《COPD诊治进展》PPT课件.ppt

慢性阻塞性肺病 COPD 南昌大学第一附属医院 许 飞 在美国，COPD是第四位的死亡原因（仅 次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病） 2000年，WHO估计全世界有274万人死于 COPD。 1990年，COPD在疾病造成的经济负担位 居第12位，预计到2020年将达到第5位。 美国死亡率年龄调整的百分比 变化 1965-1998年 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 1965年相对比例 1965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 1998 59%64%35%+163%7% 冠心病中风其他脑血 管病 COPD所有其 他死因 我国COPD现状 2000年中国主要死亡原因 死因死因 构成比构成比 恶性肿瘤恶性肿瘤27.2327.23 脑血管病脑血管病20.8120.81 心脏病心脏病 16.4916.49 呼吸系病呼吸系病12.7712.77 损伤和中毒损伤和中毒 6.696.69 消化系统消化系统3.373.37 20002000年中国农村主要死亡原因年中国农村主要死亡原因 死因死因 构成比构成比 呼吸系病呼吸系病21.4621.46 恶性肿瘤恶性肿瘤20.0020.00 脑血管病脑血管病18.5718.57 损伤和中毒损伤和中毒11.7711.77 心脏病心脏病 10.7810.78 消化系统消化系统4.204.20 我国近年部分地区40岁以上 人群COPD患病率的调查 地区 患病率 COPD数/流调人数 北京(延庆县) 9.11% 148/1624 广东(韶关、广州） 9.40% 309/3286 天津市 10.52% 119/1131 总体 9.53% 576/6041 指南(2007) 8.6%(40岁以上人群) COPD概念的变迁 1959年 Ciba Guest Symposium： Chronic Non-Specific Lung Disease，CNSLD 60年代早期 Chronic Obstructive Pulmonary Disease， COPD 70年代逐渐出现两个较常用的名词 Chronic Airway Limitation，CAL Chronic Airflow Limitation，CAFL 70年代末William提出 Chronic Obstructive Airway Disease，COAD Chronic Obstructive Lung Disease，COLD COPD COAD COLD 80年代主要争论哮喘是否放在COPD内 1994年 ERS、1995年ATS、1996年我国 呼吸学会: COPD是具有气流阻塞特征的 慢支和/或 肺气肿。气流阻塞进行性发展， 但部分有可逆性，可伴有气道高反应性。 2001年GOLD COPD 是以气流受限为特 征的一类疾病， 这种气流受限不能完全可 逆。通常气流受限进行性发展，并伴有肺 的异常炎症反应。 一 定义 COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受 限不完全可逆、呈进行性发展。与肺部对有害颗 粒或有害气体的异常炎症反应有关。(2002) 定义强调： n 以气流受限代替以往的气道阻塞 n COPD患者气道异常主要由炎症反应引起。 n 除烟草外，其他多种微粒也可引起COPD。 是一种可以预防、可以治疗的疾病， 以不完全可逆的气流受限为特点。由于有害颗粒 或气体（主要是吸烟）的影响，肺部产生异常的 炎症反应，从而产生气流受限，常呈进行性加重 。不仅影响肺，也可以引起显著的全身 反应。(ATS 2004) 气流受限：吸入支气管扩张剂后FEV180% 预计值，FEV1/FVC 70%，不完全可逆 。 COPD定义 COPD是一种可以预防和治疗的疾病,是一 种具有气流受限特征的疾病，气流受限不 完全可逆、呈进行性发展。与肺部对香烟 烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反 应有关。(2007):我国慢性阻塞性肺疾病 诊治指南(2007年修订版) 慢性支气管炎是一种临床定义，患者每年 慢性咳嗽3个月，连续两年并排除其他原因 引起的咳嗽。 肺气肿是一种病理学定义，指终末细支气 管远端存在气腔持续性扩大，伴有腔壁破 坏，而无明显的纤维化。 COPD患者以上两种情况都可存在，然而 每种情况对病程的相关作用常难以辨认。 支气管哮喘的发病机理与治疗反应和COPD不同 ，因此是一种不同的临床疾病。然而部分哮喘患 者随着病程延长,可出现较明显的气道重塑,亦可 导致气流受限不完全可逆，尽管这些患者和 很难鉴别，但它不属于COPD。 