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文档简介

1 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 湖北省卫生厅印制 2 附表 2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 (章) 法定代表人 (章) 登记号 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字( )第 号 3 附表 2填 表 说 明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请 母婴保健技术服务 执业许可证时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发( 1991)第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办 法(暂行)和补充规定的有关规定填写。 3、附表 2属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表 2有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 5、附表 2务对象 填写要求同 4。 6、附表 2定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医 疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、附表 2室设置情况表,只需在标有“”的 内用 划“”方式填报。 8、附表 2标有“”和科室空格中填写相应项目的人数。 9、 附表 2备在结扎手术、终止妊娠手术设备栏,逐项填写。 4 附表 2医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级: 级 等 登记号(医疗机构代码) 所有制形式 ( 1)全民 ( 2)集体 ( 3)私人 ( 4)中外合资合作 ( 5)其他() 隶属 关系 ( 1)中央属( 2)省、自治区、直辖市属( 3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ( 4)省辖市区、地辖市属( 5)县(旗)属( 6)街道办事处属( 7)乡(镇)属 ( 8)村属( 9)其他 ( ) 主管单位名称 服务对象 ( 1)社会 ( 2)内部 ( 3)境外人员 ( 4)社会境外人员( ) 机构地址 电话: 传真: 邮政编码: 法 定 代 表 人 姓名 性别 男 女 主 要 负 责 人 姓名 性别 男 女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 备注 5 附表 2疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在 中划“” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01 妇女保健科 06 内科 01。 01 青春期保健 07 外科 01。 02 围产期保健 08 眼科 01。 03 更年期保健 01。 04 妇女心理行为 09 耳鼻咽喉科 01。 05 妇女营养 01。 06 女职工职业保健 10 口腔科 01。 07 其他 02 儿童保健科 02。 01 集体儿童保健 11 皮肤科 02。 02 儿童生长发育 02。 03 儿童营养 12 精神科 02。 04 儿童心理行为 02。 05 儿童五官保健 02。 06 儿童康复 13 传染科 02。 07 其他 14 麻醉科 03 婚检专科 15 医学检验科 03。 01 男性婚检 15。 01 常规检验 03。 02 女性婚检 15。 02 生化检验 04 妇产科 15。 03 内分泌检验 04。 01 妇科 15。 04 临床免疫 04。 02 产科 15。 05 遗传检验:细胞检验 04。 03 计划生育 分子检验 04。 04 内分泌 04。 05 生殖健康 15。 06 其它 04。 06 其他 16 病理科 05 儿科 05。 01 新生儿急救 17。 医学影像科 05。 02 小儿传染病 17。 01 X 线诊断专业 05。 03 小儿消化 17。 02 超声诊断专业 05。 04 小儿呼吸 17。 03 心电诊断专业 05。 05 小儿心脏病 17。 04 脑电及脑血流图诊断专业 05。 06 小儿肾病 17。 05 神经肌肉电图专业 05。 07 小儿血液病 05。 08 小儿神经病学 17。 06 其它 05。 09 小儿内分泌 05。 10 小儿遗传病 18 中医科 05。 11 小儿免疫 05。 12 小儿营养不良性疾病防治 19 其它 05。 13 其它 6 附表 2人员情况 职工总数: 其中卫生技术人员数: 行政后勤人员数: 妇女保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 儿童保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 婚检专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 妇产科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 助产士 儿 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 遗传科室 主任医师 副主任医师 主治医 师 医 师 医 士 外科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 检验科 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员 医技科室 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技术员 护理专业 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护 士 护理员 7 附表 2 母婴保健技术服务仪器设备情况 婚前医学检查设备 有(数) 产前诊断、遗传病诊断设备 有(数) 设 备 项 目 名 称 ( 1)妇科检查台、检查床 ( 1) B 型超声诊断仪 ( 2)男、女婚检常规器械 ( 2)普通双目、三筒研究显微镜 ( 3)听诊器、血压、体重计 ( 3)隔水式培养箱、恒温干燥箱 ( 4)化验和 X 光机辅助设备 ( 4)普通电冰箱、普通离心机 ( 5)其它 ( 5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器 终止妊娠、结扎手术设备 有(数) ( 6)超净工作台 ( 1)手术床、器械台、柜 ( 7)大容量普通、台式高速离心机 ( 2)负压吸引器、冲洗设备 ( 8)低 温电冰箱、恒温水浴箱 ( 3)照明灯、紫外线消毒灯 ( 9)低压、高压电泳仪 ( 4)常用消毒药品或制剂 ( 10)恒温水浴摇床、恒温震荡器 ( 5)必备抢救设施及物品 ( 11)普通天平、分析天平 ( 6)手术包 ( 12) 循环仪、液体混合器 ( 7)供血、配血、输血设备 ( 13)磁力加热搅伴器、酚蒸馏器 ( 8)供氧、抢救监护设备 ( 14)三用紫外分析仪 ( 9)消毒设施(高压灭菌锅) ( 15)紫外分光、荧光分光光度计 ( 10)有关检验等辅助设备 ( 16)酶标仪、同位素检测仪 ( 11)转送危、重病人设备 ( 17)其它 注:栏目不够请另附页。只在技术服务执业考核相关栏目填写。 8 附表 2 5 母婴保健技术服务仪器设备情况(乡级) 助产技术服务设备 有(数) 助产技术服务设备 有(数) 设 备 项 目 名 称 产科门诊: (19)软尺 (1)检查床 (20)骨盆测量器 (2)体重计 (21)聚血器 (3)听诊器 (22)新生儿复苏囊 (4)血压计 (23)注射器 (5)胎心音听筒 (24)输血输液设备 (6)骨盆测量器 (25)开口器 (7)软尺 (26)舌垫(压舌板) 产房: (27)电动吸引器 (1)待产床 (28)胎头吸引器 (2)产床 (29)导尿包 (3)婴儿床 (30)产包 (4)器械台 (31)刮宫包 (5)敷料柜 (32)简易手术包 (6)推车(担架) (33)剖宫产手术包 (7)取暖设备 中心卫生院产房还应具备: (8)供氧设备或制氧机 (1)新生儿喉 镜 (9)常规消毒设备 (2)静脉切开包 (10)紫外线 (3)阴道手术包 (11)洗手与污物处理设备 (4)多普勒胎心仪 (12)婴儿磅秤 (5)远红外辐射新生儿抢救台 (13)站灯 (6)B 超(共用) (14)吸痰管 (7)高压消毒锅 (15)听诊器 (16)体温计 (17)血压计 (18)计时钟 注:栏目不够请另附页。只在技术服务执业考核相关栏目内填写。 9 附表 2 5 母婴保健技术服务仪器设备情况(县级) 助产技术服务设备 有(数) 助产技术服务设备 有(数) 设 备 项 目 名 称 产科门诊: (1)检查床 (20)紫外线 (2)体重计 (21)洗手与污物处理设备 (3)听诊器 (22)空气净化装置 (4)血压计 (23)聚血盘 (5)多普勒胎心仪 (24)吸痰管 (6)骨盆测量器 (25)新生儿复苏囊 (7)软尺 (26)注射器 产房: (27)输血输液设备 (1)待产床 (28)开口器 (2)产床 (29)舌垫(压舌板) (3)婴儿床 (30)产包 (4)听诊器 (31)导尿包 (5)血压计 (32)刮宫包 (6)体温计 (33)简易手术包 (7)磅秤 (34)剖宫产手术包 (8)软尺 (35)新生儿喉镜 (9)骨盆测量器 (36)静脉切开包 (10)多普勒胎心仪 (37)阴道手术包 (11)胎儿监护仪 (38)电动吸引器 (12)计时钟 (39)胎头吸引器 (13)站 灯 (41)穿颅器 (14)取暖设备 (42)远红外辐射新生儿抢救台 (15)供氧设备或制氧机 医院共用: (16)器械台 (1)呼吸机 (17)敷料柜 (2)B 超 (18)推车(担架) (3)血气分析仪 (19)常规消毒设备 (4)心电图机 注:栏目不够请另附页。只在技术服务执业考核相关栏目内填写。 10 附表 2 5 母婴保健技术服务仪器设备情况(县级) 助产技术服务设备 有(数) 助产技术服务设备 有(数) 设 备 项 目 名 称 医院共用: (5)培 育箱 (6)蓝光箱 (7)电冰箱 (8)恒温箱 (9)高压消毒锅 (10)健康教育基本设备和材料 。 11 附表 2 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请母婴 保健技术 服务执业 许可登记 提交的文 件、证件 名称 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日(章) 12 附表 2审查、主管领导意见、局长核批 审 查 人 员 意 见 签字: 年 月 日 主 管 领 导 意 见 签字: 年 月 日 局 长 核 批 签字: 年 月 日 13 附表 2 核准登记事项 登记号(医疗机构) : 医疗保健机构类别: 名称: 地址: 邮编: 法定代表人(主要负责人): 所有制形式: 服务对象: 服务方式: 申请技术服务审批项目: 核准技术服务许可项目: 14 附表 3 母 婴保健技术服务执业许可申请回执 编号: : 年 月 日报我局(基妇科)母婴保健技术服务执业许可申请收到,请于 日内做好接受考核准备,定于 月 日上、下午前去你院实地考核。 申请技术服务项目: 考核项目如下: 此 复 荆门市卫生局 年 月 日 15 附表 4 母婴保健技术服务执业许可批准书 批准文号: 字( )第 号 : 经核准同意开展下列技术服务项目: 1、婚前医学检查 2、助产技术 3、结扎手术 4、终止妊娠手术 5、产前诊断 6、遗传病诊断 7、 8、 本批准书有效期自 年 月 日起, 至 年 月 日止。 批准机关: (章) 年 月 日 16 附表 2发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况 批准文号 核准日期 领证人签字: 领 证日期: 发证人签字: 发证日期: 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗保健机构开展母婴保健技 术 服 务 登记、公告、刊登情况记录 记录人签字: 年 月 日 备 注 17 湖北省结扎、终止妊娠手术服务人员资格 考试考核申报审批表 姓名 性别 出生年月 照 片 毕业学校 学 历 工作单位 从事结扎、终止妊娠手术服务年限 技术职称 类 别 1、执业医师 2、助理执业医师 3、护师(士) 4、结扎、终止妊娠 本 人 主 要 简 历 单位意见 公 章 年 月 日 县 卫 生 局 意 见 公 章 年 月 日 理论考试分数 市卫生局审批意见 公 章 年 月 日 技术操作考核分数 技术考核合格证书 编号 注:本表一式二份,分别由本人所在单位、卫生局

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