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心力衰竭的诊断与治疗 -受体阻滞剂治疗心力衰竭 心力衰竭在美国的流行病学 l4.79 million patients1; estimated 10 million in 20372 lIncidence: about 550,000 new cases each year1 lPrevalence is 2% in persons aged 40 to 59 years, progressively increasing to 10% for those aged 70 years and older3 lSudden cardiac death is 6 to 9 times higher in the heart failure population1 199120012037 3.5 4.8 10.0 0 2 4 6 8 10 Patients in US (millions) Year 1. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. 2001. 2. Croft JB et al. J Am Geriatr Soc. 1997;45:270275. 3. National Heart, Lung, and Blood Institute. Congestive Heart Failure Data Fact Sheet. Available at: /health/public/heart/other/CHF.htm. 一、定义： l心力衰竭（heart failure）:是各种心 脏疾病导致心功能不全的一种综合 征，绝大多数情况下是指心肌收缩 力下降使心排量不能满足机体代谢 的需要，器官、组织血液灌注不足 ，同时出现肺循环和（或）体循环 淤血的表现。 几个概念： l舒张性心力衰竭： l充血性心力衰竭： l心功能不全： 舒张性心力衰竭 l心肌收缩力可维持正常需要， 但由于异常增高的左心室充盈 压，使肺静脉回流受阻，而导 致肺循环淤血。常见于：冠心 病、高心病和原发性肥厚型心 肌病。 充血性心力衰竭 l充血性心力衰竭（congestive heart failure): 心力衰竭时通常伴 有肺循环和（或）体循环的被 动性充血。 心功能不全 l目前临床上：心功能不全一词 常用以表明经器械检查如超声 心动图等提示心脏收缩或舒张 功能已不正常，而尚未出现临 床症状的状态。 二、病因 l1. 、基本病因： l所有心血管疾病均可致心衰 l病理生理角度可分为： 原发性心肌损害 长期心脏容量及（或）压 力负荷过重 1.原发性心肌损害 l缺血性心肌损害：冠心 病和心梗 l心肌炎和心肌病： l心肌代谢障碍性疾病： 糖尿病（最常见）、心肌淀粉 样变，Vb1缺乏。 2.心脏负荷过重 l压力负荷（后负荷）过 重：高血压、主动脉瓣狭窄、 肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 l容量负荷（前负荷）过 重： l心脏瓣膜关闭不全，血液 反流（AR, MR, TR） l左、右心或动静脉分流性 先天性心脏病（ASD、VSD、PDA） l慢性贫血、甲亢 Ventricular hypertrophy NormalPressure overloadVolume overload Concentric hypertrophy Eccentric hypertrophy 二诱因： l感染：呼吸道感染，感 染性心内膜炎 l心律失常：快速房颤， 各种快慢心律失常 l血容量增加：钠盐摄入 过多，静脉给液过多 l过度体力劳累或情绪激 动：妊娠后期及分娩过程 二、诱因（续） l治疗不当 l原有心脏病变加重或并 发其疾病：冠心病发生心梗、 风心病出现风湿活动、合并甲 亢或贫血 三、病理生理 复杂，但可归为如下几方面 1.代偿机制 2.心衰时各种体液因子的改变 3.心肌损害和心室重构 1. 代偿机制 当心肌收缩力减弱时，为了 保证正常的心排血量，机体通过以 下机制进行代偿 a. Frank-starling 机制 b.心肌肥厚 c.神经体液的代偿机制 A.Frank-starling 机制 B.心肌肥厚 l心脏后负荷增加心肌肥厚 心肌细胞不增加，以心肌纤维增 多为主，细胞核及线粒体也增大和 增多但程度与速度落后于心肌纤维 的增多能源不足心肌凋亡。 l心脏后负荷增加心肌肥厚 心排量暂时正常，但心肌顺应性 减低舒张功能降低左室舒张末 压升高舒张性心力衰竭。 c. 神经体液的代偿机制 la.交感神经兴奋性增强 lb.肾素血管紧张素系统（RAS）激活 l(1).交感神经兴奋性增强 l心衰患者血中去甲肾上腺素 （NE）水平升高作用于beta1肾上 腺素能受体，心肌收缩力增加心 排量提高（同时血管收缩心脏后 负荷增加，心率增快心肌耗氧量 增加。另外NE对心肌细胞有毒性作 用，促使心肌细胞凋亡，参与心肌 重塑（remodeling）。 (2). 肾素血管紧张素系统（RAS）激 活 心排量减低血流量下降 RAS激 活 有利方面：心肌收缩力增强，周围 血管收缩维持正常血压，调节血液的再分配， 保证心、脑等重要脏器的血液供应。 不利方面：促进醛固酮分泌，使水 、钠潴留，增加体液量及心脏前负荷。 进展： RAS激活后，血管紧张素II（AII）及醛固 酮分泌增加使心肌、血管平滑肌、血管内 皮细胞等发生一系列变化，称之为细胞和 组织的重塑。心肌上AII通过各种途径促 使收缩蛋白合成增加，细胞外的醛固酮刺 激纤维母细胞转变为胶原纤维，使胶原纤 维增多，促使心肌纤维化。