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心脏电生理介入治疗心脏电生理介入治疗 相关解剖影像学相关解剖影像学 北京大学人民医院 张 萍 成功的射频消融术 技术熟练的医师是根本 成功的射频消融术 技术熟练的医师是根本 标测设备和技术是手段 成功的射频消融术 技术熟练的医师是根本 标测设备和技术是手段 影像学是重 要的基础 心脏解剖及影像总论 心脏解剖及影像各论 解剖结构 组织特征 影像特征 常见的射频消融影像要点 主要内容 心脏解剖及影像总论心脏解剖及影像总论 引 言 到目前为止，心脏电 生理学家依然依靠X线 影像和放在特定位置 的电生理导管的关系 来推测心脏的解剖。 正常心脏在胸腔 内呈圆锥形坐落在 膈肌上方，位于胸 腔略偏左侧。 心脏解剖及影像总论心脏解剖及影像总论 心脏的房室结构： 右房 右室 左房 左室 心脏解剖及影像总论心脏解剖及影像总论 心脏解剖总观 后前位 心脏腔室结构 右侧面 上腔静脉 窦房结 界嵴 卵圆窝 下腔静脉开口 冠状窦口 三尖瓣环 房室结 希氏束 右束支 主动脉弓 肺动脉瓣 右侧面 心脏腔室结构 左侧面主动脉瓣 左房 左束支 室间隔 室间隔 心脏解剖总观 后面观 右上肺静脉 右下肺静脉 左下肺静脉 左上肺静脉 左房后壁 左心耳 冠状窦 上腔静脉 下腔静脉 心脏解剖总观 主动脉弓 肺门 左心耳 左室缘 上腔静脉 右心耳 三尖瓣环 右心室 后前位 三尖瓣环 二尖瓣环 上 下 心脏解剖总观 后前位 右前斜30 前 后 心脏解剖总观 长轴两腔右侧观 上 下 左前斜45 左右 右心耳 三尖瓣环 室间隔 冠状窦 二尖瓣环 心脏解剖总观 影像学四腔图 左前斜45 左右 右心耳 三尖瓣环 室间隔 冠状窦 二尖瓣环 心脏解剖总观 影像学四腔图 左房 右前斜30 前 后 心脏解剖总观 三尖瓣环 右心耳 右室 右前斜30 前 后 心脏解剖总观 左前斜45 左右 右心耳 三尖瓣环 室间隔 冠状窦 二尖瓣环 心脏解剖总观 心脏影像正常心脏 左前斜45 左右 三尖瓣环 室间隔 二尖瓣环 冠状窦 12 6 3 9 心脏影像正常心脏 左前斜45 左右 三尖瓣环 室间隔 二尖瓣环 冠状窦 12 6 3 9 冠状窦 心脏解剖及影像个论 到目前为止，心脏电生理学家 依然依靠X线影像和放在特定 位置的电生理导管的关系来推 测心脏的解剖。 常规导管放置：右心耳，右室 心尖部，右室流出道，希氏束 区域以及冠状窦。 心脏解剖及影像个论 窦房结 一、解剖结构 1. 位于高位右房和上腔静脉 交界处，呈扁椭圆形，长 15-20mm，宽3-5mm，后 1.5-2mm 2. 窦房结动脉供血（1支） 3. 窦房结紧贴心内膜下，斜 形排列，头端与心外膜接 触（1mm） 心脏解剖及影像个论 窦房结 二、电生理特性 1.三种细胞： 起搏细胞（P）：中央 心房肌细胞：周边 过渡细胞（T）：介于上二者之间 2.具有4相自动除极 动作电位是慢反应电位 3.受双重神经支配（交感、迷走） 心脏解剖及影像个论 窦房结 三、影像定位 u 窦房结电位的记录较难 u 通常用高位右房的电位 反应心房上部的除极 心脏解剖及影像个论 三、影像定位 高位右房： 1.在后前位自上腔静脉沿着心房 右侧缘向下撤电极有跳落感处 2.由-无电位 小电位 心房电位 高位右房电极 心脏解剖及影像个论 窦房结 三、影像定位 高位右房： 激动早于中位右房（ 希氏束）2530ms 心脏解剖及影像个论 窦房结 房室结 一、解剖结构 房室结 1.位于右侧房间隔下部 2.上接结间束，向前延 续为希氏束 心脏解剖及影像个论 房室结 一、解剖结构 房室结 3.