临床困难情况下的肺栓塞诊治.ppt

1 临床困难情况下的肺栓塞诊治 2 p肺栓塞的诊断困难 n缺乏确诊手段 n病情危重，不能进行确诊检查 p肺栓塞的治疗困难：较常见 l肺栓塞治疗时出现了并发症 l复杂肺栓塞 l肺栓塞同时合并其他临床情况 l肺栓塞的治疗效果不佳 肺栓塞诊治中常见的困难情况 3 缺乏确诊手段时如何处理 Low PTP: 6 变量评分 存在DVT的症状或体征（肿胀或压痛）3 与其他诊断相比更像PTE（参考所有可得到的信息） 3 制动（近期卧床3天和/或4周内的外科大手术)1.5 既往 DVT 或 PTE病史1.5 心率 100 次/min1.5 咯血 1 进展期恶性肿瘤1 Thromb Haemost 2000; 83: 416-20 进行临床可能性评分 4 缺乏确诊手段时如何处理 中低度可能性患者 D-二聚体检查 使30-50%怀疑VTE病例快速、安全地排除诊断 减少病人的花费 减少不必要的影像诊断及抗凝治疗 减少病人住院的需要 改善病人的情况 减少侵入性诊断的危险 减少因不必要抗凝治疗而引起的出血 5 缺乏确诊手段时如何处理 中低度可能性患者 D-二聚体检查 D-二聚体的检查方法决定除外患者比例 注意诊断的时限性 D-二聚体的界值问题 年龄55岁者,界值=年龄10 6 下肢静脉超声诊断策略 疑诊PTE患者（非大面积），下肢静脉超声检查 存在DVT，进行抗凝治疗 无DVT，进一步进行PTE的影像诊断 减少对肺部影像学检查的需要 基层医院PTE处理策略的核心之一 缺乏确诊手段时如何处理 7 病情相对危重患者 心脏超声联合下肢静脉超声的诊断策略？ 单纯心脏超声可能导致假阳性 肺动脉高压突发病情加重 急性左心功能不全 缺乏确诊手段时如何处理 8 病情危重患者的处理 高危患者 高度疑诊者，发生猝死时 心肺复苏过程中的溶栓治疗（盲溶问题） 70%的猝死为AMI和PTE 心肺复苏成功率极低 医院内：15-25% 医院外：不足5% CPR会导致微血栓的发生 CPR时进行溶栓可能使患者受益 9 病情危重患者的处理 盲目溶栓治疗需要注意的问题 临床上高度疑诊除外了其他疾病 存在PTE的高危因素 存在PTE的征象: 颈静脉充盈或怒张、不对称下肢肿 胸片除外肺水肿、张力性气胸 超声除外左心疾病、存在右心大、肺动脉高压 签署知情同意 溶栓后积极寻找PTE证据 10 肺栓塞的治疗困难 肺栓塞治疗时的并发症 肝素诱导的血小板减少症(HIT) 在使用肝素的第4-14天每2-3天监测血小板 发生HIT的处理 停用普通肝素或低分子肝素及华法林 肾功能正常：阿加曲班、匹伐卢定、达那肝素 肾功能异常：阿加曲班 血小板应用：出血、面临高出血风险的侵入性操作时 华法林的使用：待血小板恢复正常时加用 新型抗凝药物？ 11 肺栓塞的治疗困难 肺栓塞治疗时的并发症 出血 发生出血时的处理 视出血部位及严重程度决定是否停用抗凝药物 颅内出血、内脏出血，停抗凝 外周可压迫部位出血，不停抗凝 出血后的再抗凝问题 无指南作参考，依据临床情况而定 华法林的使用需慎重 12 肺栓塞的治疗困难 肺栓塞治疗时的并发症 抗凝治疗过程中需要进行手术治疗 择期手术 华法林与肝素的“桥接” 急诊手术 肝素或低分子肝素抗凝 硫酸鱼精蛋白中和肝素的作用 华法林抗凝 维生素K静脉使用 新型抗凝药物 ？ 13 肺栓塞合并心腔内血栓 心腔内附壁血栓倾向抗凝 心腔内漂浮血栓倾向溶栓 复杂肺栓塞的处理 14 复杂肺栓塞的处理 骑跨血栓 视血栓负荷情况决定治疗方案 15 复杂肺栓塞的处理 矛盾性栓塞 发生原因卵圆孔重新开放 处 理 脑栓塞介入、抗凝。防混合卒中 脏器栓塞抗凝、对症 溶栓？ 肢体栓塞抗凝 、外科处理 溶栓？ 