同时平滑肌细 胞增生，管腔变细，内皮功能障碍，分泌 一氧化氮（强血管舒张因子）的能力下降 。 舒张功能不全 1.主动舒张功能障碍：冠血病心肌缺血时。 2.心室肌顺应性减退及充盈障碍：高血压导 致的心室肌肥厚与原发性肥厚型心肌病。 注意：当有容量负荷增加, 心室扩大时， 心室的顺应性是增加的，此时即使有心室肥厚也不 致出现舒张性心功能不全。 l肥厚型心肌病 (3). 心肌损害和心室重构 原发性心肌损害和心脏负荷过重 心脏功能受损代偿性的心脏扩 大、心室肥厚（在此过程中，心肌 细胞、胞外基质、胶原纤维网等均 有相应变化） 心室重塑。 心衰发生发展的基本机制是 心室重塑。 心室重塑是一个恶性循环 l基础疾患不除，心室重塑不止 l抑制重塑，可控制心衰进程 Left Ventricular Remodeling Following Myocardial Infarction (1) Acute infarction, hours Acute infarction, hours to days Acute infarction, days to months Left Ventricular Remodeling Following Myocardial Infarction (2) 心力衰竭的类型 1.左心衰、右心衰和全心衰 2. 急性与慢性 3. 收缩性与舒张性 3. 收缩性与舒张性障碍 l收缩功能障碍：心排血量下降并有阻性 充血的表现即为收缩性心力衰竭，也是临床上所 常见的心衰。 l心脏正常的舒张功能是为了保证收缩期 有效泵血，心脏收缩功能不全时常同时存在舒张 功能障碍。 l舒张功能障碍：可见于高血压、冠心病 的某个阶段，当收缩期射血功能尚未明显降低， 而因舒张功能障碍而致左室充盈压增高而导致的 肺的阻性充血。常见于原发性限制型心肌病、原 发性梗阻性肥厚型心肌病 Diastolic and systolic dysfunctions NormalDiastolic dysfunctionSystolic dysfunction NYHA心功能分级 l级：患者患有心脏病，但活动不受限制 ，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或 心绞痛。 l级：心脏病患者的体力受到轻度的限制 ，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现 疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 l级：心脏病患者体力活动明显受限，小 于平时一般活动量时即引起上述证症状。 l级：心脏病患者不能从事任何体力活动 。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重 。 AHA（1994年），A，B，C and D分期 （根据客观的检查手段如：心电图、负荷试 验、X线、超声心动图等来评估心脏病变的严 重程度） lA期：无心血管疾病的客观依据，但 有高危因素 lB期：客观检查示心血管疾病, 但无心 衰证据 lC期：有心血管疾病，心衰症状明显 lD期：晚期（或终末期心衰）。 6分钟步行试验 简单易行、安全、方便的试验，用以评定 慢性心衰患者的运动耐量的方法。 重度心功能不全：150米 中度心功能不全：150425米 轻度心功能不全：426550米 l本试验不仅用于评价心脏的储备功能，而 且常用于评价心衰的治疗疗效。 慢性心力衰竭 l流行病学：也称为慢性充血性 心力衰竭，是大多数心血管疾 病的最终归宿，也是最主要的 死亡原因。其发病率与死亡率 在国内尚无确切的统计。 l过去以瓣膜病导致心衰为主， 现发展趋势紧跟美国。 临床表现： 临床表现： 左心衰竭：以肺淤血及心 排血量降低表现为主 1.程度不同的呼吸困难 劳力性呼吸困难：运动引起回心血量增加 ，左房压力增高，加重了肺淤血。 端坐呼吸：肺淤血过重时，因平卧时，回 心血量增加，膈肌上抬，呼吸更为困难，患者不能平卧 ，而高枕卧位或端坐位时方可使憋气好转。 夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然 因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮 鸣音，称之为“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行 缓解。发生机制：睡眠时，血液重新分配使肺血量增加 外，夜间迷走神经张力增加，小支气管张力增加，小支 气管收缩，横膈高位，肺肺活量减少等也是促发因素。 急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发 展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。 左心衰的症状 左心衰的症状(续1） l2.咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳 痰是肺胞和支气管粘膜淤血所致，开始 常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减 轻，白色浆液性泡沫样痰为其特点。偶 见痰中带血。长期慢性淤血肺静脉压力 升高，导致肺循环和支气管血液循环之 间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张 的血管，此种血管一旦破裂可大咳血。 