宽QRS波心动过速的鉴别诊断.ppt

宽宽qrsqrs心动过速心动过速 的鉴别诊断的鉴别诊断 辽宁医学院心内科 张 英 杰 前言（定义前言（定义 起源分类）起源分类） 宽宽qrsqrs波心动过速波心动过速 uu是指是指qrsqrs波时限波时限 120ms120ms，频率，频率100bpm100bpm的的 心动过速心动过速 uu80%80%室性心动过速（起源于室性心动过速（起源于hishis束以下）束以下） uu室上性心动过速（起源于室上性心动过速（起源于hishis束以上）束以上） 分叉 室上速伴差传 束支阻滞 旁路前传 其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚） 前 言 依据依据v v 1 1 导联宽导联宽qrsqrs波形分为波形分为 n n 右束支阻滞型右束支阻滞型 （right bundle branch block,rbbb,vright bundle branch block,rbbb,v 1 1 导导 联联qrsqrs以正向波为主）以正向波为主） n n 左束支阻滞型左束支阻滞型 （left bundle branch block,lbbb,vleft bundle branch block,lbbb,v 1 1 导联导联 qrsqrs以负向波为主）以负向波为主） 前 言（形态分类） v1导联qrs形态 lbbb v1 v5 rbbb v1 v5 uu就图论图忽视病史和体检就图论图忽视病史和体检 uu了解各种诊断流程图，但临床应用能力差了解各种诊断流程图，但临床应用能力差 uu根据血液动力学情况做出臆测诊断根据血液动力学情况做出臆测诊断 （morady et al. jama 1995，254：27902792） 宽qrs诊断的常见误区 【white先生的悲剧】 n64岁的white先生因“突发心悸2小时”送入医院急诊室 n入院时，轻度的短促呼吸，无胸痛。既往：高血压 n体检：有些焦虑但自感“舒适”，血压110/70mmhg，心律规整155次/ 分。除了“偶尔颈静脉压增高”外无其它心衰体征 n心电图显示其频率145次/分规整的节律，qrs波160ms（见图1），无患 者以往的心电图用于分析 诊断：室上性心动过速？室性心动过速？ n就在患者准备静脉注射腺苷时，心动过速自动转复为频率为75次/分的 窦性心律。经过1小时的观察，患者临床状态稳定，护送病人回家并知 其诊断为室上性心动过速，并安排患者预约心脏科医生 n两周后，white先生再发心悸，很快出现短促呼吸并晕倒 n家属呼叫911，当复苏人员到达时，white先生已经出现了顽固性心室 颤动，窦性节律再也未能恢复 图1 心电图因为bp稳定诊断为室上性心动过速 宽宽qrsqrs波心动过速正确诊断的重要性波心动过速正确诊断的重要性 n n 最佳的长期治疗依赖于正确的初始诊断最佳的长期治疗依赖于正确的初始诊断 n n 误诊有时会导致灾难性的后果误诊有时会导致灾难性的后果 病史的价值 u提供诊断线索 u病史越长（3y）svt可能越大 u最有价值的病史 合并mi、hf高度提示vt mi宽qrs心动过速 ，vt可能性98 mi在先，宽qrs心动过速在后， vt可能性几乎100 体检的重点 u寻找av分离的体征 静脉炮a波 s1的强弱不等 逐次心搏间的sbp不等 u心电监护下增加迷走神经张力 心动过速突然终止svt？ 显露af/af 显露va的房室传导 心电图的鉴别诊断作用 心 电 图 （1 1）应提供尽可能满足分析需要的心电图资料）应提供尽可能满足分析需要的心电图资料 u心动过速的12导联心电图（肢导联电轴，胸导波形） u加做12个长描导联（寻找p波和分析p与qrs关系） 、v1 必要时应加做食管导联（有助于显示p波） u发作前（或后）的心电图 （2 2）分析方法）分析方法 u找p波，明确p波与qrs的关系 u分析qrs波特征（时间、电轴和波形） u发作前后心电图对照分析（有否早搏、束支阻滞、预激综合征 及与wct时qrs波形的关系） 心电图分析（1）分析p与qrs的关系 u逆p数量少于qrs数量 u stt形态不规则 u 心室夺获和室性融合波 u 食管导联心电图 重点房室分离（难，占2050% ） 心电图长条记录有助于发现房室分离 v：a2：1传导 室房分离的间接征象stt不规则 心室夺获和室性融合波 vt融合波（ f） 夺获（ c） 心电图分析 （2）分析qrs特征 u qrs时间：呈rbbb型0.14s lbbb型0.16s uqrs电轴：重度右偏（-180-90） lbbb型伴电轴右偏（+90+180） u胸前导联qrs波同向性 uqrs波形特征不符合典型rbbb和lbbb 支持vt 心电图分析 （3）发作前后心电图 u窦性心律qrs波形 室内阻滞且与wct时相同（束支折返室速除外） 有预激表现，且预激波方向与wct时初始向量方向一 致 u早搏波形 