《农合政策解读》PPT课件.ppt

2014年新农合 政策解读 宿松县新型农村合作医疗管理局 2013年12月 一、基金筹集 2014年新农合筹资标准为390元/ 人 其中个人70元/人，三级财政补助 ：320/人 五保、重点优抚对象个人的参合金 70元由县民政部门解决，低保户个 人参合金民政部门差额解决20元， 个人缴纳50元。 二、基金用途 当年结余基金（含风险金） 门诊补偿基金 大病保险基金：按人均10元切块，实行总 额预算管理 医改支持基金：基层医改机构门诊一般诊 疗费按人均12元切块；县级医改机构诊察 费按人均20元切块，均实行总额预算管理 。 住院统筹基金。 2014年新农合基金 超支压力仍然存在 按上图所示：住院统筹基金占整个基金盘子的 69%,按2013年度参合人口数计，全年可以分配到 住院补偿的基金为：1.94亿元。而截止2013年12 月20日新农合住院基金已支付补偿1.83亿元（已 支付2.21亿元，预计还要支付县乡村三级诊察费 0.1亿，及年终最后十天的新农合基金支付0.1亿 元，全年预计支付2.41亿元。收支基本平衡）。 可以说2014年新农合基金超支压力仍然存在，请 各定点机构在新农合收治上要把好关，在监管上 不能有一丝一毫的松懈 三、医疗机构分类及住院报销政策 共分七类 I类：县内乡镇卫生院 起付线：150元 报销比例：如右图 变化：500元以上段位 上调1个百分点 项项目段位报销报销 比例 起付线线150元0 补偿补偿 比 例 起付线线500元75% 500元以上部分86% II类：县内县级医疗机 构 起付线：按省卫生厅 、财政厅测算值定 报销比例：如右图 变化：1500元以上段 位上调1个百分点 项项目段位报销报销 比例 起付线线省定0 补偿补偿 比例 起付线线1500元60% 1500元以上部分81% III类及IV类：省市级医 疗机构 起付线：按省卫生厅 、财政厅测算值定 报销比例：如右图 变化：20000元以上段 位上调1个百分点 省外协议医院起付线 1500，比例参照此段 比例执行。 项项目段位报销报销 比例 起付线线省定0 补偿补偿 比例 起付线线20000元60% 20000元以上部分71% V类：县外政府举办非 协议医院 起付线：1800元 报销比例：如右图 变化：20000元以上段 位上调1个百分点 二甲以上民营医院非 管制类诊疗的可参照V 类比例执行。 项项目段位报销报销 比例 起付线线18000 补偿补偿 比例 起付线线20000元55% 20000元以上部分66% VI类：县外非政府举 办非协议医院 起付线：3000元 报销比例：如右图 变化：报销比例无变 化 二甲以下民营医院或 开展管制类诊疗的民 营医院可参照VI类比 例执行。 项项目段位报销报销 比例 起付线线30000 补偿补偿 比例起付线线以上部分50% 新农合管制类诊疗科目 微波、红外线、红光等热疗和理疗项目以 及非功能性整形手术不属于新农合报销范 围；二级以下医疗机构开展的利普刀、体 外碎石、射频热凝靶点术以及用微创技术 治疗妇科疾病、前列腺疾病、肛周疾病和 痔瘘、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、乳腺良性肿 瘤以及骨质增生等的手术项目不列入新农 合报销范围 VII类：预警管理医院 起付线：4000元 报销比例：如右图 变化：报销比例无变 化 预警医院参照VII类比 例执行。 首次住院最高补偿1万 元，再次住院不予以 补偿。 项项目段位报销报销 比例 起付线线40000 补偿补偿 比例起付线线以上部分30% 预警医院名单 预警医院名单 预警医院名单 预警医院名单 预警医院名单 预警医院名单 有关报销说明 一、特殊人群：五保、低保、重点优抚对象不设 起付线。