3. 乏力、疲倦、头晕、心慌：这 些是心排血量不足，器官、组 织灌注不足及代偿性心率加快 所致的主要症状。 4.少尿及肾功能损害症状：严重 的左心衰时，血液进行再分配 时，首先是肾的血流量明显减 少，患者可出现少尿。 左心衰的症状（续2） 左心衰体征 l肺部湿性罗音：由于肺毛细 血管压增高，液体可渗出到肺泡而出现 湿性罗音。随着病情的由轻到重，肺部 罗间可从局限于肺底部直至全肺。患者 如取侧位则下垂的一侧罗音较多。 l心脏体征：除基础心脏病的 应有体征外，慢性左心衰的病人一般均 有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、 肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马 律。 右心衰的症状 1.消化道症状：胃肠道及肝 脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心 、呕吐等是右心衰最常见的症状。 2.劳力性呼吸困难：继发于 左心衰的右心衰呼吸困难业已存在 。单纯性右心衰为分流性先心病或 肺部疾患疾所致，也均有明显的呼 吸困难。 l水肿：体静脉压力升高使组织渗透压 增高，出现水肿，其特征为首先出现于身体 最低垂的部位，常为对称性、可压陷性。胸 腔积液也是因体静脉压力增高所致，因胸膜 静脉还有一部分回流到肺静脉，所以胸腔积 液更多见于全心衰时，以双侧多见，如为单 侧以右侧更为多见，可能与右膈下肝淤血有 关。 右心衰的体征 右心衰的体征 l颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈 、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反 流征阳性则更具特征性。 l肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴压 痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚 期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。 l心脏体征：除基础心脏病的相应体 征之外，右心衰时可因右心室显著扩大而出 现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。 全心衰竭 l由右心衰继发于左心衰而形成 ，当右心衰出现之后，右心排血量减少 ，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反 而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左 、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不 很严重，左心衰的表现主要为心排血量 减少的相关症状与体征。 实验室检查 X线检查 心影大小及外形。 肺淤血的有无及其程度直接反映 心功能状态。主要表现为肺门血管影增强，上 肺血管影增多与下肺纹理密度相仿，甚至多于 下肺。 由于肺动脉压力增高可见右下肺 动脉增宽，进一步出现间质性肺水肿可使肺野 模糊，Kerley B线是在肺野外侧清晰可见的水 平线状影，是肺小叶间隔积液的表现，是慢性 肺淤血的特征性表现。 急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺 野可见大片融合的阴影。 实验室检查 l超声心动图 l比X线更准确 l收缩功能（LVEDD，LVEF) l舒张功能 (E/A血流、组织 多谱勒） 实验室检查 l放射性核素检查 l心腔大小 lLVEF l舒张功能 (放射活性时间 曲线计算左心室最大充盈速率以反 映心脏舒张功能） 实验室检查 l4、心肺吸氧运动试验 l最大耗氧量VO2max,单位 ml/(minkg) .心功能正常时，此值应 20，轻至中度心功能受损时为16- 20，中至重度时为1015，极重损 害时为10。 l无氧阈值：此值愈低则心功 能愈差。 实验室检查 l5、有创性血流动力学检查 l肺毛细管楔压（PCWP）， 直接反映左心功能，正常时CI 2.5L(minm2)；PCWP12mmHg。 诊断和鉴别诊断 The “five- finger” approach to cardiova scular diagnosis . Dr. W. Proctor Harvey 诊断 l心力衰竭的诊断是综合病因、病史 、症状、体征及客观检查而作出的 一首先，应有明确的器质性心脏病 的诊断。心衰的症状体征是诊断心衰的 重要依据。疲乏、无力等由于心排血量 减少的症状无特异性，诊断价值不大， 而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼 吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的 颈静脉怒张、肝肿大、水肿等是诊断心 衰的重要依据。 三、鉴别诊断 l支气管哮喘：左心衰竭夜间阵发性呼吸困 难，常称之为“心源性哮喘”应与支气管哮 喘相鉴别。前者多见于老年人有高血压或 慢性心瓣膜病史，后者多见于青少年有过 敏史；前者发作时必须取端坐位，重症者 肺部有干湿性罗音，甚至咳粉红色泡沫痰 ，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳 出白色粘痰后呼吸困难常可缓解 鉴别诊断(续） l心包积液、缩窄性心包炎时:由 于腔静脉回流受阻同样可以相 起颈静脉怒张、肝大、下肢水 右等表现，应根据病史、心脏 及周围血管体征进行鉴别，超 声心动图检查可得以确认。 