《糖尿病肾病医学》PPT课件.pptx

糖尿病肾病 （diabetic kidney disease, DKD) 目录 2 DKD的流行病学和概念1 DKD的发病机制2 DKD的筛查与诊断3 DKD的治疗4 全球糖尿病发病率逐年增加 / 2015年糖尿病发病率排名前十的国家2040年糖尿病发病率排名前十的国家 国家/地区发病人数 中国 印度 美国 中国 印度 美国 巴西 俄罗斯 墨西哥 印度尼西亚 希腊 日本 孟加拉国 巴西 墨西哥 印度尼西亚 希腊 孟加拉国 俄罗斯 巴基斯坦 国家/地区发病人数 1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79. 慢性并发症是糖尿病致死致残的主要原因 心血管疾病 卒中卒中 心血管死亡和中风增加2 - 4 倍3 糖尿病神经病变(DPN) 非创伤性截肢的首位原因5 80%的糖尿病患者 死于心血管事件4 糖尿病 视网膜病变 成人致盲的首位原因1 糖尿病肾病 终末期肾病（ERSD）的 首位原因2 透析患者的病因 糖尿病 50.1% 高血压 27% 肾小球肾炎 13% 其他 10% United States Renal Data System. Annual data report. 2000. 患者数 预计 95% CI 19841988 1992199620002004 2008 0 100 200 300 400 500 600 700 r2=99.8% 243,524 281,355 520,240 患者数(千) 糖尿病肾病（DKD）是ESRD的主要原因 5 DKD的患病率随糖尿病病程逐年增加 T1DMT2DM 微量白蛋白尿患病率10-25 %15-25% 蛋白尿发病率0.5-3%/年1-2%/年 蛋白尿患病率15-20%10-25% 累计蛋白尿发病率 诊断后病程（年） 3-3.0% 53.0%- 105.2%6.0% 158.6%10.0% 2020.8%28% 2546.0%56% 心血管死亡 功能改变（肾脏血流动力学改变,肾小球滤过 ） 结构改变(肾小球基底膜增厚,系膜扩张 ,微血管改变+/-) 血压升高 微量白蛋白尿 临床蛋白尿 血肌酐升高 ESRD 2 5 10 20 30年 临床2型糖尿病 出现糖尿病 DKD的自然病程 Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535. 7 糖尿病肾病的定义 v 2007年美国肾脏病基金会(NKF)在其 K/DOQI指南中首次提出以糖尿病肾脏 疾病( Diabetic Kidney Disease, DKD ）取代既往使用的糖尿病肾病 (diabetic nephropathy, DN),并应用 至今 v DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的 肾脏病变，若病变经肾穿刺病理所证实 ，则称为糖尿病肾小球病变 v K/DOQI指南是第一个针对糖尿病并发 慢性肾脏病的指南 8 AJKD.2007，49(2).S1-S3 目录 9 DKD的流行病学和概念1 DKD的发病机制2 DKD的筛查与诊断3 DKD的治疗4 与DKD发生相关的危险因素 10 血糖控制不良糖尿病病程 高血压 微量白蛋白尿 基础肾病 心血管疾病 年龄 男性 家族史 吸烟 危险 因素 内分泌学 ,廖二元 ,1448 DM和HT是CKD发生及进展的最主要的危险因素 Levev AS et al: Ann Intern Med 2003,139:137-141 危险因素定义实例 易感因素对肾脏损害的易感性 老年，CKD家族史，肾脏质量下降 ， 低出生体重，美国少数民族，低收 入 开始因素直接引起肾脏损害 DM，HT，自身免疫病，系统感染 ， 泌尿系感染，尿路结石，药物毒性 进展因素 发病后，引起肾脏损害加重 ， 肾功能下降加速 大量蛋白尿，高血压， DM血糖控制不佳，吸烟 ESRD 使肾衰竭发病率、死亡率增 加 低透析量，临时血管通路，低血浆 白蛋白，晚期进入 DM:糖尿病 HT：高血压 CKD：慢性肾病 ESRD：终末期肾病 DKD的发病机制 DKD发病机制尚不完全清楚 由多因素共同作用 v 遗传因素 v 血流动力学异常 v 糖代谢异常 v 细胞因子和生长因子 v 其他因素 DKD 发病 机制 DKD的发病机制 13 肾小球入球小动脉扩张 高血糖 终末糖基化物产生 肾小球高灌注、高压力IV型胶原增生变性炎症因子产生血浆蛋白与肾小球基底膜结合肾小球蛋白降解血浆蛋白滤过 肾小球硬化 肾单位数量 高血压 廖二元等.内分泌学,2010,1448-1452 细胞因子和生长因 子分泌增加 炎症反应增加 毛细血管基底膜增多.