其身份信息以县新农合管理平台上维护 的为准，单凭民政部门出具的相关证明无效，若 因信息遗漏能提供确凿证据的，可办理信息补录 ，但优待政策只能自补录之日享受，前期已发生 的补偿不予追溯。 对于变更的以民政局正式文件 为准。 五保县外就诊需办理转诊手续，若未提前办理转 诊不得享受90%报销比例。 有关报销说明 二、起付线扣减规则：单次住院起付线以 下费用个人自付，且单次住院费用未达到 该级医疗机构起付线的不予补偿。多次住 院，每次均扣减起付线。 恶性肿瘤放化疗需要分疗程间断多次住院 的患者，同一医院只扣减一次起付线。 恶性肿瘤放化疗结算类型说明 1、同一医院住院只收首次住院起付线，但更 换医院就诊后仍要收取更换后医院的首次 起付线，限定是同一医院； 2、限恶性肿瘤患者行放化疗治疗，即恶性肿 瘤行非放化疗治疗时仍要收取起付线。如 肿瘤患者做保守治疗等对症支持处理。 有关报销说明 三、新农合增补部分： 1、国家基本药物； 2、安徽省补充药物； 3、新农合目录内的中草药 在原有基础上增加10个百分点报销，但仅 限于在即时联网结算医院执行。 四、不保底、不纳入大病保险的情况： 1、意外伤害 2、VI类及VII类医院机构发生的费用 五、2014年新农合结算机制重大调整 1、住院分娩及普通慢性病委托各乡镇卫生 院办理（也可在县合医局办理） 2、县合医局将全面实行网银转帐支付：不 区分报销金额多少，在原有的报销资料基 础上需加持代办人身份证件，患者家庭农 业补贴存折 3、结报时限：县上结报时限在6个月内。 4、分娩加持出生医学证明 5、五保加持五保证 6、低保加持低保证 7、重点优抚加持重点优抚证 8、代理人需加持代理人身份证件 9、意外伤害需患者本人或患者家属（需同 时持有患者户口本及亲属身份证） 六、大病保底 七、补偿封顶线 年度内最高补偿26万元 八、住院分娩补助 住院分娩不区分平产 剖产区定额补助500元 ； 分娩并发症及合并症 。起付线2500元 项项目段位 报销报销比 例（ 非定 点） 报销比例 （定点 ） 起付线线25000 补偿补偿 比例 起付线线 10000元 40%50% 10000元以上 部分 按同级级医院疾病报销报销 比例执执行 分娩并发症及合并症的结算 1、结算类型：分娩住院 2、适用对象：分娩手术时同时行其它手术 治疗的：如子宫肌瘤、卵巢囊肿等；分娩 的时同有其它基础病变或合并病症，且住 院费用较高的。如心脏病、重度肺部感染 的并且花费较大的（但如术后切口感染、 轻度贫血未达到输血指征等不宜按并发症 结算） 分娩住院结算的判断： 1、病情+费用判断。不能单纯从出院小结或费用 来分析。从我局这几年审核实际来看，如果仅凭 出院小结来判断：个别医护人员为了让患者多报 销，随意多加出院诊断，让新农合基金利益受损 ；但也不能仅以住院费用金额来判定，如有的产 妇住高档病区，花费数万元，但住院的床位费就 占了56000，在实际工作中一定要二者结合判 断。 九、意外伤害 1、凭原件报销 2、7周岁以下及70周岁以上无他方责任的 可以按正常住院结算（定点机构需填意外 伤害审核表） 3、大于7周岁，小于70周岁的无他方责任 的外伤，乡镇按可报费用的58%，县级 48%，县外33%报销。年度最高补偿5万元 。 4、适用范围：各种外伤及外伤的后续治疗 （注：小儿气管异物、虫蛇咬伤可以按正 常住院结算） 5、有各种他方责任的意外伤害新农合不支 付：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤 、搏斗伤、酗酒、吸毒、自杀、自残、在 厂地作业时负伤等等 四、门诊补偿 （一）、慢病补偿 （二）、门诊统筹 （三）、公立医院一般诊疗费、诊察费 （一）、慢病补偿 1、普通慢性病门诊补偿 0起付线，按可报费用60%报销，年度最高 补偿3300元，有40%保底，但前提是诊疗 项目与所申请慢病相关。 