鉴别诊断(续） l肝硬化腹水伴下肢水肿应与慢 性右心衰鉴别：除基础心脏病体征有 助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出 颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体 征。 治疗 治疗 l原则： 提高运动耐量，改善 生活质量； 阻止或延缓心室重塑 防止在心肌损害进一步中重塑 降低死亡率。 二治疗方法 l1病因治疗: 基本病因治疗 削除诱因 诱因： l感染：呼吸道感染，感 染性心内膜炎 l心律失常：快速房颤， 各种快慢心律失常 l血容量增加：钠盐摄入 过多，静脉给液过多 l过度体力劳累或情绪激 动：妊娠后期及分娩过程 诱因（续） l治疗不当 l原有心脏病变加重或并 发其疾病：冠心病发生心梗、 风心病出现风湿活动、合并甲 亢或贫血 心衰的一般治疗 l休息：降低心脏的负荷。但 应注意轻度运动。 l控制钠盐摄入：减少体内水 钠潴留，因此减少钠盐的摄入有利 于减轻水肿等症状，但应注意在应 强效排钠利尿剂时，过分严格限盐 可导致低钠血症。 l药物治疗 正性肌力药 地高辛地高辛 血管扩张剂 神经、细胞因子拮抗剂神经、细胞因子拮抗剂 ACE inhibitors ARBs Aldosterone antagonists TNF Blockers BNP B-BLOCKERS ET antagonists 钙增敏剂钙增敏剂 利尿剂 心衰的药物治疗 心衰会有什么感觉? 限制患者日常生活能力 CHF治疗小结 l按心功能NYHA分级 级：控制危险因素 级：ACE-I，利尿剂；beta受体阻滞 剂；用或不用地高辛 级：ACE-I，利尿剂；beta受体阻滞 剂；地高辛 级：ACE-I，利尿剂；地高辛；醛固 酮受体拮抗剂；病情稳定后慎用beta受体 阻滞剂； 舒张性心力衰竭的治疗 l舒张性心力衰竭多见于由于心室 舒张不良使左室舒张末压升高， 而致肺淤血，多见于高血压和冠 心病，但这两类患者也可能同时 存在收缩功能不全亦使LVEDP增高 ，何者为主难以鉴别。 舒张性心力衰竭的治疗 lBeta受体阻滞剂：改善心肌顺应性。 l钙离子拮抗剂：降低心肌细胞内钙浓度，改 善心肌主动舒张功能 lACE-I：控制血压，改善心肌及小血管重构， 。 l维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心 室舒张期充分的容量. l对于肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉 扩张剂或利尿剂降低前负荷，但不宜过度，因过分 的减少前负荷可使心排血量下降。 l在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力 药物。 正常心脏左右心室同时起搏，然而正常心脏左右心室同时起搏，然而30%30%的的 心衰右室先起搏，然后左室起搏，心衰右室先起搏，然后左室起搏， 导致心脏工作效率下降导致心脏工作效率下降 Cardiac Dysynchrony: CRT Atrio-ventricular: LA : LV AV Resynchronization Inter-ventricular: RV:LV Electrical Resynchronization Intra-ventricular: LVS:LVL Mechanical Resynchronization 再同步治疗带来益处的可能机制 1. 改善室内同步2. 改善房室同步3. 改善室间同步 心脏再同步 恢复机械和电同步恢复机械和电同步 心脏再同步治疗提高了心脏的工作效率 如何达到心室同步 l方法 心膜外途径 l需要开胸 l创伤大 经静脉途径 l通过冠状静 脉窦 l需要特殊电 极递送到靶静脉 双心室起搏电极放置位置 右房电极右房电极 右室电极右室电极 冠状窦电极冠状窦电极 左侧图片是植入后左侧图片是植入后3 3天胸片，天胸片， 右侧是植入后右侧是植入后3 3个月的图片个月的图片 注意：心脏明显缩小注意：心脏明显缩小 植入后胸片变化植入后胸片变化 植入前后心电图变化植入前后心电图变化 治疗前治疗前治疗后治疗后 治疗后心电图治疗后心电图QRSQRS宽度立即明显变狭，说明心宽度立即明显变狭，说明心 室收缩不同步得到纠正室收缩不同步得到纠正 二维四腔超声图：植入后二维四腔超声图：植入后1 1个月左室收缩末期容积明显减少个月左室收缩末期容积明显减少 ，心室重塑开始得到逆转，心功能恢复，心室重塑开始得到逆转，心功能恢复 A:A:植入前左室植入前左室 收缩末期容积收缩末期容积 B:B:植入一月后左植入一月后左 室收缩末期容积室收缩末期容积 急性心力衰竭 l定义：是指由于急性心脏病变引起 心排血量显著、急骤降低导致组织 器官灌注不足和急性淤血综合征。 急性心力衰竭 l急性右心衰：即急性肺源性心脏病 ，主要为大块肺梗死引起。 l急性左心衰：临床上常见，以肺水 肿或心源性休克为主要表现是严重 的急危重症，抢救是否及时合理与 预后密切相关。 急性心力衰竭 l病因和发病机制：心脏解剖或 功能的突发异常，使心排血量 急剧降低和肺静脉压突然升高 均可发生急性左心衰。 