系膜区大量基底 膜物质沉积 基底膜及系膜区的扩张使周围血管受压 闭塞、消失，形成致密样结节 弥漫性病变 结节性病变 均质嗜酸性或有空泡的圆形或新月形沉积物组成 多见于严重的结节型和弥漫型肾损害的患者 渗出性病变 DKD的病理改变类型 14 廖二元等.内分泌学,2010,1452-1453 肾小球的病理改变 15 正常肾小球 糖尿病肾脏Kimnel-Steil-Wilson(KW）结节 局灶阶段性肾小球硬化终末期肾病（硬化） 目录 16 DKD的流行病学和概念1 DKD的发病机制2 DKD的筛查与诊断3 DKD的治疗4 早期尿泡沫增多 逐渐水肿 少尿尿毒症 DKD的临床表现 17 肾功能损害 廖二元等.内分泌学,2010,1452-1453 糖尿病肾脏疾病 (DKD) DKD定义包含了尿白蛋白排泄率增加： (1)微量白蛋白尿, 白蛋白中度升高，目前认为 这一现象与肾功能稳定但大量白蛋白尿和肾衰 发生风险增加相关 (2)大量白蛋白尿，白蛋白升高更为明显，与肾 小球滤过率(GFR)进行性下降，血压升高和肾 衰风险升高相关 尿白蛋白排泄异常的定义 由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常(首选晨尿，两次检查 之间间隔3-6月)才能认为患者已经跨过上述某个阈值 留样前24小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压 ，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值 分组 单一时间点样本 (mg/g肌酐) 24h尿样本 (mg/24h) 一定时间段内的尿 样本(ug/min) 正常303020 微量白蛋白尿30-30030-30020-200 大量白蛋白尿300300200 如何解读尿白蛋白排泄的异常 只用白蛋白尿的排泄诊断DKD的局限 在大多数情况下，仍然可使用临床指标诊断DKD 尿蛋白排泄率正常的患者可以存在晚期DKD 微量白蛋白尿患者可能存在显著的肾脏损害，也可能没有 肾脏损害的病理学证据 由于总人群的糖尿病患病率高，部分患者可能患有其他类 型CKD 美国糖尿病及慢性肾脏疾病临床实践指南2007 尿微量白蛋白的筛查流程 国际和国内指南建议：动态监测糖尿病患者 的肾功能 血清肌酐(sCr)水平 估算的肾小球率过滤(eGFR) 根据GFR进行CKD分期 每年监测一次* 尿白蛋白/肌酐比值(ACR) 每年监测一次 1.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估. 中华肾脏病杂志.2006; 22(10): 589-595. 2.中国2型糖尿病防治指南.北京大学医学出版社.2010年. 男性 eGFR(mlmin-1/1.73m2)=175X血肌酐-1.234X年龄-0.179 女性 eGFR(mlmin-1/1.73m2)=0.79X175X血肌酐-1.234X年龄-0.179 sCr单位：mg/dL *无论患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常 慢性肾脏病(CKD)的诊断标准 以下任何一种表现持续时间超过3个月: 肾脏受损的 标志 (一个或更多 ) 白蛋白尿 AER30 mg/24h; ACR30 mg/g(3mg/mmol) 尿沉渣异常 由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常 组织学检测异常 影像学检查有结构异常 有肾脏移植病史 GFR降低GFR60 ml/min/1.73m2 (GFR分期的3a期到5期) DKD的诊断还需排除其他病因引起的CKD KDOQI .Am J Kidney Dis. 2007 ;49(2 Suppl 2):S12-154 l无视网膜病变 lGFR低或迅速降低 l蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征 l顽固性高血压 lACEI/ARB治疗2-3月GFR下降30% CKD分期（KDIGO指南） 肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2013; 3: 1150. CKD的分期（2013CDS指南） 分期描述GFR(ml/min/1.73m2) 1GFR增加或正常伴肾脏损伤* 90 2GFR轻度降低伴肾脏损伤* 6089 33aGFR轻中度降低4559 3bGFR中重度降低3044 4GFR重度降低 1529 5肾功能衰竭15或透析 26 2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿，P39 *肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常 