临床常用抗菌药物的合理应用1.ppt.ppt

徐 晓 玲 230001 安徽省立医院呼吸内科 临床常用抗菌药物的 合理应用 不合理应用抗菌药物的现象 n无指征或指征不强的预防用药； n无指针的治疗用药如病毒感染； n抗菌药物品种、剂量的选择错误； n疗程不合理，过早停药或感染已控制而不及时停药； n给药途径或给药间隔时间不当； n发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药； n不适当的抗菌药物联合应用； n过分依赖抗菌药物而忽略必须的外科处理和综合治疗 ； 细菌耐药现象日趋严重 n青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） n甲氧西林耐药金葡菌（MRSA） n耐甲氧西林表葡菌（MRSE） n万古霉素耐药肠球菌（VRE） n产超广谱内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌 预示着抗菌药物时代的结束？ 合理用药 在有明确指针下选用适宜的抗菌药物，并 采用适当的给药途径、剂量和疗程，最大限度 的发挥抗菌药物的治疗和预防作用，以达到杀 灭病原体和控制感染的目的；同时应防止和减 少各种不良反应的发生。 如何选择 1. 临床判断 熟知已知宿主最可能发生某种 特定感染的微生物 2. 药物学 常用抗菌药物的抗菌谱和抗菌活 性特点 3. 微生物学 实验室结果的正确判断 临床常用抗菌药物 n n -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 n n 氨基糖苷类氨基糖苷类 n n 大环内酯类大环内酯类 n n 喹诺酮类药物喹诺酮类药物 n其它抗菌药物 青霉素G 青霉素类 半合成 耐酶 广谱 抗假单胞菌 一代:头孢唑啉 -内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松 、 他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 非典型 碳青霉烯类:泰能 -内酰胺类 单环类:氨曲南 氧头孢烯类 青霉素类青霉素G n杀菌作用强、毒性低，可引起严重的过敏反应； n组织分布广、大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效浓 度； n对各种内酰胺酶均不稳定; n不耐酸、口服后迅速被胃酸失活； n抗菌谱窄、对大多数革兰阴性杆菌无效； 青霉素G n对不产酶葡萄球菌属、A和B组溶血性链球菌 （猩红热、蜂窝织炎、丹毒等）、肺炎链球 菌高度抗菌活性，肠球菌属一般中度敏感； n阴性球菌脑膜炎奈瑟球菌高度敏感； n各种致病螺旋体（梅毒、回归热、钩端螺旋 体病、鼠咬热） 敏感； 青霉素G n除对脆弱拟杆菌作用差，对大多数厌氧菌有高度活性， 为破伤风梭菌（破伤风）、产气荚膜梭菌（气性坏疽） 首选药物； n阳性杆菌如流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、李斯特菌、放 线菌高度敏感；炭疽芽胞杆菌敏感、白喉棒状杆菌首选 药物； n对青霉素中度敏感或低度耐药（PISP）以及高度耐药（ PRSP）的肺炎球菌呈升高趋势。 其他 n普鲁卡因青霉素：抗菌谱与青霉素基本相同，血 药浓度低，适应于敏感病原体的轻症感染； n苄星青霉素：预防溶血性链球菌感染引起的风湿 热，梅毒； n青霉素V：可口服，轻症感染； 半合成青霉素类耐酶青霉素 n主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西 林，甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌 （MRSA）； n对革兰阳性菌如产青霉素酶和不产青霉素酶的葡萄球 菌、化脓链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌和唯一 的革兰阴性菌奈瑟球菌属具有良好的抗菌活性； 半合成青霉素类耐酶青霉素 n对青霉素敏感的葡萄球菌和链球菌的抗菌活性 明显较青霉素为差； n主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染； n肠球菌和革兰阴性杆菌对本品耐药； 半合成青霉素类广谱青霉素 n系青霉素侧链位增添氨基后增强了抗革兰阴性杆菌 