Acute Pulmonary Edema a true life- threatening emergency 急性心力衰竭-治疗 l坐位 l吸氧(O) l吗啡(M) l快速利尿(L) l血管扩张剂(N) l洋地黄 l氨茶碱 l肾上腺皮质激素 L.M.N.O.P Symptoms lFatigue lNocturia lDOE lPND lGI Symptoms lChest Pain lOrthopnea lProfound Dyspnea Physical Exam lAnxious lPale lClammy lTachypnea lConfusion lEdema lHypertension lDiaphoretic lRales lRhonchi lTachycardia lS3 Gallop lJVD lPink Frothy Sputum lCyanosis lDisplaced PMI (Point of Maximum Impulse ) 两种模型 l心肾血流动力学模型 (急性失代偿性心衰） 利尿剂 血管扩张剂 正性肌力药物 l心室重构模型 （慢性心力衰竭） ACE I, aldsterone antagonists Beta blockers Diuretics Education, exercise Nitroglycerin Statin 谢 谢！ Thank You -受体阻滞剂治疗心力衰竭 心力衰竭防治之路主题歌 l我是圣洁的白衣天使 l我是驱散病魔的明灯 l释放我的全部光和热 l让病人找到家的温暖 l让患者燃起生的激情 l让颗颗有病的心得到阳光雨露 l让每个患病的家庭沐浴和煦春风 l健康教育宣传科学防病治病 l仁者爱人 l遍施仁术 l普救众生 引言 心力衰竭（心力衰竭（CHFCHF）是指由于心脏不能维持足够是指由于心脏不能维持足够 的心输出量以满足组织和器官对代谢的需求，的心输出量以满足组织和器官对代谢的需求， 并且回流静脉或动脉血淤滞及神经内分泌激活并且回流静脉或动脉血淤滞及神经内分泌激活 的状态，是各种心脏疾病的晚期阶段。的状态，是各种心脏疾病的晚期阶段。 心衰发病率高，有症状者五年存活与肺癌相似心衰发病率高，有症状者五年存活与肺癌相似 。 终末期难治性心衰的预后更差，终末期难治性心衰的预后更差，1 1年生存率低年生存率低 于于50%,50%,可谓可谓“ “断肠人在天涯断肠人在天涯” ”。 ACC/AHAACC/AHA将心衰分级为将心衰分级为A.B.C.DA.B.C.D四阶段。四阶段。 住院患者多为D,即终末难治性 心衰，ACC/AHA定义： l病人经过合理的内科治疗，症状不能改 善或迅速复发；他们休息时或轻度活动 后即有症状，包括极度疲乏，不能完成 大多数日常活动，或者有心脏恶液质的 证据。典型临床情况是病人需要长时间 的反复住院，并需进行强化内科治疗， 这些病人代表心力衰竭的最严重阶段， 应该考虑特殊的治疗策略，其治疗措施 推荐如下： ACC/AHA关于终末期顽固心力衰竭 治疗建议 l1.连续或间断给予正性肌力药物（多巴胺 、多巴酚丁胺、米力农等）支持治疗， 这种治疗有可能短期支持病人的生命， 时间延长，即增加死亡率； l2.正性肌力药物支持治疗好转后,转入心 脏移植治疗或人工辅助心脏（辅助心室 泵）辅助治疗，改善心功能 ACC/AHA关于终末期顽固心力衰 竭治疗建议 l3.人工心脏治疗 l4.细胞移植治疗（有争议） l5.三腔起搏器使左右心室电同步治疗 l这些治疗措施对于广大的终末期难治性 心衰人群和中国目前的经济状况和卫生 资源很难承受，因此，不是“大众医学之 路”。 l路在何方？ 心力衰竭恶化机制 心肌缺血、左室功能不全、心肌缺血、左室功能不全、 高血压、心律失常高血压、心律失常 血管收缩阻抗血管收缩阻抗 、 心肌耗氧量心肌耗氧量 、心、心 率率 水钠潴留水钠潴留 左室重构、心左室重构、心 肌自律性增强肌自律性增强 RAASRAAS、SNSSNS过度激活过度激活 CACA、 AngAng、 AldAld CACA、 AngAng 、AldAld 交感神经系统交感神经系统( (sympathetic nervous system, SNSsympathetic nervous system, SNS) )、肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统( (rennin rennin angiotensinangiotensin aldosteronealdosterone system, system, RAASRAAS) )、儿茶酚胺儿茶酚胺( (catecholaminescatecholamines, CA), CA)、血管紧张素血管紧张素( (angiotensinangiotensin - -, ,AngAng) )、醛固酮醛固酮( (aldosteronealdosterone, , AldAld) ) 治疗心力衰竭药物的评价 改善症状改善症状降低病死降低病死 率率 预预预预防充血性心防充血性心 衰衰 神神经经经经激素控激素控 制制 利尿利尿剂剂剂剂是是？否否 地高辛地高辛是是很小很小是是 正性肌力正性肌力药药药药是是病死率病死率 ？否否 血管血管扩张剂扩张剂扩张剂扩张剂是是？否否 ACEIACEI是是是是是是是是 阻滞阻滞剂剂剂剂是是是是是是是是 醛醛醛醛固固酮酮酮酮拮抗拮抗 剂剂剂剂 是是是是是是是是 心脏病和心力心脏病和心力 衰竭防治衰竭防治 正常 正常 无症状性无症状性 LVEF40LVEF40 症状性心衰症状性心衰 NYHA-NYHA- 症状性心衰症状性心衰 NYHA-NYHA- 症状性心衰症状性心衰 NYHA-NYHA- ACEIACEI BBBB 利尿剂利尿剂 ACEIACEIBBBB 地高辛？