《法医精神病学》PPT课件.pptx

法医精神病学法医精神病学 浙江大学医学院附属第二医院 精神科 林铮 讲者简介 n林铮，精神科主任医师，精神病学硕士 n浙江大学医学院附属二院精神科副主任 n浙江省医学会精神病学分会委员兼秘书 n浙江省医学会心身医学分会常务委员 n国家二级心理咨询师认证考试专家 n浙江省劳动能力鉴定咨询专家 n浙江省反恐技术咨询专家 n第一作者发表论文10余篇，其中SCI article 3篇、中华 精神科杂志论著4篇。 n负责国家自然科学基金面上项目、省厅局级基金等课题8 项。 第一章 精神障碍总论 精神活动的概念 n人的正常精神活动按心理学概念分为： 知（认知）、情（情感）、意（意志行 为）三方面。 n正常情况下这三方面有内在紧密联系、 相互配合、保持统一，并与外在环境协 调一致。 n病理状态下知情意三者间关系发生 紊乱，并与环境不协调。 精神活动是否病态 应从三个方面分析、判断： n纵向比较即与其本人过去一贯表现相 比较，精神状态的改变是否明显； n横向比较即与大多数正常人的精神状 态相比较，程度差别是否明显，持续时间 是否超出了一般限度； n情境分析应注意结合当事人的心理背 景和当时处境做具体分析，判断其精神活 动是否合情合理。 心理障碍、精神疾病、精神障碍 n心理障碍：易为社会接受，常指轻性精神 障碍 狭义=心理行为问题 广义=精神疾病+心理行为问题 n精神疾病：易从疾病分类体系理解，基本 等同于精神病，常指重性精神障碍 n精神障碍：统称，常用，以障碍取代疾病 n心理问题：不是病，每个人都有 第二章 精神障碍症状学 （精神病理学） n患者描述其病态的内心体验称为精神症状。 n精神症状是精神障碍的主要诊断依据，也是 判断疗效的重要指标。 n精神症状的特点： 症状的出现不受患者的意志控制，难以通过 转移令其消失； 症状内容与周围客观环境不相称； 症状不同程度地损害患者的社会功能。 常见精神症状 n认识活动障碍： 感知觉障碍 思维障碍 注意障碍 记忆障碍、智能障碍 n情感活动障碍 n意志与行为障碍 n意识障碍（定向力） n自知力 知觉障碍 n幻觉： 是一种虚幻的知觉体验，是在没有现 实刺激作用于相应感官时产生的知觉体 验。包括幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻 触、内脏性幻觉。可分为真性幻觉与假性 幻觉。 幻听最常见，一般为言语性幻听，如 评议性幻听、争论性幻听、命令性幻听等 常见于精神分裂症、脑器质性精神障碍 等。 思维障碍（一） n思维形式障碍 思维的量和速度障碍： 思维迟缓、思维奔逸、思维贫乏、病理性赘述 思维联想障碍： 思维散漫、思维破裂、思维不连贯（意识障碍时） 思维中断、思维被夺、思维插入、强制性思维 思维逻辑障碍： 病理性象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维 思维障碍（二） n思维内容障碍 妄想：是一种病理性的歪曲信念，是病态的推理 和判断。 主要特征：现实不符、坚信不移、个人独有、切 身相关。 原发性妄想：突然发生，内容不可理解，不是来 源于其他异常心理活动的病态信念。包括妄想知 觉、妄想心境、妄想气氛。原发性妄想对精神分 裂症的诊断有重要意义。 继发性妄想：在其他病理心理基础上发生的妄想 ，如继发于幻觉、情感低落或高涨等。 思维障碍（三） n妄想的主要临床类型： 被害妄想、关系妄想、 夸大妄想、罪恶妄想、 嫉妒妄想、钟情妄想、 疑病妄想、虚无妄想、被窃妄想、 被控制妄想、物理影响妄想、 思维被洞悉妄想（内心被揭露感、被洞悉感） 血统妄想、非血统妄想 记忆障碍 n记忆增强 n记忆减退 n遗忘症： 顺行性遗忘、逆行性遗忘、进行性遗忘、 心因性遗忘（选择性遗忘） n错构 n虚构 智能障碍 n智力低下 n痴呆： 全面性痴呆 部分性痴呆 n假性痴呆： 心因性假性痴呆（Ganser综合症） 童样痴呆 抑郁性假性痴呆 情感障碍 n情感高涨 n情感低落 n焦虑（惊恐） n恐惧 n易激惹 n情感暴发 n情感淡漠（迟钝） n情感倒错 n病理性激情 意志障碍 n意志增强 n意志减退 n意志缺乏 n意向倒错 n矛盾意向 行为及动作障碍 n精神运动性兴奋： 协调性兴奋：躁狂性 不协调性兴奋：青春性、紧张性、器质性 n精神运动性抑制： 木僵亚木僵：紧张性（蜡样屈曲、空气 枕头）、器质性、抑郁性、心因性 n违拗症：主动性违拗、被动性违拗 n缄默症 意识障碍（一） n意识障碍可通过定向力、注意力、简单计 算力等检查，观察病人的表情（迟钝、茫 然、淡漠、惶恐）及动作行为（无目的多 动、少动、不动）等予以判断。 