以有效提高早期发现率。 对于提高大肠癌早诊率最有效的方法有三种策略对于提高大肠癌早诊率最有效的方法有三种策略: : 自然人群普查、癌前疾病随访和遗传性大肠癌患病自然人群普查、癌前疾病随访和遗传性大肠癌患病 风险预测风险预测 普查 应对策略 食管癌筛查 胃癌筛查 胃癌筛查 结直肠癌筛查 高危人群筛查费效比较高 n面向大众的大肠癌初筛效果不 明显，仅推荐对高危人群进行 积极筛检 n对高危人群开展普查和摘除息 肉有助于预防结肠癌 n提高高危人群结肠镜筛查的顺 应性 建议50岁以上人群定期进行筛查 n粪便隐血试验 n纤维乙状结肠镜检查 n双重对比钡灌肠造影 n全结肠镜检查 50岁以上人群近远端结肠病变 比例各半 单进行乙状结肠镜检查漏诊率 很高 结直肠癌筛查 序贯粪便隐血大肠癌初筛方案，适合欠发达地区 早癌诊断手段常规内镜 n在门诊应达到临床普查，有症状者即内镜检查（伺机性检查） n高危人群每12年即做一次内镜检查 n尽可能使用高分辨率的内镜 内镜 我们的武器 早癌诊断手段染色内镜 食管：Lugols碘染色 结肠：靛胭脂染色 胃角：靛胭脂染色 早癌诊断手段电子染色内镜 NBI FICE Chinese Medical Journal, 2008, 121 ( 11 )：977-982 早癌诊断手段超声内镜 食管早癌 胃早癌 Chinese Medical Journal, 2008, 121 ( 11 )：977-982 早癌诊断手段放大内镜 胃早癌 （放大结合NBI） 结肠病灶 （染色结合放大） Gastrointestinal Endoscopy, 2009, 70( 2): 246-253 正常胃异常1 异常2异常3胃 L s s 早癌诊断手段激光共聚焦 腺瘤 （高级别上皮内瘤变） 肠癌 Gastroenterology,2004, 127( 3): 706-713 激光治疗激光治疗 Nd:YAG Nd:YAG 激光治疗激光治疗 钬激光治疗钬激光治疗 微波凝固治疗微波凝固治疗 光动力学疗法光动力学疗法(Photo(Photod dynamic Therapy, PDT)ynamic Therapy, PDT) 氩离子氩离子血浆血浆凝固术凝固术(Argon Plasma(Argon Plasma CoagulationCoagulation，APC)APC) 内镜黏膜切除术内镜黏膜切除术(Endoscopic(Endoscopic Mucosal Resection, EMRMucosal Resection, EMR） 内镜黏膜下内镜黏膜下剥离剥离术术( (Endoscopic Submucosal DissectionEndoscopic Submucosal Dissection，ESD)ESD) 射频消融射频消融(Radiofrequency Ablation(Radiofrequency Ablation，RFA)RFA) 早期内镜治疗方法 EMR 食管高级别上皮内瘤变EMR术 A B CD ESD适应证 n食管早癌 高/中分化的鳞/腺癌 a, b, c20mm m1 或者m2 没有脉管浸润的依据 病变不超过食管半周 Barretts食管高级别上皮内瘤 变或者粘膜内癌 n胃早癌 高中分化腺癌或者乳头状癌 粘膜或者粘膜内癌a20mm 粘膜或者粘膜内癌b， c10mm 没有脉管或者淋巴浸润依据 没有溃疡者无论多大（增补标 准） 有溃疡形成者 30mm（增补标 准） 未分化粘膜内癌，没有脉管或 者淋巴浸润，没有溃疡， 20mm 微小粘膜下癌（sm1）30mm（ 增补标准） n结直肠早癌 高/