地高辛？ 襻利尿剂螺襻利尿剂螺 内酯中医中药内酯中医中药 正性肌力药物？正性肌力药物？ 特殊治疗：心脏移植特殊治疗：心脏移植 、细胞移植？心肌电、细胞移植？心肌电 同步、心脏辅助泵同步、心脏辅助泵 二级预防：运动、节食减重二级预防：运动、节食减重 ； 早期他汀降脂、应用早期他汀降脂、应用ACEI ACEI 、 受体拮抗剂、螺内酯受体拮抗剂、螺内酯 ACEIACEI BBBB 交感神经激活 -受体阻滞剂的作用受体阻滞剂的作用 1受体2受体 1受体 心脏毒性作用 Carvedilol Metoprolol Bisoprolol Propranolol Plasma noradrenaline and mortality in congestive hear failure -受体阻滞剂治疗CHF的机制 l l -受体阻滞剂具有负性变时、变力、变传受体阻滞剂具有负性变时、变力、变传 导的导的“ “三负三负” ”作用，有效拮抗作用，有效拮抗SNSSNS、RAASRAAS 及过度激活的神经体液因子，在心衰恶性及过度激活的神经体液因子，在心衰恶性 链中起到重要的阻断作用链中起到重要的阻断作用 l l 降低血压、心率、心肌耗氧量来保护心肌降低血压、心率、心肌耗氧量来保护心肌 l l 抑制抑制CACA的释放，降低的释放，降低CACA对心脏和外周循对心脏和外周循 环的不良效应。环的不良效应。 l l 独有的抗心律失常作用，在预防心性猝死独有的抗心律失常作用，在预防心性猝死 方面具有不可取代的地位。方面具有不可取代的地位。 -受体阻滞剂治疗CHF临床试验 l l 自自19731973年年WaagsteinWaagstein首次应用美托洛尔治疗扩张首次应用美托洛尔治疗扩张 型心肌病起，型心肌病起，-受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗CHFCHF的探索有的探索有3030 年。年。 l l 目前已有目前已有2525项以上随机对照研究项以上随机对照研究-受体阻滞剂受体阻滞剂 对对CHFCHF的治疗作用，特别是的治疗作用，特别是MERIT-HFMERIT-HF、 CIBIS-CIBIS- 、 MERIT-HFMERIT-HF、 COPERNICUSCOPERNICUS的问世进一步证明的问世进一步证明- 受体阻滞剂能显著改善生活质量并降低死亡率，受体阻滞剂能显著改善生活质量并降低死亡率， 符合心力衰竭治疗的最高标准。符合心力衰竭治疗的最高标准。 人类心脏肾上腺素能受体调节的生物学 反应 生物学反应介导的受体 心肌细胞生长1 , 2 , 1 正性肌力作用1 , 2 , 1 (微弱) 正性频率作用1 , 2 心肌细胞毒性1 , 2 (?, 1) 心肌细胞凋亡1 陈修等主编心血管药理学，第三版。人民卫生出版 社，2002，509 -受体阻滞剂的亲脂性和选择性 英文药药名中文药药名亲亲脂程度作用受体 Acebutolol*醋丁洛尔+1 Atenolol阿替洛尔1 Metoprolol美托洛尔+1 Nadolol纳纳多洛尔1, 2 Oxprenolol*氧烯烯洛尔+1, 2 Pindolol*吲哚吲哚 洛尔+1, 2 Propranolol普萘萘洛尔+1, 2 Sotalol索他洛尔1, 2 Timolol噻吗噻吗 洛尔+1, 2 * 兼有内源性拟交感神经活性 +高度 +中度 低 度 Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J -阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护 （一级预防试验） 试验药物亲脂性心脏保护 Coope 342:1441-1446 Wilhelmsen L, et al. J Hypertens 1987; 5: 561-572 Wikstrand J, et al. JAMA 1988; 259: 1976-1982 Hjalmarson A, et al. Lancet 1981 Oct 17;2(8251):823-7 Research Group. Br Heart J 1986; 56: 400-413 Roberts R, et al. Circulation 1991; 83: 422-437 Olsson G, et al. J Am Coll Cardiol. 1985; 5: 1428-1437 Kennedy HL, et al. Am J Cardiol 1994; 74: 674-680 l大量循证医学证据表明： 受体阻滞剂可用于治 l疗高血压、心绞痛、心律失常、急性心肌梗死、 心肌梗死后二级预防和治疗、慢性收缩性心 力衰竭、扩张型心脏病、降低高血压/心肌梗死 /慢性心衰患者总的心血管 死亡率及心血管猝死率。 