【临床医学培训课件】腹痛11.ppt

腹腹 痛痛 医学全在线医学全在线 概述概述定义定义 腹痛腹痛是小儿时期常见的一种病证，以胃脘是小儿时期常见的一种病证，以胃脘 以下、脐周以及耻骨以上部位疼痛为主要以下、脐周以及耻骨以上部位疼痛为主要 症状。症状。 疼痛发生于胃脘以下、脐部以上部位者为疼痛发生于胃脘以下、脐部以上部位者为 大腹痛大腹痛； 发生于脐周部位者为发生于脐周部位者为脐腹痛脐腹痛； 发生于小腹两侧或一侧者为发生于小腹两侧或一侧者为少腹痛少腹痛； 发生于脐下腹部正中者为发生于脐下腹部正中者为小腹痛小腹痛。 概述概述发病情况发病情况 本病可发生于任何年龄与季节本病可发生于任何年龄与季节 年长儿多能自诉腹部疼痛，婴幼儿往往不年长儿多能自诉腹部疼痛，婴幼儿往往不 能正确表达，常以能正确表达，常以无故啼哭无故啼哭为主要临床表为主要临床表 现。现。 历史沿革历史沿革 腹痛一词，始载于内经。 诸病源候论 小儿杂病诸候 腹痛候专论小儿腹痛 ：“小儿腹痛，多由冷热不调，冷热之气与脏器相击，故 痛也。” 小儿药证直诀脉证治法提出“积痛”。 幼幼集成 腹痛证治根据部位区分腹痛并提出了虚 实辨证之法：“上焦者痛在膈上，此胃脘痛也；中焦者痛 在中脘，脾胃间病也；下焦痛在脐下，肝肾病也。然有虚 实之分，不可不辨。辨之之法，但察其可按为虚，拒按为 实，久病者多虚，暴病者多实，得食稍减者为虚，胀满畏 食者为实，痛徐而缓莫得其处者为虚，痛剧而坚一定不移 者为实。虚实既确，则治有准则。” 中医病因病机中医病因病机 腹部受凉 过食生冷 暴饮暴食 过食辛辣 脾胃素虚 药物戕害 跌扑损伤 情志悒郁 感受寒邪感受寒邪 乳食积滞乳食积滞 热结胃肠热结胃肠 脏腑虚寒脏腑虚寒 气滞血瘀气滞血瘀 寒凝气滞 食停气滞 腑气不通 脾不温煦 脏腑经脉失调 气机运行不畅 医学全在线医学全在线 中医病因病机中医病因病机 1.病因：感受寒邪、乳食积滞、热结胃肠 、脏腑虚冷、气滞血瘀为常见（寒热积虚寒热积虚 瘀瘀）。 2.病变部位：主要在肝、脾、六腑及经脉肝、脾、六腑及经脉 。脾喜运而恶滞，肝喜调达而恶抑郁，六 腑以通为用，经脉以流为畅，若肝、脾、 六腑、经脉受邪，则可致脏腑功能失调， 气机郁阻不通，经脉滞涩不畅而发生腹痛 。 诊断要点诊断要点病史病史 发病年龄： 新生儿期以肠痉挛最为多见，也可见于先 天性消化道畸形等； 婴儿期多由肠炎、肠套叠、嵌顿疝所致 幼儿及儿童期则以再发性腹痛、胃炎及溃 疡病、蛔虫病等为多见。 诊断要点诊断要点病史病史 发病情况： 起病急骤，疼痛剧烈、部位固定，病程短 或阵发性加重者，常为外科疾病所致，如 肠套叠、肠梗阻、食物中毒等； 起病缓慢，病程长而疼痛持续，能够耐受 者，多由内科疾病引起，如慢性胃炎、溃 疡病等。 诊断要点诊断要点病史病史 腹痛性质及伴随症状： 轻度钝痛或隐痛，短期内减弱或消失者， 多为内科性疾病。 有以下情况者多考虑外科性疾病：有以下情况者多考虑外科性疾病：急骤 起病、剧痛，特别是疼痛持续超过3小时者 。先腹痛，后发热者。先腹痛后频繁 呕吐，但无腹泻，尤其伴有便秘、肛门不 排气、腹胀等更提示肠梗阻可能。有压 痛及腹肌紧张。摸到包块。 