腹股沟区解剖91389.ppt

腹股沟区的局部解剖 腹股沟区 Inguinal Region 一、概 述 二、腹股沟区的范围 l内界：腹直肌外缘 l上界：髂前上棘至腹直肌外缘的水平 线 l下界：腹股沟韧带 三、腹股沟区腹壁的层次 l皮肤 l浅筋膜 lComper (浅层 Fat） lScarpa (深层 Fiber ） l肌层 腹外斜肌 obliquus externus abdominis 腹股沟韧带 inguinal lig. 腔隙韧带(陷窝韧带) lacunar lig. 腹股沟管浅(皮下)环 superficial inguinal ring l浅筋膜内有腹壁浅动、静脉 l腹前壁下半部有两条较大的浅动脉 ：腹壁浅动脉 superficial epigastric artery起自股动脉，越过腹股沟韧 带中、内13交界处走向脐部，浅 动脉的外侧，尚有起自股动脉走向 髂棘的旋髂浅动脉 superficial iliac circumflex artery 为宽阔扁肌，位于腹前外侧部的浅层 ，起始部呈锯齿状，起自下位8个肋骨的 外面，肌束由外上斜向前下方，后部肌束 向下止于髂棘前部，上中部肌束向内移行 于腱膜，经腹直肌的前面，并参与构成腹 直肌鞘的前层，至腹正中线终于白线。腹 外斜肌腱膜的下缘卷曲增厚连于髂前上棘 与耻骨结节之间，称为腹股沟韧带 inguinal lig. 。 腹外斜肌 obliquus externus abdominis 起自第12胸神经及第 l腰神经前支，在腹 内斜肌和腹横肌之间，行于髂前上棘内上方 约2.5cm处通过腹内斜肌，向内下方达腹外斜 肌腱膜的深面，在浅环上方约2.5cm处穿过腹 外斜肌腱膜，前皮支常经浅环的内侧脚上方 穿出分布到耻骨上方的皮肤。 髂腹下神经 iliohypogastric nerve 髂腹股沟神经 ilioinguinal nerve 在髂腹下神经下方，相距约一横指并与其 平行，经腹股沟管，位于精索的外侧，出浅环 后分布于阴囊(或大阴唇)前部的皮肤。 腹股沟韧带的内侧端有一小 束腱纤维向下后方止于耻骨梳 ，为腔隙韧带(陷窝韧带) lacunar lig.。在耻骨结节外上方 ，腱膜形成近乎三角形的裂孔 ，为腹股沟管浅(皮下)环 superficial inguinal ring。 精索中筋膜：腹内斜肌 精索内筋膜：腹横肌、腹横筋膜 精索外筋膜：腹外斜肌腱膜浅面的深 筋膜 腹股沟管深(腹)环 deep inguinal ring 在腹股韧带中点上方约1.5cm处，为腹横 筋膜向外的突口。 腹内斜肌的最下部发出一些细 散的肌束，向下包绕精索和睾丸 ，称为提睾肌 cremaster，收缩 时可上提睾丸。 在腹外斜肌深面。起始于胸腰筋膜 、髂棘和腹股沟韧带的外侧l/2或l/3，肌 束呈扇形，即后部肌束几乎垂直上升止 于下位3个肋骨，大部分肌束向前上方 以不同斜度放散而变成腱膜，在腹直肌 外侧缘分为前后两层包裹腹直肌，参与 构成腹直肌鞘的前、后两层，在腹正中 线终于白线。 腹内斜肌 oblique internus abdominis 腹内斜肌的下部肌束 行向前下方，作凸向上的 弓形，跨过精索后，延为 腱膜，再向内侧与腹横肌 腱膜会合形成腹股沟镰 inguinal falx或称联合腱 conjoint tendon， 在腹内斜肌深面，较薄弱。起自下位6个肋 软骨的内面、胸腰筋膜、髂棘和腹股沟韧带的外 侧l/3，肌束横行向前；延为腱膜，腱膜的上部与 腹内斜肌腱膜后层愈合并经腹直肌后方至腹白线 ，下部则和腹内斜肌腱膜后层一起经腹直肌的前 方至腹白线，分别构成腹直肌鞘的后层和前层。 腹横肌最下部分分别参与提睾肌和腹股沟镰的构 成。 腹横肌 transversus abdominis 腹膜下筋膜(腹膜外脂肪) 位于腹横筋膜与壁腹膜之间，在腹 下部特别是腹股沟区脂肪组织较多；向 后与腹膜后间隙的疏松结缔组织相连续 。由于有腹膜外脂肪组织，壁腹膜容易 剥离，故膀胱、剖腹产等手术，一般不 需进入腹膜腔，经腹膜外入路即可施行 。 