CAST试验中只有-受体阻滞剂能降低死亡危险 Kennedy HL, et al. Am J Cardiol 1994; 74: 674-680 CAST= Cardiac Arrhythmia Suppression Trial 0.250.5 1 2 40.250.5 1 2 4 受体阻滞剂 钙拮抗剂 英卡胺/氟卡胺 莫雷西嗪 所有原因的死亡 心律失常的死亡 或心脏骤停 相对危险度 相对危险度 死亡率 死亡率死亡率 死亡率 MAPHY研究中美托洛尔降低高血压患者总死亡率 Wikstrand J, et al. JAMA 1988; 259: 1976-1982 时间(年) 累积死亡数 利尿剂 (83/1625) 美托洛尔 (65/1609) P=0.028 降低危险 率22 MAPHY高血压患者中美托洛尔预防动脉粥样硬化 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 012 3 4 5 6 7 8 9 10 11 哥德堡美托洛尔研究哥德堡美托洛尔研究(Goteborg Metoprolol Study)(Goteborg Metoprolol Study)中中 美托洛尔减少了急性心梗和心梗后患者的死亡率美托洛尔减少了急性心梗和心梗后患者的死亡率 前前3 3个月治疗期间累积死亡率个月治疗期间累积死亡率 Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984; 53: 9D-14D 累积死亡数 美托洛尔(n=698) 安慰剂(n=697) 时间(天) P0.024 降低总死亡率36 70 60 50 40 30 20 10 0 0102030405060708090 斯德哥尔摩美托洛尔试验斯德哥尔摩美托洛尔试验(Stockholm Metoprolol Study)(Stockholm Metoprolol Study)中中 美托洛尔减少了美托洛尔减少了 心肌梗死存活者中猝死的累积发生率心肌梗死存活者中猝死的累积发生率 Olsson G, et al. Am J Cardiol 1985; 5: 1428-1437 14 12 10 8 6 4 2 0 48121620242832 36 累积猝死发生率(%) 美托洛尔(9/154) 安慰剂(21/147) 时间(月) P0.05 猝死率降低59 倍他乐克倍他乐克 提高扩张型心肌病的左心室射血分数 *P0.05 * P0.0001 #P=0.013 ，与标准治疗比较 Hall SA, et al. J Am Coll Cardiol 1995;25:1154-1161 40 35 30 25 20 左心室 射血分数 () 标准治疗 美托洛尔 基线第一天第一月第三月 * * # MERIT-HF （MEtoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure) l入选NYHA，LVEF0.40的慢性 CHF3991例，倍他乐克组1990例，安慰剂组 2001例，倍他乐克在8周内逐渐递增至 200mg/d，平均随访时间为1年。 MERIT-HF结果 观观察终终点治疗组疗组 n=1990 对对照组组 n=2001 RR (%) P值值 总总死亡145(7.2%)217(11.0%)-0.340.00009 猝死79(4.0%)123(6.1%)-0.410.002 心血管 死亡 128(6.4%)203(10.1%)-0.380.00003 心衰恶恶化死 亡 30(1.5%)58(2.9%)-0.420.0002 -blocker在重度CHF中的应用 在MERIT-HF亚组分析中重度（HF/，EF 0.25,平均0.19），共795人，美托洛尔399例， 安慰剂组396例，两组基线特征相似；随访1年 ，死亡分别为45例（11.7%）和72例（19.1）、 总死亡率下降39%（95%CI为11%58%）；猝 死22例 vs 39例，下降45%（95%CI7%67%） ；心衰恶化死亡13例 vs 28例，死亡风险降低 55%（95%CI为13% 77%）；心衰住院率下降 45%，心功能改善。 CIBIS- （Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study） 在CIBIS基础上重点观察比索洛尔对生存率 的影响，入选NYHA 、，EF0.35在利 尿剂和ACEI基础上随机分为对照组1320例 ，安慰剂组1327例，比索洛尔为 1.25mg/d10mg/d，平均随访1.3年。结果 显示，全因病死率减低34，心脏猝死减低 44，恶化住院减低20。 -blocker治疗重度心衰： CIBIS和CIBIS-中共入选477例级HF 患者，比索洛尔组236例，安慰机组241例 ，总死亡率分别为44%和65%，比索洛尔 使死亡危险性下降31%（3%51%）。（ Am J Cardiol 2000;86:886） COPERNICUSCOPERNICUS ( (CarvedilolCarvedilol prosectiveprosective randomized cumulative survival randomized cumulative survival trial)trial) -受体阻滞剂应用不充分 2000年德国CHF的-受体阻滞剂使用情况 接受-受体阻滞剂治疗的 有-受体阻滞剂禁忌症的 适合但没用-受体阻滞剂治疗的 10% 15% 75% 应选择什么样的药物？ 理想的理想的 - -受体阻滞剂受体阻滞剂应该具有以下特征：应该具有以下特征： 1. 1. 每日一次（每日一次（BetalocBetaloc ZOK) ZOK) 2. 2. 无严重的副作用无严重的副作用 3. 3. 无严重的低血压无严重的低血压 4. 4. 肾衰的患者可耐受肾衰的患者可耐受 其它因素需考虑药物的依从性、副作用、禁忌其它因素需考虑药物的依从性、副作用、禁忌 症和成本效益。症和成本效益。 