《冠脉造影》PPT课件.ppt

冠状动脉造影 冠状动脉的放射影像学 冠状动脉造影结果判定 左心室造影 冠状动脉的放射影像学 心脏在胸腔中的位置 造影时的视角体位与心脏的相对关系 正常冠状动脉的大体解剖走行与变异 1 心脏位置及其与放射角度的相对关系 胸腔横断面观，心脏长轴指向左前，与 矢状面呈45-60度角 左前斜60度和右前斜30度，是最常用的 体位 左前斜位60度时，视线从心尖穿过 右前斜位30度时，所见为心脏侧面，视 线垂直通过心脏长轴 左冠状动脉主要血管不同体位下走行示意图 右前斜位逐渐加大 左主干明显缩短 前降支与回旋支逐渐分开，右前斜位60-75度 时，前降支显影最长 ，间隔支完全分开 右前斜位60-90度时，回旋支和钝缘支显影最 佳 左前斜位逐渐加大 各血管走行与相应的右前斜位影像呈镜像改变 左前斜位75-90度时，前降支显影最长 头颅位逐渐加大 左主干，前降支近段和回旋支近段逐渐伸长 前降支和左回旋支逐渐分开 左回旋支向视野上方移动，造成与其他血管的 重叠 尾倾逐渐加大 左主干长度渐加大 前降支近端移向影像的顶端，在左前斜30度至 右前斜30度时与回旋支近端分开，右前斜尾倾 时对角支显影清楚 右前斜时左回旋支与钝缘支及对角支重叠，左 前斜角度较大时可显现，加大左或右前斜时前 三叉可显现 2 右冠状动脉及其分支(左、头、右 ) 右冠主干走行于右房室沟内，在心后十字之前分 枝为后降支动脉和右房室动脉 1、右圆锥动脉：为RCA的第一分支 2、右房动脉：分前中后三只，前支又称窦房结支 3、锐缘支 4、后降支 5、左室后支：判断优势型主要依据 6、右室前支：RCA主干呈直角发出 3 左冠状动脉及其分支 3.1 左主干 发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后， 走行于左心耳下到达前室间沟 LM前方是肺动脉主干，后方是左心房的前壁 ，左上方是左心耳，下方是左纤维三角和二尖 瓣环的前内侧部分。 充分暴露左主干的最佳体位是前后位或浅右前 斜位或浅左前斜位，一般角度不超过15度 3.2 左前降支及分支 LAD为左主干的延伸 近段在右前斜位15-30度暴露最清楚 左前斜位时，近段缩短，而中远段暴露较好 1、间隔支动脉（S1为化学消融目标动脉） 2、对角支动脉 3、右室前支（第一支又称左圆锥支） 4、左圆锥支 3.3 左回旋支及其分支 LCX从左主干呈直角发出，走行于左房室沟内， 到达左室钝角缘时开始分支，分支变异较大 左前斜位60度时，暴露最清楚 1、钝角缘支 2、左室前支 3、左室后支：房室结动脉起于此支 4、左房支：分前中后三只，前支称窦房结支 5、Kuger动脉（房间隔前支或心耳大吻合动脉） ：为重要的侧支循环途径。 4 冠状动脉分段 右冠状动脉 近段 开口到第一个较大的右室支动脉发出处 或右冠第一个弯曲部 中段 第一个较大的右室支动脉发出处到锐角 缘支动脉发出处 远段 锐角缘支动脉到后室间沟止 左前降支动脉分段 近段 左主干末端到第一间隔支或第一对角支 发出处 中段 第一间隔支到左前降支转角处 远段 左前降支转角处以下部分 回旋支动脉分段 近段 开口部到第一钝缘支发出处 远段 第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末 5 冠状动脉分布优势类型 右冠状动脉优势型 最常见 70% 左冠状动脉优势型 均衡型 冠状动脉造影结果判定 1.1 冠脉造影正常的概念 冠脉造影正常指在多个必要的或常用的投照角 度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分 支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没 有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管 壁光滑柔软，无狭窄等，血流TIMI III级 1.2 正常的影像差异 左主干长短不一，1-3厘米，个别无左主干 相同名称的冠状动脉其管径相差很大 主要分支血管如对角支、钝缘支和锐缘支的长 短及管径也有很大差异 上述的主要分支血管数目也不相同 胖瘦会影响心脏的位置，相同投照角度下血管 走行会有一定差异 2 冠状动脉狭窄的判断方法 目测直径法 通常使用，有经验的术者准确性 很高 计算机密度测定法 相对耗时，治疗前为获得 