腹壁下动脉的体表投影 脐与腹股沟韧带中内1/3的连线 临床意义 l术中确诊直疝与斜 疝的关键 l腹穿时注意勿伤及 此动脉 下腹前壁内面观 在脐以下腹前壁的壁腹膜形成五条皱襞： 位于正中线者(由脐至膀胱尖)为脐正中襞median umbilical fold其中有脐正中韧带，是胚胎期脐尿管 的遗迹；位于脐正中外侧者为脐内侧襞 medial umbilical fold，内有脐动脉索，是胚胎期脐动脉闭 锁后的遗迹；最外侧者为脐外侧襞 lateral umbilical fold (腹壁下动脉襞)，其中有腹壁下血管。在腹股沟 韧带上方，脐外侧襞的内、外侧，分别为腹股沟内、 外侧窝，是腹前壁的薄弱部位，腹腔的内容物，可由 此突出形成腹股沟疝。 为男性精索或女性子宫圆韧带所通过的一 条肌和腱之间的裂隙，位于腹前外侧壁的下部 。由外上斜贯向内下方，在腹股沟韧带内侧半 的上方，长约4.5cm。管的内口称腹股沟管深( 腹)环 deep inguinal ring ，管的外口即腹股沟 管浅(皮下)环。管有四个壁，前壁是腹外斜肌 腱膜和腹内斜肌；后壁是腹横筋膜和腹股沟镰 ；上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘；下壁 为腹股沟韧带。 四、腹股沟管 1、腹外斜肌在此初移行为腱 膜； 2、腹内斜肌和腹横肌达不到 腹股沟韧带内侧半的上方； 3、男性有精索、女性有子宫 园韧带在此通过，形成潜在的 肌筋膜裂隙； 4、人在站立时腹股沟区所承 受的腹内压力最大。 五、腹股沟区生理性薄弱的因素 直 疝 三 角 l即腹壁下动脉与腹股沟韧带和 腹直肌外缘所围成的三角形（海 氏角）。 l由此三角膨出的疝叫直疝 定义 提睾肌耻骨束及其临床意义 杨凌洪 王竞 凌光烈 徐恩多 中国医科大学第一临床学院外科局解手术组 摘要 目的：通过对100侧腹股沟区标本的 解剖观察，研究疝的发病和疝修补术的 复发的解剖学因素。 方法：用福尔马林固定的尸体常规 解剖和 410倍的解剖放大镜进行观察 。疝修补术中使用 2550 mAV（毫 安一伏）电刺激此肌束观察生理反应。 结果：发现自提睾肌发出一肌束，由外上向 内下以腱膜性结构抵止于耻骨结节，将其命名为“ 提睾肌耻骨束”，出现率为 100，此肌束由生殖 股神经的生殖支支配。用直流电刺激此肌束或生 殖股神经的生殖支，可出现肌束收缩并使弓状下 缘向腹股沟韧带靠拢，导致弓状下缘下方的肌肉 缺损间隙变小。 结论：证实了以往提及的“掩闭器机理”和内 环的“括约肌机能”主要是由于此肌束的收缩所致 。疝修补术时保留此肌束可减少疝的复发。 关键词 提睾肌；腹内斜肌；腹横肌；腹股沟镰 腹股沟疝是常见病之一。手术治疗方法 较多，但均有一定的复发率，为110左 右，其中斜疝为17；直疝为斜疝的5 10倍；股疝约为6，复发的原因是多方面 的，主要是对腹股沟区某些结构的认识不同 ，以及对不同的病理解剖变化所采取的手术 方法不同等因素所致。我们对中国人腹股沟 区进行解剖中，看到尚未报道的肌束-提 睾肌耻骨束，现报道如下: 1 材料和方 法 本研究分为尸体组和活体组。 （1）尸体组：用福尔马林固定的尸体 100侧（成人80侧；儿童20侧；均为男性 ）用常规解剖法和410倍的解剖放大镜 进行观察，并对提睾肌耻骨束进行了组织 学观察。 （2）活体组：在腹股沟疝10例手 术中进行观察（斜疝9例；直疝1例；均 为男性成人），在连续硬膜外麻醉下， 取仰卧位，术中每例均可见有提睾肌耻 骨束，同时用直流电分别刺激“提睾肌耻 骨束”、提睾肌及腹内斜肌下缘附近的肌 纤维，当直流电为 25 50 mAV（毫 安一伏）时，出现生理反应，同时进行 了录像及拍照。 2 结果 2.l在100侧腹股沟区标本和10侧腹股 沟疝手术中，我们见到由提睾肌发出一束 肌纤维向内下方走行，以腱膜性结构抵止 于皮下环内上方的耻骨结节，由于此肌束 起源于提睾肌，抵止于耻骨结节，可称为 “提睾肌耻骨束”（图1）。无论解剖标本 及腹股沟疝手术均见有此肌束，其出现率 为100。 