诊断要点诊断要点体格检查体格检查 一般情况（体温，精神，有无瘀斑，心肺 体征） 腹部体征（是否柔软；压痛有无，具体部 位，有无包块，肝脾有无触及，叩诊有无 浊音，肋脊点，肋腰点有无叩痛，肝浊音 界存在与否，肠鸣音活跃与否等） 医学全在线医学全在线 诊断要点诊断要点实验室检查实验室检查 三大常规检查：血红蛋白及红细胞逐渐下降，需 警惕有内脏出血；白细胞升高为炎症的表现；尿 内有多量红细胞提示有泌尿系结石，白细胞、脓 细胞提示有泌尿系感染；粪便有黏液、脓细胞、 巨嗜细胞时多为痢疾、结肠炎。 x线检查：肠梗阻时肠内有梯形液平面，肠内充 气较多；腹膜炎时肠间隙加宽；钡灌肛或肠腔充 气见有杯形气影或缺损时，为肠套叠表现；腹腔 内见有膈下游离气体时，应考虑胃肠穿孔。 再发性腹痛再发性腹痛 又称肠痉挛或肠绞痛。在小儿急性腹痛中最为常见，且常 反复发生。 上呼吸道感染、暴饮暴食、局部受凉、奶中糖份含量较高 、便秘、哭闹等因素均可诱发。 临床特点 腹痛突然发作，持续时间不一，多能自行缓解，发作间 歇一切正常。 腹痛以脐周为主，但腹部柔软，无固定压痛。 无伴随的病灶器官症状，如发热、吐泻、咳喘、尿急、 尿痛等，无全身阳性体征。 有反复发作的特点，每次发作症状相似，疼痛轻重程度 不等。 辨证要点辨证要点 1辨别腹痛真伪 2辨腹痛部位与脏腑的关系 3辨寒、热、虚、实 4辨气、食、虫、瘀 医学全在线医学全在线 辨证要点 属气滞者，有情志失调病史，胀痛走窜，部位 不定，气聚则痛而见形，气散则痛而无迹，两胁 胀痛，嗳气或矢气后痛减。 属食积者，有乳食不节史，腹痛伴脘腹胀满， 嗳腐吞酸，痛而欲泻，泻下酸臭，便后痛减，腹 痛拒按或夜卧不安。 属虫积者，脐周疼痛，时作时止，有呕吐蛔虫 史或有大便排虫史，或镜检有虫卵。 属血瘀者，有跌仆损伤及手术史，腹部刺痛， 痛有定处，局部满硬拒按，按之则疼痛加剧。 治疗原则治疗原则 1.本病多因脏腑经脉失调，气机运行不畅 所致。根据“不通则痛”、“六腹以通为顺”的 机理，治疗应以调理气机，疏通经脉为原 则。 2.根据病因不同，分别治以温散寒邪、消 食导滞、通腑泄热、温中补虚、活血化瘀 等法。 证治分类 腹部中寒 有外感寒邪或饮食生冷病史，寒主收引，凝滞气 机，不通则痛。本证腹痛以疼痛拘急，肠鸣切痛疼痛拘急，肠鸣切痛 ，得温较舒，遇冷痛甚，面白肢冷为，得温较舒，遇冷痛甚，面白肢冷为主要特点。 治法 温中散寒，理气止痛。 方药 养脏汤加减。常用药：木香、丁香、香附 芳香散寒，调理气机；当归、川芎温通血脉；肉 桂温中散寒，使寒邪得温消散，气血畅行，阳气 敷布，脏腑获得温养，腹痛可得缓解。 证治分类 乳食积滞 有饮食不节，伤乳伤食病史，以脘腹胀满，疼痛脘腹胀满，疼痛 拒按，腹痛欲泻，泻后痛减拒按，腹痛欲泻，泻后痛减为主要特点，伴嗳吐 酸腐，矢气频作，大便酸臭，不思乳食等伤乳伤 食兼证。本证可与腹部中寒、脾胃虚寒、胃肠积 热等证候并见。 治法 消食导滞，行气止痛。 方药 香砂平胃散加减。常用药：苍术、陈皮、 厚朴、砂仁、香附、枳壳理气行滞；焦山楂、焦 神曲、焦麦芽消食化积；白芍、甘草调中和营。 医学全在线医学全在线 证治分类 胃肠结热 多见于阳盛体实患儿，有过食香燥，食积郁热，感受热邪 之病史。以腹痛胀满，疼痛拒按，大便秘结，兼里热证候腹痛胀满，疼痛拒按，大便秘结，兼里热证候 为主要特点。若邪热结聚，腹痛急剧，脉沉实有力，为邪 正俱实，临证可见痞满燥实痞满燥实四证俱备； 治法 通腑泄热，行气止痛。 方药 大承气汤加减。常用药：生大黄、芒硝泻热通便 ，荡涤胃肠，活血祛瘀；厚朴行气破结，消痞除满；升麻 、黄连清泄胃热；木香、枳实理气行滞散结。 