位于Koch三角顶端 4.房室结后延续的希 氏束近三尖瓣环顶部 心脏解剖及影像个论 心脏解剖各论 房室结 二、电生理特性 1.房室结交界区分四部分： 移行细胞区、房室结本体、 穿越束、房室结分支 2.移行细胞传导速度慢， 对正常传导起到延迟作用 3.房室结内细胞群可因传 导速度和不应期不同，可 形成双径路或多径路传导 房室结 三、影像特征 1.后前位：位于三尖瓣环 顶点处 脊柱左侧缘希氏束 房室结 心脏解剖及影像个论 房室结 希氏束电极 左前斜位： 位于三尖瓣环1点处 心脏解剖及影像个论 心脏解剖各论 房室结 希氏束电极的放置要参照心内电图 心脏解剖各论 界嵴 界嵴 1.位于右房侧壁，是起自上腔静 脉前口下方，止于下腔静脉口 前方的肌性隆起 2.其后方是由原始静脉窦发育形 成的右房光滑部，其前方是 由原始心房部形成的小梁肌部 3.界嵴的肌束向下延续形成下腔静 脉口前的欧氏嵴、Todaro腱 一、解剖结构 心脏解剖各论 界嵴 二、电生理特性： 1. 界嵴处的心房肌为纵向排列，其横向肌细胞间的缝隙 连接少， 横向传导缓慢 2. 各向异性大，局部容易形成折返，发生界嵴性房速 3. 有人认为界嵴是窦房结的延续 心脏解剖各论 界嵴 三、影像特征 后前位：沿右房侧壁 自上腔静脉入口处 右前斜和左前斜位： 见图 结间束 1.连接窦房结和房室结 2.分位前、中、后 3.前结间束分出一支沿 房间隔上部传向左房，又 称为Bachmman束，传 导速度快 前结间束 中结间束 后结间束 心脏解剖及影像个论 冠状静脉 冠状窦 冠状窦口 1.冠状静脉走行在左侧 房室沟内 2.长度：26cm 3.分支：心大静脉 心中静脉 后侧静脉 一、解剖结构 心脏解剖及影像个论 冠状窦口位于 右房间隔下后 部，三尖瓣环 的后下方 心脏解剖及影像个论 冠状窦 一、解剖结构 冠状窦 左前斜位： 1.跨过脊柱左侧 缘向上行走 冠状窦电极 心脏解剖及影像个论 冠状窦 左前斜位： 2.电极呈横向摆 动，运动方向与 心室电极不一致 冠状窦电极 心脏解剖及影像个论 冠状窦 右前斜位： 从后向前 走行，窦口位 于最低点 冠状窦电极 CS 窦口 心脏解剖及影像个论 一、解剖结构 Koch 1909年首先描述 ，由Todaro腱、冠状 静脉窦口及三尖瓣膈 环组成。 Koch三角 Todaro腱 三尖瓣环冠状窦口 Koch三角 心脏解剖及影像个论 Koch三角 一、解剖结构 2. 房室结位于Koch 三角的顶部 3. 解剖和功能上是心 房和希氏束的连接 （房室交界区） 心脏解剖及影像个论 Koch三角 二、电生理特性 Koch三角内心房肌排列非均一,传导的各向异性 大，容易形成缓慢传导区，发生单向传导阻滞，形 成折返 u房室结双径路 ANVNRT u峡部缓慢传导 房扑 uKoch三角房速 心脏解剖及影像个论 下位峡部 是构成顺钟向或逆钟向右 房房扑的大折返环的缓慢传 导区。 LAO位提供了X线下可弯曲 导管探查下位峡部的最佳角 度（内侧或间隔旁5:00，中 或下6:00，或在外侧前下 7:00） 左右 三尖瓣环 室间隔 二尖瓣环 冠状窦 12 6 39 冠状窦 心脏解剖及影像个论 位于心脏的前右侧缘 构成 游离壁 室间隔 心尖部 右室流入道 右室流出道构成 心脏解剖及影像个论 右 室 心脏影像正常心脏 后前位 三尖瓣环 右室 右室流出道 上 下 右心耳 三尖 瓣环 右室 右前斜30 前 后 心脏解剖及影像个论 心脏解剖及影像个论 后前位 心脏解剖及影像个论 右前斜位 右室希氏束 冠状窦 心脏解剖及影像个论 左前斜位 右室 希氏束 冠状窦 常见常见的射频消融影像要点 His CS AL