图1 箭头所示提睾肌耻骨束及髂腹股沟神经 2.2提睾肌耻骨束的形态及毗邻（l ）提睾肌耻骨束的起始和毗邻：提睾肌 由腹内斜肌下缘发出处至皮下环上缘这 一段可分为上、中、下三部分，在100 侧固定标本中，“提睾肌耻骨束”由上 段发出者15侧，占 15；由中段发 出者80侧，占80；由下段发出者5侧 ，占5。“提睾肌耻骨束”的前面为 腹外斜肌腱膜，后面为腹横筋膜，内侧 与联合腱相邻，外侧与精索相邻（图2 ）。 图2 “ 提睾肌耻骨束”（右侧：箭头示“ 提睾肌耻骨束”） （2）提睾肌耻骨束的走行与角度： “提睾肌耻骨束”由提睾肌发出后，向 内下方走行，抵止于耻骨结节。在 100 侧腹股沟区标本中，“提睾肌耻骨束” 主要来源于提睾肌前部纤维者14侧，占 14；主要来源于内侧肌纤维者80侧， 占80；主要来源于后部肌纤维者6侧， 占6。“提睾肌耻骨束”与精索所成的 角度（下角），与肌束发出的高度有关 ，发出的部位愈高，角度愈小，反之愈 大，平均为22.86士6.21。 （3）提睾肌耻骨束的形态：“提睾肌耻骨束”近似扁 平。长短，宽窄，厚薄不一（附表）。 附表 提睾肌耻骨束的长、宽、厚度 左(40侧) 右(40侧) 合计(80 侧) 长度 2.21士0.75(0.78) 2.10士0.75(0.77) 2.20士 0.76(0.78) (1.703.00) (1.803.00) (1.70 3.00) 宽度 0.81士0.17(0.18) 0.83士0.17(0.18) 0.82士 0.17(0.18) (0.501.00) (0.501.00) (0.50 1.00) 厚度 0.37士0.08(0.08) 0.38士0.08(0.08) 0. 37士 008(0 08) (0.200.50) (0.200.60) (0.20 0.60) （4）提睾肌耻骨束的神经支配：本 文观察见每侧“提睾肌耻骨束”的神经 ，均来自生殖股神经的生殖支，该支通 过内环走行于腹股沟管后内侧，发出数 小支支配“提睾肌耻骨束”。 2.3提睾肌耻骨束的组织学观察 对“提睾肌耻骨束与提睾肌二者 的组织学关系，我们做了常规组织 学观察(HE)，证明两者均为骨骼肌 。 图3 箭头所示生殖股神经的生殖支 （左侧：将“ 提睾肌耻骨束”翻向内侧） 图4 箭头所示生殖股神经的生殖支的分支 （左侧：将“ 提睾肌耻骨束”翻向外侧） 图5 提睾肌耻骨束的镜下观（横断面 H.E染色） 图6 提睾肌耻骨束的镜下观（纵切面 H.E染色） 2.4提睾肌耻骨束的生理功能 在10例腹股沟疝手术中，用 直流电分别刺激“提睾肌耻骨束”、提睾 肌及腹内斜肌下部，当刺激“提睾肌耻 骨束”分出以下部分的提睾肌时，只见 同侧睾丸上移，而不见腹内斜肌下缘( 弓状缘)向腹股沟韧带靠拢；当刺激腹 内斜肌下部时，可见弓状缘稍变直。 图7 止血钳挑起肌束为右侧提睾肌耻骨束（活体上） 图8 直流电刺激左侧的提睾肌耻骨束（活体上） 图9 “ 提睾肌耻骨束”的生物力学（示意图） 但当刺激“提睾肌耻骨束”时，见 提睾肌(在“提睾肌耻骨束”分出处以上 的部分)紧缩及弓状缘明显向腹股沟 韧带靠拢，特别是当刺激生殖股神经 的生殖支时，这种现象更为明显。此 外，当刺激“提睾肌耻骨束”时，尚可 见相当于腹环处的腹内斜肌有局部抽 动现象。 3讨论 l3.1我们通过查阅有关文献及光盘检索 (19661990)，未见有对“提睾肌耻骨束”的描 述及命名。 l3.2 Keith在手术中用法拉第电流刺激腹内 斜肌时，见弓状缘及腹直肌下部同时向腹股沟 韧带靠拢，发现腹股沟管及内环同时收缩, Keith称此为“掩闭器机理”。MacGreoger首次 证明“内环括约肌机能”的解剖学基础，即来源 于腹内斜肌和腹横肌的肌纤维。 l3.3 Kreig重复Keith的试验，证明了内环周 围括约肌机能的存在，主要是由于发育较好的 腹内斜肌弓形纤维收缩所致。 l3.4 我们不仅证实了上述现象的存在，更重 要的是发现通过刺激“提睾肌耻骨束”所产生的掩 闭器作用更为明显，这主要是由于“提睾肌耻骨 束”是提睾肌的一部分，来源于腹内斜肌和腹横 肌下部的肌纤维，是可动的。此肌束的远端以 腱膜抵止于耻骨结节，是固定不动的。刺激此“ 肌束”时所引起的收缩