2、特慢病补偿 0起付线；一季度一结算；报销比例参照同 级医院的比例执行。 病种（10种）：再生障碍性贫血、白血病 、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗 、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗 排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入 术后、系统性红斑狼疮等。 3、结核定补：参合患者在县疾控中心门诊 治疗肺结核时间达到6个月的，每人每年给 予300元定额补偿。 4、重性精神病患者县外专科医院住院或门 诊均按75%报销。 5、肾衰透析患者县内治疗按85%报销。 6、专科慢性病门诊试点 实行三限：限医院（县中医院针灸推拿科、县景 隆骨科医院 ），限诊疗科目（颈椎、腰椎间盘突 出及骨质增生 ），限报销目录（另文规定）， 试点门诊病种当天门诊当天结算，设日起付线30 元，政策内补偿比例为70%，日补偿封顶线100 元。 根据运行质量，中途可扩大试点面或停止试点。 （二）、门诊统筹 人均按排45元， 家庭成员可共同使用，实 行当年统筹当年有效管理，用完即止。 限县内乡镇卫生院及定点村室使用，补偿 比例为60%，单次最高可报35元。 同一患者同一天在乡镇卫生院最多报2次， 村室最多报1次。 （三）、公立医院一般诊疗费及诊 察费 1、乡镇卫生院及村室门诊统筹 2、县级公立医院诊察费。 均实际总额预算管理。 五、其它补偿 1、检查及材料费自付情况：特殊检查如彩 超、DR、CT、MRI等自付20%； 国产材料 按80%进入可补偿费用，进口材料按60% 进入可补偿费用；PET-CT不纳入新农合报 销 五、其它补偿 2、 外院检查 1）时间限制：住院前3天内或住院期间（ 如1号做的检查，同月4号入院，该检查费 纳入报销，同月5号入院不报销） 2）设备项目限制：限收住院缺乏相应的检 查设备或未开展相关检查项目。 3）报销比例控制：按上级医院对应的比例 补偿 五、其它补偿 4）检查级别限制：越级检查不报 5）费用控制：上级检查费用大于下级住院 费用的新农合基金不予支付。 五、其它补偿 3、残疾人假肢和助听器补助 1）比例：50% 2）支付限额： 大腿1700元/具；小腿800元/具；7周岁以 下助听器： 3500元/只；10周岁以下苯丙酮 尿症（PKU）患儿按50%比例报销其在定 点机构的特殊饮食费用。 五、其它补偿 4、重复参保 1）重复参加商业保险：享受正常的新农合 报销待遇； 2）重复参加政府举办的医疗保险： 原则上凭发票原件报销。 A、县内不得重复报销； B、县外对补偿余额部分进行保底补偿，限 县外就读学生及外出农民工。 五、其它补偿 5、比照乡镇卫生院住院补偿比例：在县血 防站、县计划生育服务站、县残联精神康 复中心住院治疗，比照乡镇卫生院住院补 偿比例执行。 五、其它补偿 6、狂犬免疫球蛋白接种：动物咬伤且找不 到责任方，门诊注射抗狂犬病毒免疫球蛋 白者，给予400元定额补偿。注射机构（乡 镇级以上）窗口垫付补偿金,申请复审需提 供被咬伤患者的注射费用发票原件及不能 找到责任方证明、身份证、结算单等材料 。 五、其它补偿 五保管理：五保户患者在县内住院补偿比 例为90%。县外治疗需凭县内县级医院诊 断证明到县合医局履行备案手续，未备案 则不得享受此优待补偿比例。 