n定向力：指一个人对时间、地点、周围人 物（环境定向力）以及对自身状态（自我 定向力）的认识能力。定向力障碍是意识 障碍的一个重要标志，但有定向力障碍不 一定是意识障碍。 意识障碍（二） n朦胧状态：意识清晰度下降，同时又有意 识范围缩小或狭窄。病人在此缩小的范围 内，可有相对正常的感知觉，但除此范围 外的事物都不能正确感知、判断。可有定 向力障碍，片段的幻觉、错觉、妄想以及 受支配的行为。常忽然发生、突然终止， 持续时间不长，数分钟到数小时，数日较 少见。事后遗忘或部分遗忘。多见于癫痫 性精神障碍、癔症。 意识障碍（三） n谵妄状态： 意识清晰度下降； 大量幻觉、错觉，以幻视多见，幻视内容多 为生动鲜明的形象性的情境，有的内容具有 恐怖性； 紧张、恐惧、兴奋不安等不协调性精神运动 性兴奋； 思维不连贯、有时出现片段妄想； 昼轻夜重，可有部分遗忘或全部遗忘。 自知力 n又称领悟力、内省力，指病人对自己精神 障碍的认识、判断能力。 n临床上将有无自知力以及自知力恢复程度 作为判定病情轻重和病情好转程度的重要 指标。 n从承认自己有精神障碍、认识自身精神障 碍的症状到能正确归因解释、积极配合治 疗，自知力逐步恢复完全，并且精神症状 完全消失，治疗才达到痊愈。 第三章 精神障碍的诊断 采取病史 n供史者：了解、可靠、完整、患者不在场 n专科特点： 现病史-既往史、个人史、家族史 口头询问-书面材料 精神症状-躯体症状 阳性症状-阴性症状 外在（行为、情绪）-内在（思维、体验） 倾听-引导 “客观、准确、全面” n合作病人的精神检查 n不合作病人的精神检查 一般表现：意识状态、姿态步态、日常生活 言语：失语症、缄默症 面部表情与情感反应： 呆板、欣快、恍惚、茫然 动作和行为： 兴奋、木僵、摸索动作、无目的动作、违 拗、攻击、本能活动亢进 精神检查 脑辅助检查 n结构性脑成像技术： CT MRI n功能性脑成像技术： PET SPECT fMRI MRS n脑电图、脑电地形图 心理测量 n症状自评量表（SCL-90） n阳性与阴性症状评定量表（PANSS） n汉密尔顿抑郁量表（HAMD） n汉密尔顿焦虑量表（HAMA） n躁狂量表（BRMS） n耶鲁布朗强迫量表（YBOCS） n简易精神状况检查（MMSE） n长谷川量表（HDS） nHachinski缺血指数量表（HIS） n明尼苏达多相个性调查表（MMPI） 第四章 常见精神障碍 临床表现 精神分裂症 n诊断标准： 症状学标准： 至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能 障碍、情感高涨或低落； 严重程度标准： 自知力障碍，社会功能严重受损，无法进行有 效交谈； 病程标准： 符合症状标准和严重程度标准至少一个月； 排除标准： 器质性精神障碍，精神活性物质所致精神障碍 1、反复出现的言语性幻听 2、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或 思维内容贫乏 3、思维被插入、被撤走、被播散、思维中断或 强制性思维 4、被动、被控制，或被洞悉体验 5、原发性妄想（包括妄想性知觉，妄想性心境 ）或其他荒谬的妄想 6、思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词 新作 7、情感倒错，或明显的情感淡漠 8、紧张综合征，怪异行为或愚蠢行为 9、明显的意志减退或缺乏 情感性精神障碍/心境障碍 n临床症状 抑郁发作 躁狂发作 混合发作 恶劣心境 环性心境障碍 n临床类型 单相抑郁 单相躁狂 双相障碍（I、II型） 癔症 n临床特征： 易患个性基础：情感易变不稳定、自我中 心、富于表演性和幻想性、暗示性高。 