肾穿刺活检的指征 DM病程小于5年，出现肾损害表现 不伴有视网膜病变，出现肾损害表现 出现肉眼血尿或尿中红细胞数显著增多 急性肾衰竭 尿蛋白大于3.5g/d且eGFR60ml/min 伴有其他可导致肾损害的系统性疾病的证据 ACEI或ARB开始治后2-3个月内eGFR下降超过30 Lin YL,et al.Int J of Clin Practice,2009,63:1167-1176 肾活检在糖尿病肾病诊断中的价值 诊断、鉴别诊断 判断预后 选择治疗、判断治疗反应 规范临床试验入选标准 发病机制研究 目录 29 DKD的流行病学和概念1 DKD的发病机制2 DKD的筛查与诊断3 DKD的治疗4 早期诊断显著减少慢性肾脏病进展为终末期肾病的 可能 Meyers JL, et al. Postgrad Med. 2011 ;123(3):133-43 研究对象 N=121395 年龄18 T2DM合并 CKD 回顾性观察性研究， Logistic回归分析评估患 者进展为终末期肾病的 可能性 早期诊断定义： 检测sCr的两周内医生 做出CKD诊断 研究方法研究结论 早期诊断可使患者进 展为终末期肾病的危 险性减少80% (p7% 2012年NKF-KDOQI指南建议血糖控制目标 Update of the KDOQI，2012 DKD的治疗控制血糖（UKPDS） 36 UKPDS :HbA1c每降低 1% 可以降低相关并发症风险 严格控制血糖是DKD治疗的最基本措施 21%21% 全部并发症全部并发症 14%14% 14%14% 12%12% 37%37% 糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡总死亡率总死亡率心肌梗死心肌梗死卒中卒中微血管病变微血管病变 21%21% UKPDS 35, BMJ 2000; 321: 405-12 DKD的治疗控制血糖 37 v 肾功能不全的患者可以优先选择从排泄较少的降糖药 v 严重肾功能不全的患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰 岛素，以减少低血糖的发生 控制血糖的药物选择 2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿，P39 不同肾功能分期患者的口服降糖药 选择一览表 胰岛素应用 单纯饮食和口服降糖药控制不佳并已有肾功能不 全患者，尽早使用胰岛素。 肾衰时胰岛素应用剂量应相应减少，以免低血糖 血浆胰岛素半衰期延长，胰岛素清除率下降 肾实质受损使肾脏糖原异生能力下降 原则: 首选短效或速效胰岛素类似物 其次为中效，慎用长效 DKD的治疗-控制血压 Hopkins K et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:S92S94 糖尿病患者 ， GFR为 50ml/min 若收缩压为 160mmHg 平均每年GFR丢失约 为12- 14ml/min/yr 大约4-5年后 透析治疗 若收缩压低于 130mmHg 平均每年GFR丢失约 为2-5ml/min/yr 10-20年内 不需要 透析治疗 降压与肾脏保护的关系降压治疗新观点 血压能否达标是有无肾脏保护作用的关键，如能将血压控制达目标值 即能有效保护肾脏 降压水平的一致可带来相似的肾保护 系统血压的降低可减少蛋白尿、改善肾小球滤过率、降低肾损害的发 生 血压达标的前提下进一步降低血压可更多获益 血压的下降比降压药物的种类更为重要 特殊的药物对特殊的高血压有好处 联合用药，GFR越低，降压药物需要的种类越多 DKD的治疗-血压控制目标 学术机构ASHADANKFESH/ESCCDS 血压控制 目标值 (mmHg) 130/80130/80130/80140/85140/80 42 ASH：美国高血压学会 ADA：美国糖尿病学会 NKF：美国肾脏病基金会 ESH/ESC：欧洲心脏学会/欧洲高血压学会 CDS：中华医学会糖尿病学分会 2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿，P39 DKD的治疗控制血压、蛋白尿 43 v 对血压正常，无蛋白尿的糖尿病患者不推荐使用ACEI或ARB药物 v 建议血压正常且尿蛋白30 mg/g.的糖尿病患者使用ACEI或ARB药物 v 关于正常血压、微量蛋白尿糖尿病患者，建议以不出现副作用或不良 事件（如高钾血症、急性肾功损害）的治疗高血压的最大剂量为批准 剂量 v 不推荐ACEI和ARB联合应用 v 妊娠早期不推荐使用ACEI及ARB类药物 2012年NKF-KDOQI指南建议血压控制 Update of the KDOQI，2012 44 降低血压可有效延缓DKD