有室早且波形与wct时相同，支持vt 有房早伴室内差异传导，且波形与wct时相同，支持 svt诊断 基线和宽qrs波心动过速心电图呈对侧束 支阻滞模式 n如果患者窦性心律时为右束支传导阻滞 ，心动过速时为左束支传导阻滞，心动 过速很有可能不是室上性心动过速伴左 束支阻滞差异性传导 宽qrs波心动过速qrs波较基础心电图qrs波窄 n在这种情况下，基础心电图一定有非常宽的 束支阻滞图形，心动过速时较窄的qrs波可 能是心动过速起源于间隔部（近乎同时激动 左右心室）或较早进入希浦系统 基于这些考虑，一旦出现这种不常见的现象 提示宽qrs波心动过速的原因为室性心动过 速 心电轴极度右偏几乎肯定为vt 胸前导联qrs负向同向性几乎100vt 胸前导联qrs正向同向性大多数vt brugada 流程图 否否 均无均无rsrs图形图形 rsrs间期间期100ms100ms 房室分离房室分离 v v1 1 v v 2 2 与与v v 6 6 符合符合vtvt图形图形 svtsvt伴室内差异性传导伴室内差异性传导 vtvt vtvt vtvt vtvt 是是 是是 是是 是是 否否 否否 否否 v v1 1 -v-v 6 6 流程图流程图 urs型指真正的rs波， 不是qr，qrs，r或 rsr urs间期指r波至s波最 低点，不是s波终点 左/右束支阻滞v1的标准形态 左/右束支阻滞的标准形态 lbbb型宽qrs心动过速提示vt的ecg特征 rbbb型宽qrs心动过速提示vt的ecg特征 根据brugada 流程图诊断 根据brugada 流程图诊断 根据brugada 流程图诊断 根据brugada 流程图诊断 根据brugada 流程图诊断 vt与经旁路前传的svt鉴别 brugada流程图2 前提：已用前述brugada流程图1排除svt伴差传，拟诊vt者 v4v6的qrs主波向下 是 vt 否 v2v6任何一个出现qr形 是 vt 否 qrs波群多于p波 否 是 vt旁路前传svt 预激合并房颤具 有3项特征表现 心室率极快/rr绝 对不整 vt？svt？ a：vt b：vt c: 旁道前传svt vt？svt？ vereckei新4步流程图 特发性室性心动过速 具有特征ecg，可通过rfca根治 uu约占所有室速的约占所有室速的1010 uu右室特发室速多起源于右室流出道（右室特发室速多起源于右室流出道（rvotrvot ） uu左室特发室速多起源于左室间膈面左室特发室速多起源于左室间膈面 单形性ivt的临床特征 lbbb形态ivt rbbb形态ivt 起源部位 通常起源rvot 通常起源lv间隔下部 性别 女性居多 绝大多数为男性 心动过速类型 通常为非持续性 通常为持续性 机制 自律性增高/触发活动 折返/触发活动 诱发 运动 5070 2050 pes 25 75 pesiso 50 90 预后 好 好 aad 异搏定/类药/阻滞剂 异搏定/类药 rf成功率 90 95 l 猝死罕见：心动过速心肌病猝死罕见：心动过速心肌病 右室流出道特发vt的ecg特征 u、avf导联呈高幅r形态（l/r室流出道） u胸前导联qrs呈典型lbbb形态 u导联qrs形态与室速在右室流出道内的位置有关 （低幅多相rvot间隔部）；r形态rvot游离壁 起源于右室流出道vt 起源于右室流出道vt 左室间隔面特发vt的ecg特征 u起源于hispurkingje系统的左后分支区域 uv1导联qrs呈右束支阻滞形态 uqrs宽度多在0.110.14s之间 u电轴左偏或极度右偏 u可有室房分离或非固定1：1关系 u这ecg特征不是100可排除svt伴差传，只是svt合并 “rbbb左前分支阻滞”这种特殊机会少 u易误诊为svt，关键是要有诊断意识 起源于左室间隔面特发vt1 起源于左室间隔面特发vt2 起源于左室间隔面特发vt3 起源于左室间隔面特发vt4 起源于左室间隔面特发vt5 differential diagnosis of wide qrs complex-a personal viewpoint differential diagnosis of wide qrs complex-a personal viewpoint u 粗略浏览ecg，观察有无vt的特征性图形 胸前导联qrs波是否具有同向性（正向同向者排除 经旁路前传svt） 额面电轴是否极度右偏 是否起源右室流出道或左室间隔面特发vt 是否为房颤经旁路前传 u仔细寻找室房分离的证据 u胸前导联有无rs图形，并测量rs间期是否100ms uu在熟练掌握鉴别要点的同时，必须认识到任何指在熟练掌握鉴别要点的同时，必须认识到任何指 标都有标都有“例外例外”，应强调综合分析。避免将有意，应强调综合分析。避免将有意 义的指标变为误诊的义的指标变为误诊的“陷阱陷阱” uu对一时难以鉴别者，应选用对对一时难以鉴别者，应选用对vtvt、svtsvt和旁路都和旁路都 有