哮喘和COPD在普通人群中高的患病率导致在许 多个体两种疾病同时存在。 伴有不可逆气流受限的支气管扩张，囊性纤维化 ，弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎、结 核引起的纤维化在COPD定义中不包括其中，应 在鉴别诊断中考虑。 COPD危险因素 环境因素 吸烟（主动、被动） 大气污染 ( 室内 室外) 职业 社会-经济/贫富 营养(盐、多种不饱和脂肪酸） 感染 生物燃料所产生的室内空气污染是女性COPD患 者的主要危险因素 宿主因素 1抗胰蛋白酶 遗传 家庭史 年龄 气道高反应性 肺生长（出生重量) COPD的发病机制 有害颗粒 （吸烟，污染物，职业性物质） COPD 遗传因子 呼吸道感染 其他 中性粒细胞弹性蛋白酶 +其它蛋白水解酶 吸烟 肺泡巨噬细胞 中性粒细胞趋化因子 (IL-8,LTB4,etc.) 中性粒细胞 1抗胰蛋白酶 肺泡壁破坏 （肺气肿） 粘液高分泌 （慢性支气管炎） 植物神经 (胆硷能神经受体分 布异常) - COPD的发病机制 COPD的病理生理导致临床表现 炎症 粘液-纤毛 功能紊乱 气道 阻塞 结构 改变 气 流 受 限 肺功能下降 症状恶化 健康状况恶化 全身因素 炎 症 气流受限 小气道疾病 气道炎症 气道重建 肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降 目前对COPD发病机制的概念： 吸入有害物质 炎症 保护性机制 修复机制 肺损害 气道狭窄与纤维化 实质破害 粘液分泌亢进 COPD是整个气道与肺实质持续性炎症为特征，其炎症涉及多种细 胞、介质，并产生各种炎症效应。 病理学 发生在中央传导气道，周围气道，肺实质与肺血管。 中央气道：气管、支气管。24mm直径以上的细支气管。 炎症细胞浸润至表面上皮，粘液腺扩大，杯状细胞增 加，伴粘液分泌亢进。 周围气道：小支气管，内径小于2mm的细支气管。 慢性炎症引起气道壁损伤与修复周期性反复，修复过程引起 气道壁重构，胶原含量增加瘢痕形成，管腔狭窄，产生固定 的气道阻塞。 肺实质破坏：中心小叶性肺气肿与全小叶性肺气肿为COPD典型 改变。 有呼吸性细支气管扩张与破坏。可引起毛细血管床破坏。 肺血管：早期血管壁增厚。 平滑肌增加与炎症细胞血管壁的浸润，COPD进一步恶 化，大量平滑肌、蛋白和胶原进一步使血管壁增厚。 病理生理： 粘液分泌亢进与炎症渗出慢性咳嗽与咯痰 呼气气流受限（肺量计测定）是COPD生理学改变的标志。 固定的小气道阻塞气道阻力增加。 肺泡附着的破坏。 气道阻塞、肺气肿、血管改变，使肺的气体交换能力减少低 氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压、肺心病。 病理生理 COPD可导致全身不良反应 全身炎症:全身氧化负荷异常增高,使血液中 细胞因子浓度异常增高;炎症细胞异常活化 骨髂肌功能不良:骨骼肌重量逐渐减轻 COPD的全身不良反应具有重要临床意义: 加剧活动能力爱限,生活质量下降,预后变差 . 气流受限的原因 不可逆 气道的纤维化和狭窄 由于肺泡的破坏导致的弹性回缩力的消失 保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失 气流受限的原因 可逆 支气管内炎症细胞、粘液和血浆渗出物的 聚积 外周和中央气道平滑肌收缩 运动期间的动态过度充气 COPD的诊断 症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难 暴露于危险因子 烟草 职业 室内/室外污染 肺功能测定 COPD面临的问题 诊断不足 疾病的认知度 肺功能检查 治疗不足 稳定期的规律治 疗 COPDCOPD是是“沉默的疾病沉默的疾病” COPD的发病初期患者常无明显不适 当患者求医时，常常疾病已经进展到中 度以上 肺功能检查有助于早期诊断COPD COPD诊断不足 日本的流行病学调查 by Dr. Yoshinosuke Fukuchi 2,700 名患者 从20,000个家庭中随机抽取 年龄 40岁, 吸烟史 15年, 肺功能检查筛选 校正后发病率为 9.1% = 530万患者 而，日本健康和福利部之前的发病率数据仅为 0.2% = 22万患者 美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调 查中使用的问卷中，同时询问 受访者肺功能检查的结果 受访者之前是否被诊断为COPD 2002年8月美国疾病控制和预防中心(CDC)报告称 根据GOLD对轻到中度COPD的疾病定义，美国 大约有 2470万 COPD患者 而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到 的发病人数仅为 980万 前者使后者的2.5倍 /mmwr 期别特征 0:危险险期正常肺功能 