六、按病种付费 目前已在省市县乡四级医疗机构开展 开展的代表性病种有：先天性心脏病（小 儿及成人）行手术介入治疗，白血病干细 胞移植、双侧感音性耳聋、心脏换瓣膜、 颅内动脉瘤行开颅手术治疗等，更多的病 种大家可以到我局网站上查询： 七、大病保险 （一）不予补偿范围 1、新农合住院起付线以下个人自付部分 2、意外伤害及其并发症或合并症费用 3、在VI类或VII类医院发生的费用 4、住院分娩定补发生的费用 5、超标或超物价范围收费的费用 6、重复参加其它政府举办基本医疗保险的 7、非医疗机构发生的费用 8、住院时日超过150天的。 9、其它不合规费用 七、大病保险 （二）起付线：2万元 七、大病保险 （三）合规费用计算：大病保险合规可补偿费用= 参合患者合规的住院及特慢病门诊费用-新农合已 补偿费用-原新农合补偿起付线（多次住院的，累 计计算）-大病保险起付线。 新农合大病保险合规可补偿费用可以单次住院计 算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加 计算。 按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实 际住院医药费用-患者自付费用。 七、大病保险 （四）大病保险分段补偿比例 七、大病保险 （五）大病保险封顶线 大病保险参合年度内封顶线8万元。 七、大病保险 （六）、按序报销，同步结算 参合患者先办理新农合结算，再办理大病 保险报销。自行购买商业保险的，原则上 先办理商业保险报销，再凭发票复印件（ 需加盖保险公司公章）申请新农合报销及 大病保险报销。以让患者报销利益最大化 。 方便患者，费用达标在定点机构就同步网 络结算。 八、定点机构管理 （一）住院登记及结算管理 1、入院72小时内完成参合身份核查及新农 合登记制度，对于超时未登记的，不享受 基药、增补药品、中草药10%加成报销。 2、定点机构要实时上传患者费用清单； 3、县内定点机构即时结报时限不得超过7 天。 八、定点机构管理 （二）、费用控制 1、乡镇卫生院可报费用占比=95% 2、县级医院可报费用占比=90% 3、县人民医院、中医院骨科可报费用占比 =85% 4、2014年县内定点机构次均药品（材料） 费用不得高于2013年同期水平。 八、定点机构管理 （三）限制免起付线人群住院占比 以季为统计周期，类不得超过出院总数 的20%，类不得超过出院总数的15%， 类、类、类均不得超过出院总数的 5%。超过以上规定比例的住院人次的所有 费用，由收治医院承担患者的报销待遇。 八、定点机构管理 （四）治理门诊挂床住院行为，控制每天 在床人次上限。以年为统计周期，各定点 医疗机构每年住院人次上限=核定床位数 365天次均住院日。对超出部分的补偿金 ，新农合基金减半支付。 八、定点机构管理 （五）“先看病后付费”：鼓励医院开展患者 先预交自付金住院后结算补偿，缓解患者 筹集医疗费用压力；县合医局可提前1个月 适当预拨补偿金，缓解医院垫资压力。 定点机构在新农合结算中 存在的问题 一、入院登记管理不规范 入院72小时内未完成患者身份核实及新 农合登记； 二、住院新农合患者费用上传不及时 部分医院到患者办理出院结算手续才上传 患者每日费用清单 三、结算不规范 1、无患者或代办人签名及联系电话 2、伪造患者或代办人签名 3、发票未加盖财务章 4、五保户等特殊政策对象无相关证件的复 印件 四、住院诊断上传不规范 1、随意上传诊断，上传诊断与实际疾病相 距过远 2、“待查”诊断使用过多 五、外伤管理 1、外伤未完整填写外伤审核表 2、串换或模糊诊断：如把外伤模糊诊断为“ 感染”，“外伤骨折” 串换成“病理性骨折”、“ 骨股头骨折” 串换成“股骨头无菌性坏死” 六、替换项目收费仍然存在 1、如把不可报材料替换成手术费或治疗费 、麻醉费等如某医院泌尿外科把大量手术 材料费替成等值手术费用。 2、个别医院为达到帮病人多报销，把部分 不可报诊疗项目替换成一般专项护理、重 症监护