活性的广谱抗生素； n对各种-内酰胺酶的稳定性差； n对革兰阳性球菌抗菌活性略逊于青霉素，对肠球菌 属优于青霉素； n对卡他莫拉菌、淋病奈瑟球菌和脑膜炎奈瑟球菌高 度敏感； 半合成青霉素类广谱青霉素 n对不产酶的流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变 形杆菌、伤寒沙门菌属等部分革兰阴性杆菌具抗 菌活性；对铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、不动杆 菌属等耐药； n对厌氧菌和放线菌与青霉素相似； n氨苄西林、阿莫西林，氨苄西林为肠球菌感染的 首选药；但对粪肠球菌氨苄西林较阿莫西林弱； 抗假单胞菌青霉素 n常用品种：哌拉西林（或他唑巴坦）、替卡西 林克拉维酸、阿洛西林、美洛西林； n对G+菌、G-菌均有良好作用，对G+菌较氨苄差，对 大多数G-菌与氨苄相当，对铜绿假单胞菌有良好 的抗菌活性； n对脆弱拟不敏感（哌拉西林除外），对其他厌氧 菌及放线菌敏感； 抗假单胞菌青霉素 n对铜绿假单胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用最强 ，替卡西林对嗜麦芽窄食单胞菌有较好的抗菌活 性,对克雷伯杆菌和沙雷菌属无效； n对-内酰胺酶稳定性差； n半衰期短，每日分4次给药，不易透过血脑屏障 ； 复合青霉素复合青霉素 n一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶 青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林 125mg） n半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑 制 注意事项 n无论何种途径给药必须详细询问有无青霉 素及其他药物过敏史，并须先做青霉素皮 试； n全身应用大剂量青霉素可引起青霉素脑病 ； n青霉素不用于鞘内注射； n青霉素钾盐不可快速静脉注射； 头孢菌素 n一代头孢菌素：头孢唑啉、头孢拉啶 n二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙 烯 n三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他 啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌 酮 n四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟 一代头孢菌素 n对G+菌（除肠球菌、MRSA、耐青霉素肺炎链球菌 外）有良好作用，G-菌作用差，对流感嗜血杆菌 、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、 卡他莫拉菌有抗菌活性； n革兰阳性厌氧球菌敏感，脆弱拟杆菌耐药； n对产青霉素酶的金葡菌抗菌活性比广谱青霉素强 ，抗溶血性链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌活 性不如广谱青霉素； 一代头孢菌素 n对青霉素酶稳定，但对其他-内酰胺酶稳定性差 ； n半衰期短，不易透过血脑屏障； n有一定肾毒性； n常用品种：头孢唑啉、头孢拉啶、头孢硫脒； n头孢硫脒体外对肠球菌属有较好的作用； 二代头孢菌素 n兼顾G+及G-菌，抗革兰阳性菌活性与第一代相似或稍 弱，对MRSA、耐青霉素肺炎球菌、肠球菌无效； n抗革兰阴性菌活性较三代弱，对铜绿假单胞菌、阴沟 肠杆菌、沙雷菌、弯曲杆菌耐药，对普通变形杆菌、 不动杆菌敏感性差； n大多数厌氧菌敏感，脆弱拟杆菌耐药； n-内酰胺酶稳定性增加； n血半衰期较短，无显著肾毒性； 二代头孢菌素 n常用品种头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安； n头孢呋辛对葡萄球菌和革兰阴性杆菌产生的- 内酰胺酶相当稳定，是13代头孢菌素中最稳 定者； n头孢呋辛能进入炎性脑脊液达治疗浓度 三代头孢菌素 nG-菌作用强，G+作用大多较差； n除头孢哌酮、头孢匹胺大多数对-内酰胺酶高度 稳定，但可被ESBLs水解； n胆汁、脑膜炎症脑脊液中浓度高（头孢哌酮除外） ； n基本无肾毒性； 三代头孢菌素 