慢性症状(咳嗽、咳痰) I:轻轻度FEV1/FVC 80 % predicted With or without chronic symptoms Short-acting bronchodilator as needed Management of COPD Stage II: Moderate COPD Characteristics Recommended Treatment FEV1/FVC 70mmHg，pH70mmHg)严重 或恶化，和/或呼吸性酸中毒（pH25次/min 至少符合其中2项者 COPD加重期的治疗 住院治疗（六） 机械通气 NIPPV在COPD加重期的选用标准 （1）中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参 与呼吸并出现胸腹矛盾运动 （2）中至重度酸中毒（pH7.30-7.35)和高碳酸血 症（PaCO245-60mmHg) （3）呼吸频率25次/min 至少符合其中2项者 COPD加重期的治疗 住院治疗（七） NIPPV在COPD加重期的排除标准 （1）呼吸抑制或停止 （2）心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心梗） （3）嗜睡、意识障碍及不合作者 （4）易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血） （5）痰液粘稠或有大量气道分泌物 （6）近期曾行面部或胃食道手术 （7）头面部外伤，固有的鼻咽部异常 （8）极度肥胖 （9）严重的胃肠胀气 COPD加重期的治疗 住院治疗（八） 有创性机械通气在COPD加重期的应用指征 （1）严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛 盾呼吸 （2）呼吸频率35次/min （3）危及生命的低氧血症（PaO240mmHg或PaO2/FiO2 200mmHg) （4）严重的呼吸性酸中毒（pH7.25)及高碳酸血症 （5）呼吸抑制或停止 （6）嗜睡，神志障碍 （7）严重心血管系统并发症（低血压、休克、心衰） （8）其它并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓 塞症，气压伤，大量胸腔积液 （9）NIPPV失败或存在NIPPV的排除指征 COPD加重期的治疗 住院治疗（九） 其它住院治疗措施： （1）在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质 （2）注意补充营养 （3）对卧床、红细胞增多症或脱水患者，无论有否血栓栓 塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素 （4）积极排痰治疗 （5）识别并治疗伴随疾病（冠心病，糖尿病等）及合并症 （休克，DIC，上消化道出血，肾功不全等） 细菌负荷的阈值理论 Miravitlles M, ERJ 2002;20(S): 919 AECOPD必须是气道内存在最低的细菌 负荷，其炎症反应的阈值足以引起急性加重 的症状。此阈值测定困难，由于不同修正因 素的作用，不同病人的阈值可以各异。调节 阈值的因素包括内源性和外源性两类。 影响临床“阈值”水平的因素 内在因素内在因素 肺功能水平 吸烟数量 防御机制受 损 合并疾病 气道高反应 性 年龄 外在因素外在因素 细菌种类细菌种类 寒冷寒冷 空气质量空气质量 稳定和发作期治稳定和发作期治 疗疗 细菌负荷阈值理论的临床意义(1) 1、AECOPD是由于气道细菌引起的炎症过程，出现 急性加重症状必然在气道内有最低的细菌负荷 2、1个或多个修正因素将使不同病人出现急性加重所 需要的细菌浓度不同。 3、当修正因素很多时，急性加重所需要的细菌很低 甚至为0(粘液性或非感染性急性加重)；相反，很 少或没有修正因素，则需要高浓度的细菌负荷。 细菌负荷阈值理论的临床意义(2) 1、 AECOPD采用抗生素和激素联合治疗可能是有 意义的。 2、阈值理论可以解释AECOPD抗菌治疗效果上的差 异，有助于澄清有关抗菌治疗价值的争议。 3、积极、高效的抗菌治疗不仅迅速解除症状，而且积极、高效的抗菌治疗不仅迅速解除症状，而且 可以可以有效降低细菌负荷，有效降低细菌负荷，预防下一次的发作预防下一次的发作。 联合治疗 联合不同作用机理和持续时间药物进行治疗可以增加支 气管扩张的程度，而副作用相等或更少1 已确定的联合用药: 短效2-受体激动剂 + 短效的抗胆碱剂 新的联合用药: 长效的2-受体激动剂 + 吸入激素 Pauwels et al. 2001 COPD每一阶段的推荐治疗摘要 (GOLD 指南) Add in as severity increases * 避免危险因素（包括戒烟）以及 对所有阶段都推荐注射流 感疫苗GOLD 2003 阶段