准确的病变情况方使用 冠状动脉内超声面积测定法 是判断冠状动脉 狭窄程度最准确的方法，但技术条件要求高， 耗费资金大而不作常规 Proudilit冠状动脉狭窄程度分级 一级，正常，无冠状动脉狭窄 二级，轻度狭窄，狭窄小于30% 三级，中度狭窄，狭窄介于30%50%间 四级，重度狭窄，狭窄介于50%90%间 五级，次全闭塞，狭窄程度大于90% 六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流通过 3 冠状动脉狭窄的形态特征 向心性狭窄 偏心性狭窄 局限性狭窄 狭窄长度小于10毫米 管状狭窄 狭窄长度介于1020毫米间 弥漫性狭窄 狭窄长度大于20毫米 管腔不规则 狭窄程度小于25%的弥漫性病变 管腔闭塞 4 冠状动脉狭窄的划分 按形态特征分 如 向心性狭窄、偏心性狭窄、局限 性狭窄 按狭窄程度分 如 轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄 按狭窄所在的部位分 如 近段狭窄、中段狭窄、远段 狭窄 按狭窄所在的血管名称分 如 左主干狭窄、前降支狭 窄、回旋支狭窄、右冠状动脉狭窄、分支血管狭窄 按狭窄所累及的血管支数分 如 单支血管狭窄、双支 血管狭窄、三支血管狭窄 几种较为特殊的狭窄病变 左主干病变 定义：一般指冠状动脉造影左主干狭窄程度50%的病变,占心导管检查病例的 410%占冠脉造影病例的5%。 左主干等同病变：CASS试验的定义为前降支近端（第一间隔支近端）伴有回 旋支近端（第一钝缘支近端）狭窄程度70%的病变。 右冠状动脉开口或起始处病变 分叉处病变 成角病变 桥血管病变 5 冠状动脉造影其他异常所见 “瘤样”扩张 溃疡 钙化 夹层 血栓 气栓 痉挛 心肌桥压迫现象 侧枝循环 6 冠状动脉血流 当冠状动脉内径狭窄大于或等于40%50%时 ，冠状动脉对血管扩张剂的反应下降，即冠状 动脉血流储备能力降低 当储备能力由正常时的45倍下降至22.5倍时 ，便会出现临床心绞痛症状 测定冠脉血流速度方法：电磁血流计法、冠脉 内多普勒导管法，常用冠状动脉造影法 根据TIMI建议，将冠脉血流速度分为四级 TIMI 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流 TIMI 级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞 区供血冠状动脉充盈不完全 TIMI 级：部分再灌注或造影剂能完全充盈 冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都 较正常的冠状动脉慢 TIMI III级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉 内能迅速充盈和清除 左心室造影 左心室造影可在冠脉造影前和冠脉造影后进行 ，多数情况下是在冠脉造影后行左心室造影 导管操作 经股动脉插入的猪尾导管 经桡动脉或肱动脉插入的Sones导管 造影剂剂量通常为40ml，左心室显著扩大或二 闭时4550ml，左心室较小时3035ml，高压注 射器每秒注入1015ml 注入压力过高，可诱发室早，并增加壁内注射 的危险 快速大剂量注入造影剂，对血流动力学的影响 造影剂的选择 1高渗性离子型造影剂 有心肌负性肌力作用 扩血管作用持续时间短（60s） 增加左心室舒张末期容积和压力 可引起电生理紊乱 抑制肾功能 过敏反应发生率1/1000 2 低渗性非离子型造影剂 无明显心肌负性肌力作用 扩血管作用好 对左室舒张末期容积和压力无明显影响 对肾功能无明显影响 很少引起窦性抑制和房室传导阻滞 很少引起过敏反应 价格昂贵 压力测定及压力曲线 左心室造影前后需测定左心室压力及压力曲线 正常的左心室压力曲线呈高原型曲线 正常左心室收缩压为90140（平均130） mmHg，左心室舒张末压造影前小于12 mmHg ，造影后小于15 mmHg。 正常主动脉与左心室的压力阶差小于20 mmHg 左心室收缩压增高常见于 高血压 肥厚梗阻性心肌病 主动脉狭窄 左心室收缩压下降常见于 休克 血容量不足 心力衰竭 左心室舒张压增高常见于 左心室衰竭 大量心包积液 慢性缩窄性心包炎 心内膜弹性纤维组织增生症 心内膜下心肌纤维化 中度以上主动脉瓣和二尖瓣返流 异常左心室造影征象 节段性运动障碍 室壁运动减弱、