n头孢噻肟、头孢曲松、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地 嗪抗菌活性及抗菌谱相似，对肺炎球菌、化脓性链球 菌、等于或优于一代头孢，对青霉素不敏感及耐青霉 素肺炎链球菌具有抗菌活性，对肠球菌、MRSA耐药， 对铜绿假单胞菌无效； n对大多数厌氧菌具抗菌活性，但脆弱拟杆菌、艰难梭 菌耐药； 三代头孢菌素 n头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺对革兰阳性菌 敏感，但较头孢噻肟、曲松等差，对铜绿假单 胞菌有效，以头孢他啶最强,对洋葱伯克霍尔德 菌有效. n头孢地嗪对参与免疫功能的多形核细胞、单核 细胞、巨噬细胞和淋巴细胞均有刺激作用，有 利于治疗免疫功能低下患者的感染。 四代头孢菌素四代头孢菌素 n对细菌尤其是革兰阴性杆菌外膜的穿透性强； n与-内酰胺酶的亲和力低，对-内酰胺酶稳定 性更强； n对AmpC酶亲和力低； n与第三代无交叉耐药； 四代头孢菌素四代头孢菌素 n对球菌作用增强，对MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌、肠 球菌作用差； n头孢吡肟对耐青霉素的肺炎球菌有强大的作用，对绿 脓杆菌与头孢他啶相似，但对部分头孢他啶耐药菌仍 有活性，对黄杆菌属和厌氧菌无效； n对阴沟肠杆菌较头孢他啶强24倍； 其它-内酰胺类抗生素头霉素类 n头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦； n广谱抗菌药物； n对多数-内酰胺酶高度稳定，包括超广谱-内 酰胺酶，但可被AmpC酶水解； n对厌氧菌有较强的作用，包括脆弱拟杆菌，临床 主要用于混合感染； 其它-内酰胺抗生素单环酰胺类 n对G-菌包括绿脓有强效，与哌酮相似；对产气 肠杆菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌属、黄杆菌 属耐药； n对G+菌、厌氧菌无效； n主要品种：氨曲南（君刻单）； 其它-内酰胺抗生素氧头孢烯类 n拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）； n对革兰阴性菌抗菌活性强，对酮绿假单胞菌较弱； n革兰阳性菌包括肺炎球菌较差，对肠球菌无效； n对厌氧菌效果好，对脆弱拟杆菌较头孢西丁强； n对-内酰胺酶稳定； n脑脊液浓度高； 碳青霉烯类 n抗菌谱广、抗菌作用强，对MRSA、粪肠球菌和屎 肠球菌无抗菌活性，多数黄杆菌属、嗜麦芽窄食 单胞菌.洋葱伯克霍尔德菌耐药； n对-内酰胺酶高度稳定，脑膜炎症时脑脊液中 可达到有效浓度； n已上市的有亚胺培南西司他丁（肾去氢肽酶抑 制剂）、帕尼培南倍他米隆、美罗培南； 碳青霉烯类适应证 n多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致的 严重感染，用于铜绿假单胞菌感染时，注意疗程中某些 菌株可出现耐药； n脆弱拟杆菌等厌氧与需氧菌混合感染的重症患者。 n病原未明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。 n泰能可导致中枢神经系统不良反应，不宜用于中枢神经 系统感染，帕尼培南倍他米隆、美罗培南可用于3个月 以上的细菌性脑膜炎患者； 氨基糖苷氨基糖苷类类 n对G-菌有强效，主要用于G-菌感染，对部分G+菌 （葡萄球菌）有效，对厌氧菌无效； n链霉素、卡那霉素，对肠杆菌科和葡萄球菌有 效但对铜绿假单胞菌无效。 氨基糖苷氨基糖苷类类 n庆大、妥布、奈替米星、依替米星等对肠杆菌和 铜绿假单胞菌等G-菌具有强大活性，对葡萄球菌 属也有良好作用； n大观霉素用于单纯性淋病治疗； n所有此类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌 作用差，因此社区获得性呼吸道感染不宜选用本 类药物； 氨基糖苷类使用注意事项 n n 碱性条件下抗菌作用强碱性条件下抗菌作用强 n n 耳、肾毒性耳、肾毒性 n n 神经肌肉接头阻滞（不能静脉神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）推） 大环内酯类大环内酯类 n n 对对G G - - 、G G + + 菌抗菌活性不强，对非典型病原体：支原菌抗菌活性不强，对非典型病原体：支原 