設立認可等協議書(54KB)(エクセル文書).xls

（様式） 社会福祉法人設立認可等協議書 （平成 年 月現在） 法人創設 施設新設 （平成 年 月事業開始） 改築 所管課名 福祉部 課 法 人 （法人名称）（所在地）（他経営施設等） 社会福祉法人 補助対象 施 設 （施設種別）（施設名）（定数）(所在地） 区 分 （） 生年月日（年齢）現 職 社 会 福 祉 事 業 関 係 歴 等 役員選任区分（該当印） 特 殊 関 係 人 有 無 氏 名 知 識 経 験 地 域 福 祉 地 域 代 表 施 設 長 他 財 務 諸 表 監査得 者 役 員 理事長有無 有無 有無 理有無 有無 有無 有無 有無 有無 10有無 有無 有無 事有無 有無 有無 15有無 有無 監 事 有無 有無 有無 評議委員会設置 有 （ 人） 無 土 地 地 目 面 積 整 備 資 金 計 画 総 合 計 施 設 整 備 等土 地 購 入 補 助 者 等金 額補 助 者 等金 額 規 制 合 計 所有者 補 助 金 等 取 得 寄附 購入 借用（地上権賃借権） 借 入 金 施 設 面 積 構 造 寄 附 金 （寄附者名）（寄附者名） 建設 地元 同意書 市町村長 （有無） 自 己 資 金 近隣住民 （有 一部 無） 借 入 償 還 計 画 千 円 借入先 新規借入分新規借入分償還財源内訳（利子分含） （ 参 考 ） 既 借 入 分 計 県単利子 補助 元 金利 子 分合 計 年度 平成 年度（償還初年度） 平成 年度 年度 （累 計 額） 平成 年度（償還最終年度） 計 新設 法人 運転資金 寄附者名 法人自己財源 千円 千円 千円 法人事務費 寄附者名 千円 千円 千円 担当課 意見 審 査 結 果 備 考 欄記入 （様式） 社会福祉法人設立認可等協議書 （平成 年 月現在） 法人創設 施設新設 （平成 年 月事業開始） 改築 所管課名 福祉部 課 法 人 （法人名称）（所在地）（他経営施設等） 社会福祉法人 補助対象 施 設 （施設種別）（施設名）（定数）(所在地） 区 分 （） 生年月日（年齢）現 職 社 会 福 祉 事 業 関 係 歴 等 役員選任区分（該当印） 特 殊 関 係 人 有 無 氏 名 知 識 経 験 地 域 福 祉 地 域 代 表 施 設 長 他 財 務 諸 表 監査得 者 役 員 理事長有無 有無 有無 理有無 有無 有無 有無 有無 有無 10有無 有無 有無 事有無 有無 有無 15有無 有無 監 事 有無 有無 有無 評議委員会設置 有 （ 人） 無 担当課 意見 審 査 結 果 備 考 欄記入 （様式） 社会福祉法人設立認可等協議書 （平成 年 月現在） 法人創設 施設新設 （平成 年 月事業開始） 改築 所管課名 福祉部 課 法 人 （法人名称）（所在地）（他経営施設等） 社会福祉法人 土 地 地 目 面 積 整 備 資 金 計 画 総 合 計 施 設 整 備 等土 地 購 入 補 助 者 等金 額補 助 者 等金 額 規 制 合 計 所有者 補 助 金 等 取 得 寄附 購入 借用（地上権賃借権） 借 入 金 施 設 面 積 構 造 寄 附 金 （寄附者名）（寄附者名） 建設 地元 同意書 市町村長 （有無） 自 己 資 金 近隣住民 （有 一部 無） 担当課 意見 審 査 結 果 備 考 欄記入 （様式） 社会福祉法人設立認可等協議書 （平成 年 月現在） 法人創設 施設新設 （平成 年 月事業開始） 改築 所管課名 福祉部 課 法 人 （法人名称）（所在地）（他経営施設等） 社会福祉法人 借 入 償 還 計 画 千 円 借入先 新規借入分新規借入分償還財源内訳（利子分含） （ 参 考 ） 既 借 入 分 計 県単利子 補助 元 金利 子 分合 計 年度 平成 年度（償還初年度） 平成 年度 年度 （累 計 額） 平成 年度