大型临床试验证实有效的-受体 阻滞剂 研 究 -受体阻滞剂剂 例 数CHF严严重程度死亡率 下降 CIBIS Bisoprolol2647 NYHA - 34% MERIT-HFMetoprolol3991NYHA - 34% COPERNICUSCarvidilol2289严重（EF25%）35% MetoprololMetoprolol、 BisoprololBisoprolol选择性选择性1-1-受体阻断剂；受体阻断剂；CarvidilolCarvidilol 1- 1-受体阻断剂还具有受体阻断剂还具有22 - -和和-阻断作用阻断作用 特殊人群的-受体阻滞剂治疗？ l l 高龄高龄：BisoprololBisoprolol对对7171岁的患者与年轻组同岁的患者与年轻组同 样减少死亡危险样减少死亡危险。MIMI后老年患者的资料也证实后老年患者的资料也证实 了这一点，甚至了这一点，甚至8080岁以上的老人也得益于岁以上的老人也得益于- -受受 体阻滞剂体阻滞剂 l l 糖尿病糖尿病：CIBIS CIBIS 的亚组分析，糖尿病患者从的亚组分析，糖尿病患者从 死亡率降低大约死亡率降低大约20%20% l l 肾衰肾衰：CIBIS CIBIS 中的肾衰患者亚组分析，肌酐中的肾衰患者亚组分析，肌酐 清除率清除率30ml/min30ml/min患者的相对危险下降患者的相对危险下降41%.41%.肌酐肌酐 清除率清除率60ml/min60ml/min患者的相对危险下降患者的相对危险下降31%31% 特殊人群的-受体阻滞剂治疗？ l l 严重心衰严重心衰：在MERIT-HF亚组分析中重度心衰组 美托洛尔使总死亡率下降39%；猝死下降45%； 心衰恶化死亡风险降低55%；心衰住院率下降 45%，心功能改善。 l l COPDCOPD：只要没有气管痉挛因素参与只要没有气管痉挛因素参与，- -受体阻受体阻 滞剂可应用，多数吸烟者可获益滞剂可应用，多数吸烟者可获益。最近，一项对最近，一项对 MIMI后的研究发现，后的研究发现，- -受体阻滞剂对有无受体阻滞剂对有无COPDCOPD均均 可降低死亡率。为减小气管痉挛的危险，选择性可降低死亡率。为减小气管痉挛的危险，选择性 11阻断剂（阻断剂（BisoprololBisoprolol和和MetoprololMetoprolol）优于非优于非 选择性的制剂。但是，哮喘是所有选择性的制剂。但是，哮喘是所有- -受体阻滞受体阻滞 剂的禁忌症。剂的禁忌症。 开始用药需考虑什么？ l l 为增加患者依从性，为增加患者依从性，“ “小剂量、慢增量小剂量、慢增量” ”， 逐渐滴定至病人可耐受的最大剂量。逐渐滴定至病人可耐受的最大剂量。 l l 心率低至心率低至45-5045-50次次/ /分，在起搏器辅助下滴分，在起搏器辅助下滴 定至病人可耐受的最大剂量。定至病人可耐受的最大剂量。 l l 只要无症状，收缩压只要无症状，收缩压80-90mmHg80-90mmHg仍可应用仍可应用 最好以最好以100mmHg100mmHg为界点。在血压偏低的患为界点。在血压偏低的患 者，需要调整其他降压药物如利尿剂和硝者，需要调整其他降压药物如利尿剂和硝 酸酯，以便使用酸酯，以便使用BBBB。不用不用a a阻断剂和钙拮阻断剂和钙拮 抗剂。可以采用强地松和补气养阴中药抗剂。可以采用强地松和补气养阴中药。 维持治疗过程中需考虑什么？ l l 将用药目的及可能出现的副作用对患者和家属进将用药目的及可能出现的副作用对患者和家属进 行宣教，提醒病人在行宣教，提醒病人在4848周内可能症状恶化，周内可能症状恶化，3434 个月后病人的症状有望改善。鼓励患者配合治疗个月后病人的症状有望改善。鼓励患者配合治疗 ，如自我监测体重、心率及血压等。，如自我监测体重、心率及血压等。 l l 努力获得临床试验中所采用的目标剂量努力获得临床试验中所采用的目标剂量, ,如果耐如果耐 受不良，也应该记住：小剂量受不良，也应该记住：小剂量- -受体阻滞剂受体阻滞剂比比 不用好。使用有效药物的有效剂量。不用好。使用有效药物的有效剂量。 l l 患者因患者因CHFCHF入院后应该充分应用利尿剂治疗体入院后应该充分应用利尿剂治疗体 液潴留。液潴留。 如何处理失代偿？ l l 如果如果3-5D3-5D体重增加达体重增加达1-2kg1-2kg立即利尿立即利尿。 l l 症状性低血压：减少症状性低血压：减少 ACEACE抑制剂或减少利抑制剂或减少利 尿剂或减少尿剂或减少-受体阻滞剂。受体阻滞剂。 l l 充血性症状：增加利尿剂、或增加充血性症状：增加利尿剂、或增加ACEIACEI或或 减少减少-受体阻滞剂。受体阻滞剂。 l l 症状性心动过缓：减少地高辛或减少症状性心动过缓：减少地高辛或减少-受受 体阻滞剂或停用体阻滞剂或停用-受体阻滞剂。遇到严重受体阻滞剂。遇到严重 的的CHFCHF，如肺水肿或需要应用正性肌力药如肺水肿或需要应用正性肌力药 物时，应该减用物时，应该减用- -受体阻滞剂，并受体阻滞剂，并采用强采用强 地松和补地松和补气养阴中药辅助治疗。 联合用药问题 l l CIBIS CIBIS 的亚组分析：的亚组分析： -受体阻滞剂合用地高受体阻滞剂合用地高 辛、醛固酮拮抗剂、或胺碘酮者，与未用上述药辛、醛固酮拮抗剂、或胺碘酮者，与未用上述药 物者相比物者相比-受体阻滞剂降低死亡率程度相似。受体阻滞剂降低死亡率程度相似。 l l 大多数患者大多数患者-受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI可以合用。可以合用。 l l 研究表明，稳定的研究表明，稳定的CHFCHF停用利尿剂后会恶化。停用利尿剂后会恶化。 l l 地高辛能减轻症状和地高辛能减轻症状和20%20%的住院率。对症状严重的住院率。对症状严重 的患者应保留小剂量地高辛。的患者应保留小剂量地高辛。 l l 醛固酮拮抗剂在轻、中、重度醛固酮