注意降肺动脉压治疗 16 肺栓塞同时合并其他临床情况 妊娠合并肺栓塞 高危（大面积）肺栓塞：溶栓治疗 药物选择：rt-PA、链激酶 回顾性研究支持 对172例接受了溶栓治疗的孕妇进行调查 5例孕妇发生非致死性出血（2.9%） 3例胎儿死亡（1.7%） 没有溶栓治疗导致孕妇死亡的报道 中低危（次大面积、非大面积）肺栓塞 抗凝治疗：妊娠期间全程LMWH 17 肺栓塞同时合并其他临床情况 恶性肿瘤合并肺栓塞 LMWH抗凝3-6个月 继以华法林抗凝治疗直至肿瘤稳定 高龄患者肺栓塞 抗凝治疗为主 18 肺栓塞同时合并其他临床情况 术后肺栓塞 非高危抗凝 威胁生命溶栓？ 判断溶栓后出血的情况以选择最佳治疗方案 手术创面小，出血风险低，可以压迫止血溶栓 手术创面大，出血风险高，不能压迫止血介入或手术 女性，16岁 脊柱侧弯矫形术后2小时，突发昏迷 查体：BP 70/40mmHg 19 肺栓塞治疗效果不佳时的处理 如何判断肺栓塞的治疗效果 临床表现 血流动力学 氧合情况 心脏超声 不建议用栓子溶解情况作为短期疗效评价指标 20 例：是否需要二次溶栓 o 男性，72岁 o 呼吸困难7天，加重2小时入院 o 查体：BP85/60mmHg 21 例：是否需要二次溶栓 o 溶栓治疗后呼吸困难减轻，氧合改善 o 24小时复查CTPA 22 肺栓塞治疗效果不佳时的处理 肺栓塞治疗症状不缓解时，应考虑的问题 是急性肺栓塞吗？ 是血栓栓塞吗？ 是肺栓塞吗？ 23 举例 p男性，33岁 p主诉：突发胸闷、憋气2天 p发作时心率140次/分，血压60/40mmHg，休息后症状改善 p无特殊疾病史 pCTPA+CTV p右心增大，右心房近房间隔区呈不规则低密度影，右 肺上叶及下叶，左肺多叶段多发充盈缺损，下肢静脉 未见明显充盈缺损。 24 CTPA表现 25 CTPA影像 25 26 存在问题 右心房近房间隔区呈不规则低密度影 附壁血栓？ 年轻 无心脏病史及瓣膜病史 无感染征象 肿瘤粘液瘤？ 发病年龄30-50岁，女性较男性略多见 大多为单发病灶，左心房者最多见（80），次之 为右心房（15） 超声心动图检查诊断准确率极高 27 心脏超声检查 右心增大，右室前壁运动 幅度轻度减低 TI法估测肺动脉收缩压 41mmHg 右房内约19.8x46mm中等回 声实性团块，有蒂附着于 房间隔中部，形态不规则 ，结构松散，舒张期团块 前端可通过三尖瓣口进人 右室 28 治疗 p 行右房粘液瘤切除术 p 术中：肿瘤43cm p 有一0.5cm长蒂固定于卵圆 孔处 p 右肺中叶及下叶开口处各 有一个粘液瘤栓，分别为 13cm和2.53cm 29 大体标本 右心房肿物 肺动脉取出物 30 p 病理表现 p（右房）粘液及出血 背景中梭形细胞增生， 细胞无异型性，核分裂 像罕见，符合粘液瘤 p（右肺动脉）送检为 多量陈旧性混合性血栓 物 31 举例 36岁男性 间断胸闷1年咳嗽、发热6月，加重2月 1年前起无明显诱因出现胸闷、活动后气短，症状较轻。6 个月前症状加重伴发热，体温最高39，有关节痛，右侧 胸痛，痰中有血丝。2月前活动后气短加重入当地医院。 肺动脉造影右肺动脉主干、左下肺动脉完全闭塞，使用球 囊扩张，并吸出少量血栓。于左下肺动脉内注入尿激酶25 万U溶栓。术后尿激酶50万u持续静点。 呼吸困难无好转转来我院 32 CTPA所见 33 p肺动脉内膜剥脱术 p右心房、室增大，重度肺动脉高压，心脏收缩无力，主 肺动脉起始部至左右肺动脉远端均为黄灰色肿瘤组织，与 肺动脉壁粘连甚紧，质硬、脆，很难剥离，左右肺动脉壁 全部为肿瘤组织，延及全部肺动脉环及瓣叶组织，双侧胸 腔积液，左300ml，右100ml。 p病理诊断：肺动脉血管肉瘤 34 举例 女性，46岁 主 诉：呼吸困难伴一过性晕厥半月 因“胆囊炎” 行“胆囊切除术”，术后第3日出 现胸闷、喘憋、紫绀明显，随即晕厥，吸氧后症 状改善 既往史、个人史、家族史无特殊 35 35 CTPA表现 36 治疗 rt-PA 50mg 静脉2h溶栓治疗 低分子肝素抗凝 症状及缺氧情况未改善转来我院 查体：BP：左120/80mmHg，右8