若腹痛便秘，口干，舌红少津者，治以滋阴增液，泄热通 便，选增液承气汤 肝郁气滞，肝热犯胃之实热腹痛，用大柴胡汤加减，以疏 肝和解清热，泻阳明热结。 证治分类 脾胃虚寒 多见于形体瘦弱，脾胃素虚，或病中过用苦寒攻 伐、峻下消导之法的患儿。因中阳受损，脏腑血 脉失于温养，水谷不化，气血不畅，血脉凝滞而 腹痛绵绵。以痛时喜温喜按，反复发作，伴脾胃痛时喜温喜按，反复发作，伴脾胃 虚寒之象虚寒之象为主要特点。 治法 温中理脾，缓急止痛。 方药 小建中汤合理中丸加减。常用药：桂枝温 经和营；白芍、甘草缓急止痛；饴糖、大枣、党 参、白术甘温补中；干姜温中祛寒。 证治分类 气滞血瘀 常有腹部外伤、手术或癥瘕等，因有形之瘀血结 聚，血瘀气滞而腹痛。以痛有定处，痛如针刺，痛有定处，痛如针刺， 按之痛剧，或腹部癥瘕按之痛剧，或腹部癥瘕为特征。 治法 活血化瘀，行气止痛。 方药 少腹逐瘀汤加减。常用药：肉桂、干姜、 小茴香温通经脉；蒲黄、五灵脂、赤芍、当归、 川芎活血散瘀；延胡索、没药理气活血，软坚止 痛。 其他疗法 1藿香正气液 每服510ml，1日23 次。用于外感风寒证。 2良附丸 每服36g，1日2次。用于腹 部中寒证。 3保和丸 每服36g，1日2次。用于 乳食积滞证。 4.四磨汤口服液 1支2支， 1日2次。用于 气滞腹痛。 医学全在线医学全在线 其他疗法 5健脾丸 每服36g，1日2次。用于脾 虚挟积证。 6附子理中丸 每服23g，1日23次。 用于脾胃虚寒证。 7木香顺气丸 每服36g，1日23次。 用于中焦气滞证。 8元胡止痛片 每服23片，1日23次 。用于气滞血瘀证。 其他疗法 外治法外治法 推拿法推拿法 针灸针灸 取取足三里、合谷、中脘足三里、合谷、中脘。寒证加灸神阙，。寒证加灸神阙， 热结加上巨虚，食积加里内庭，虚寒证加热结加上巨虚，食积加里内庭，虚寒证加 脾俞、胃俞，呕吐加内关。脾俞、胃俞，呕吐加内关。 西医治疗西医治疗 1一般治疗 首先应明确病因，疑有肠梗阻者，应禁食 禁水，待诊断明确，且腹痛与呕吐停止后 才可逐渐进食，先给予稀软易消化的食物 。不能排除外科急腹症者，禁用吗啡、杜 冷丁等止痛药，以免掩盖症状而延误诊治 。 医学全在线医学全在线 西医治疗西医治疗 疑有外科急腹症者，应及时请外科会诊 ，有手术指征者应尽早手术治疗。 感染性疾病或伴有炎症者，酌情选用抗 菌素治疗。 因消化功能紊乱引起者，可给予金双歧 、妈咪爱、乳酶生等活菌制剂、酶制剂调 整消化功能。 因暴食便秘者给予开塞露排便排气。 有肠寄生虫病者给予杀虫驱虫。 西医治疗西医治疗 补液 有脱水症状及不能进食者，应根据其脱水 程度、脱水性质、继续丢失量给予相应的 静脉补液纠正脱水。 西医治疗西医治疗 对功能性腹痛及排除外科急腹症的其它腹痛，可 给予解痉止痛等药物治疗。 颠茄酊每次0.05ml/kg，口服。 普鲁本辛每次2mg/kg,分3次口服。 654-2 每次 0.20.3mg/kg口服，重者每次0.3 0.5mg/kg肌注。 或阿托品每次0.01mg/kg口服，每次0.20.3 mg/kg肌注。 再发性腹痛患儿疼痛剧烈者可给予复方冬眠灵每 次1mg/kg肌注。 预防预防 1注意饮食卫生，忌过食生冷瓜果、饮 料、不洁食品，防止暴饮暴食。 2注意气候变化，避免感受外邪，注意 腹部保暖。 3餐后不宜立刻作剧烈运动。 医学全在线医学全在线 调护