发病前有明显精神因素。 症状没有可证实的器质性基础。 症状具有夸张、做作、表演性。 症状可由暗示诱发，也可通过暗示而消失。 疾病发作使病人继发获益。 病程呈反复发作性。 n临床类型： 癔症性精神障碍： 癔症性遗忘 癔症性漫游 癔症性身份识别障碍 癔症性精神病（包括癔症性附体障碍、意识朦 胧、木僵） Ganser综合征（癔症性假性痴呆） 癔症性躯体障碍： 癔症性运动障碍（瘫痪） 癔症性抽搐发作 癔症性感觉障碍（失音、失明、耳聋等） 流行性癔症： 精神活性物质所致精神障碍 n依赖综合征（成瘾综合征）： 精神依赖 躯体依赖 耐受性 n戒断综合征（停用或减少所用物质）： 精神症状 躯体症状 社会功能受损 精神活性物质所致精神障碍 n临床类型： 酒精 阿片类 大麻类 镇静催眠药或抗焦虑药（安定类） 兴奋剂（甲基苯丙胺、利他林、可卡因、咖啡因） 致幻剂（LSD） 烟草 挥发性溶剂 其他 n急性酒中毒： 普通醉酒 病理性醉酒 复杂性醉酒 n慢性酒中毒： 酒依赖 震颤谵妄 酒中毒性幻觉症 酒中毒性妄想症 酒中毒性脑病： Wernickes 、Korsakovs、痴呆 酒精所致精神障碍 第五章 法医精神病学 n运用精神医学知识，研究和解决各 种精神障碍患者在刑事诉讼和民事 诉讼中的地位和法律责任的学科。 n精神病学的一个分支，建立在临床 精神病学与法学基础上的交叉学 科。 n狭义的司法精神病学也指法医精神 病学。 司法精神病学 司法精神病学鉴定 n涉及法律问题、患有或疑有精神疾病的人 n受司法部门委托的具有合法鉴定资格的人 n鉴定人对被鉴定人进行精神状态检查、分 析、诊断，判定其精神状态与法律的关系 n判明鉴定对象的刑事责任能力、受审能 力、服刑能力、性自卫能力，民事行为能 力、诉讼能力、处理本人事务能力，作证 能力 n为审判提供科学依据，但不决定司法裁 决。 司法精神病学鉴定 n具体实施过程包括： 掌握司法事件的有关资料； 精神检查，必要时现场调查和住院观察； 体格检查、辅助检查，排除或确定躯体疾 病所致精神障碍、脑器质性精神障碍； 建立医学诊断及法学评估； 出具鉴定报告书。 刑事责任能力 n行为人能够正确认识自己行为的性质、意 义、作用和后果； n并能依据这种认识而有意识地选择和控制 自己的行为； n从而对自己所实施的刑法所禁止的危害社 会的行为承担刑事责任的能力。 n即对自己行为的辨认能力和控制能力 刑事责任能力评定 n医学要件：被鉴定人所患精神疾病的性 质、程度、是否处于发病期、临床诊断等 ； n法学要件：行为人辨认和控制自己行为的 能力； n两者缺一不可。 n评定分级： 无责任能力 部分（限定）责任能力 完全责任能力 民事行为能力 n行为人能够以自己的行为独立参加民事法 律关系、行使民事权利和设定民事义务的 资格。 n包括：选举与被选举能力、婚姻能力、继 承与遗嘱能力、合同订立和履行能力、劳 动行为能力。 n意思能力指行为人对自己的行为理解，并 能预见其后果的精神能力。 n民事行为能力可因精神障碍完全丧失或减 弱 民事行为能力评定 n民事行为能力以权利能力为基础，以意思 能力的存在未前提。 n有意思表达能力即有行为能力，无意思表 达能力即为无行为能力； n医学要件和法学要件必须同时具备。 n评定分级： 无行为能力 限制行为能力 完全行为能力 精神分裂症及其他精神病性障碍 的司法鉴定 n刑事责任能力评定-作案动机是重要因素 在幻觉、妄想等“病理动机”支配下作案评定 为无责任能力 现实动机支配下作案一般为完全责任能力 既有现实因素，又有病理成分，一般评为 部分责任能力 有的作案没有明确动机，丧失了辨认和控 制能力，评定为无责任能力 精神分裂症及其他精神病性障碍 的司法鉴定 n民事行为能力评定-发病期？缓解期？ 完全缓解或间歇期，具有完全