体、衣原体、军团菌有效；体、衣原体、军团菌有效； n n 沿用大环内酯类品种（红霉素、麦迪、乙酰螺旋等沿用大环内酯类品种（红霉素、麦迪、乙酰螺旋等 ）对革兰阳性球菌）对革兰阳性球菌（MRSAMRSA耐药、肠球菌差）、非典耐药、肠球菌差）、非典 型致病菌有较强的抗菌活性，革兰阳性厌氧菌敏感型致病菌有较强的抗菌活性，革兰阳性厌氧菌敏感 ，脆弱拟杆菌耐药；，脆弱拟杆菌耐药； 大环内酯类大环内酯类 n大环内酯类新品种（阿奇、克拉等）对革兰阴性 菌抗菌作用增强； n阿奇霉素对流感嗜血杆菌、卡他莫拉抗菌活性较 强，对肺炎支原体的作用为本类中最强者； n克拉霉素对肺炎衣原体及嗜肺军团菌的作用是大 环内酯类中最强者，对幽门螺杆菌具有强大的抗 菌活性； 喹诺酮类药物喹诺酮类药物 n抗菌谱广，对G G - - 、G G + + 菌均菌均具有良好的具有良好的抗菌作用， 尤其对G G - - 菌；菌； n n 体内体内分布广，在多数组织和体液中药物浓度高于 血液浓度，可达到有效的抑菌或杀菌作用； n半衰期较长，浓度依赖型，可以减少给药次数， 使用方便； 喹诺酮类药物喹诺酮类药物 n第一代萘啶酸抗菌谱窄仅对大肠埃希菌、变形杆 菌属、沙门菌属和志贺菌属的部分菌株有效； n第二代如吡哌酸对肠杆菌科细菌作用较一代强； n第三代阴性杆菌增加了对不动杆菌和铜绿假单胞 菌的抗菌活性，对革兰阳性球菌有效（除MRSA 、肠球菌）； 喹诺酮类药物喹诺酮类药物 n环丙沙星是目前上市的氟喹诺酮类中对革兰阴性 杆菌抗菌活性最强者，左氧、氧氟与之相仿或略 低，诺氟、依诺、培氟较低； n左氧、加替、莫西、吉米沙星等明显增强了对肺 炎球菌等呼吸道常见病原菌的抗菌活性，同时对 非典型病原体也有良好抗菌活性，被称为呼吸喹 诺酮类； 喹诺酮类药物 n n 氟喹诺酮类对结核分枝杆菌和其他分枝杆菌属具有抗氟喹诺酮类对结核分枝杆菌和其他分枝杆菌属具有抗 菌活性，如氧氟、左氧、环丙、氟罗、司氟沙星，作菌活性，如氧氟、左氧、环丙、氟罗、司氟沙星，作 为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线 用药；用药； n n 除加替、莫西等少数新品种以外，脆弱拟杆菌等厌氧除加替、莫西等少数新品种以外，脆弱拟杆菌等厌氧 菌对喹诺酮类多数耐药；菌对喹诺酮类多数耐药； n n 本类药可作为成人伤寒沙门菌感染的首选药；本类药可作为成人伤寒沙门菌感染的首选药； 多肽类 n万古、去甲万古、替考拉宁； n抗菌谱窄，抗菌作用强； n对各种革兰阳性球菌均有强大的抗菌作用，包括 MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、PRSP 和肠球菌，对厌氧革兰阳性杆菌具有很好的抗菌 活性； n具有一定的耳肾毒性； 多肽类 n临床主要用于耐药菌所致的严重感染、对青霉素 过敏的严重革兰阳性菌感染、粒细胞缺乏症高度 怀疑革兰阳性菌感染、艰难梭菌引起的假膜性肠 炎； n不宜用于预防用药、MRSA带菌者、粒细胞缺乏伴 发热患者的常规经验用药； n万古耐药的肠球菌属常对替考拉宁敏感 其它抗菌药物磷霉素 n是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期 ，分子量小，无抗原性，很少引起过敏； n抗菌谱广，对革兰阳性（包括甲氧西林敏感及耐药的 葡萄球菌、粪肠球菌）和革兰阴性菌（铜绿假单胞菌 ）有抗菌活性，但较青霉素类及头孢菌素类差； n与-内酰胺类、氨基苷类、万古、氟喹诺酮类等合 用具有协同作用； 其它抗菌药物多粘菌素类 n多粘菌素B和多粘菌素E，两者抗菌谱相似，主要对革 兰阴性杆菌和酮绿假单胞菌有强大的抗菌作用，但对 各种变形杆菌、革兰阳性菌和厌氧菌均耐药； n有严重的肾毒性和耳毒性； n偶有多重耐药革兰阴性杆菌严重感染其他药物无效时 可作为选用药物； 抗真菌药-侵袭性真菌感染（IFI） n多稀类两性霉素B（AmB）及含脂复合制剂 n三唑类氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 n棘白菌素类卡泊芬净 多稀类-两性霉素B n广谱抗真菌剂，对念珠菌、曲霉菌、隐球菌、组织胞浆 菌、毛霉菌等均有效;对卡氏肺孢子虫无效. n几乎不被胃肠道吸收，需要静脉给药；可通过胎盘屏障 ，脑积液浓度低，血浆半衰期24小时，肾脏排泻很慢; n抑菌或杀菌取决于药物浓度; n毒付反应大，肾毒性、寒颤、高热、低钾等。 n初始量:0.02-0.1mg/kg，每日或隔日增加5mg，治疗量 :0.6-0.7mg/kg，最大剂量:1mg/kg，总量1.5-3.0g。 多稀类-两性霉素B含脂复合制剂 n两性霉素B脂质复合体、两性霉素B胆固醇复合体 、两性霉素B脂质体; n和两性霉素B疗效相当，但毒性小，价格高; n适用于不能耐受常规两性霉素B治疗或两性霉素B 治疗无效的侵袭性真菌感染; 三唑类-氟康唑 n抗菌谱窄，对念珠菌属、隐球菌属抗菌活性，非白念菌 中耐药菌增多如光滑、克柔无效，曲霉菌多耐药，毛霉 菌无效； n适应症：非粒细胞减少者的深部念珠菌病，侵袭性念珠 菌病的预防，急性隐球菌性脑膜炎； n治疗量：200-400mg/d，预防量：50-400mg/d，不超过3 周； 三唑类-伊曲康唑 n对曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌有抗 菌活性，对光滑念珠菌效果差，对毛霉菌无效； n用法：第1-2天，200mg，静滴，Bid；第3-14天 ，200mg静滴Qd；之后序贯治疗，口服液200mg， Bid，直到症状改善及影像学上病灶基本吸收； 三唑类伏立康唑 n对念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、镰刀霉属等 有抗菌活性,对毛霉菌无效； n适应症：免疫功能低下的严重真菌感染； n负荷剂量：6mg/kg，每12h1次，连用2次；维持 量：4mg/kg，每12h1次； 棘白菌素类卡泊净芬 n目前临床资料尚少，对曲霉菌属和念珠菌属有效 ，对隐球菌、镰刀菌属、毛霉等无效。 n主要用于侵袭性曲霉病。 n用法：第1天70mg，之后50mg/天。 n不良反应少 特定细菌感染风险的危险因素 耐药肺炎链球菌 n年龄10 mg/d）； n过去1个月中广谱抗生素应用7 d； n营养不良； n外周血中性粒细胞计数MIC）是与临床疗效相关 的主要参数； n-内酰胺类、克林和大环、四环、万古；持续后效 应无或轻中； 时间依赖杀菌剂 n血药浓度超过MIC的时间达给药间期的4050 时，预期可达85以上临床疗效；TMIC 为给 药间隔4050以上； n临床上结合半衰期多次给药； 时间依赖杀菌剂 n青霉素类和头孢类t 1/2为3060min，需多次给药 ； n头孢他啶、噻肟、氨曲南t 1/2为12h，每日23 次给药可使大部分给药间隔时间内药物浓度高于 MIC； n头孢替坦等t 1/2大于2h，TMIC达12h； 时间依赖杀菌剂 n时间依赖杀菌剂，但t 1/2长；头孢曲松t 1/2 8h ，一次给药TMIC达24h； n有明显的PAE，阿奇、万古等多肽类； 浓度依赖杀菌剂 n氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑 n有PAE n投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高杀菌速 率及范围越大； n24hAUC/MIC、Cmax/MIC是疗效相关的主要参数； n每日单次给药或2次给药； 抗菌药物在不同组织中浓度 骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四环素 胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松、 庆大等、氨苄、哌拉 浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难 测 CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 头孢唑 多粘 INH 噻肟 阿莫西林 伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 氟康唑 西丁 头孢噻吩 甲硝唑 氨曲南 氧氟沙星 美罗培南 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古 抗菌药物的联合应用 n无关：总的作用不超过联合中较强者 n累加：相当于两者作用相加的总和 n协同：比两药作用相加时好 n拮抗：两者合用时其作用互有抵消 抗菌药物的联合应用 n第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素类、头孢菌素类 、氟喹诺酮类 n第二类：静止期杀菌剂如氨基