省医院等级评审标准与评价细则护理管理部分.ppt

省医院等级评审标准与评价细则 护理管理部分 加强管理促进 临床护理质量持续改进 1、履行对住院患者的基础护理职责（4分 ） 1）医院要负责住院患者的基础护理服务， 要为护士提供基础护理服务创造条件， 包括人力设备等。医院要向社会和患者 公开基础护理服务项目和收费标准。要 规范服务语言和服务礼仪。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 1、履行对住院患者的基础护理职责 （1） 1）该项要求做到： 医院要为基础护理提供足够人力。 公开基础护理服务项目和收费标准， 要上墙（公示）。 有规范服务语言和礼仪资料。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 1、履行对住院患者的基础护理职责 （2） 1）专家检查该项： 听汇报；查有无规范服务语言和礼仪资料 查医院落实基础护理服务的有关资料，看是否 逐年改善人力（医院提供足够的人力）； 基础护理服务项目和收费标准，是否上墙 （ 公示）。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 1、履行对住院患者的基础护理职责 2）履行护士义务和职责。护士要对患者提供 连续、全程的护理服务，确保基础护理落到 实处。优先保障危重患者、大手术后、生活 不能自理的患者提供生活照顾。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 1、履行对住院患者的基础护理职责 （1） 2）该点要求做到： 护理人员一定要对危重患者、大手术后、和 生活不能自理的患者提供生活照顾。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 1、履行对住院患者的基础护理职责 （2） 2）该点专家检查看病区的 危重患者、大手术后、和生活不能自理的患 者个人生活护理有无落到实处。这三种病人 的生活护理落不到实处要扣分。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 1、履行对住院患者的基础护理职责 3）在护士人力资源暂时不能满足临床护理 工作的情况下，医院聘用助理护士或经 过培训的人员协助护士做好患者的生活 护理。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 1、履行对住院患者的基础护理职责 （1） 3）该项要求 医院买单，即医院花钱请。过去很多医院有 陪护，是病人或其家属花钱请的。 如果还没有实施医院买单，应有改进的计划、 方案，即建设性的书面计划。有实施的就更好 了。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 1、履行对住院患者的基础护理职责 （2） 3）该项专家检查： 查人事科资料、查护士人数、助理护士 及医院聘用的陪护人员的资料。 重点是看陪护人员是否是医院聘用的。 有无改进的计划、方案；有改进的计划 、方案了，那有没有实施。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 1、履行对住院患者的基础护理职责 4） 医院逐步解决依赖患者家属或者家属 自聘护工承担患者生活护理问题，减轻 患者的家庭负担。 （1） 4）该项要求：医院要有逐步解决患 者生活护理的举措或计划和方案。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 1、履行对住院患者的基础护理职责 （2） 4）该项检查： 专家检查听汇报； 查医院有无逐步解决患者生活护理的举措或 计划、方案，有无实施。 如：医院现在部分护工由医院买单，或有了 计划、方案，将逐步实施。不扣分 加强管理促进 临床护理质量持续改进 2、进一步加强医院护理管理，积极探索护 理管理体制和机制的创新。 （6分） 1）护理管理组织职责明确、权责统一，能 级合理、管理到位，监管有力。各临床 护理单元建立组长制，在急诊、助产、 重症监护病房（包括icu、nicu、picu、 ccu、sicu)等高风险专科建立护长或组 长带班制。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 2、进一步加强医院护理管理，积极探索护理管理体制 和机制的创新。 （1） 1）该项也就是要求： 护理管理组织结构合理、职责明确、管理到位。 临床护理单元建立组长制。（有制度）。 高风险专科要建立（有）护长或组长带班制度，且 实施。 例如：有的医院升副高要求30个夜班以上，那么 加强管理促进 临床护理质量持续改进 2、进一步加强医院护理管理，积极探索护理管理体制 和机制的创新。 （1） 1）该项也就是要求： 护长就利用带夜班、二值、三值班来达到。但是考 虑护长跟夜班影响白天工作，质量难以保证，那就 要酌情跟班，但必须有制度。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 2、进一步加强医院护理管理，积极探索护理管 理体制和机制的创新。 （2）1）该项查 查管理组织架构是否合理、职责是否明确 重点看各临床护理单元组长制。 重点看高风险专科有无建立护长或组长带班 制。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 2、进一步加强医院护理管理，积极探索护理管 理体制和机制的创新。 2）扁平化护理管理机制。科护长协同护理部工 作，落实护理查房，缩短管理半径，提高工作 效率。（扁平化护理管理：科护长和护理部一起来 落实查房制度、落实护理部的工作。） 加强管理促进 临床护理质量持续改进 2、进一步加强医院护理管理，积极探索护理管 理体制和机制的创新。 （1）2）该项要求：科护长协同护理部工作， 落实护理查房，落实护理部工作。 （2） 2）该项查： 查医院科护长设置与工作职责； 加强管理促进 临床护理质量持续改进 2、进一步加强医院护理管理，积极探索护理管 理体制和机制的创新。 （2） 2）该项查： 抽查一名科护长的工作情况。主要看科护长 工作与护理部和病区怎么样协同。 例如：专家看护理部在年计划中9月份计划要做 什么事情，那么科护长怎样一起来做，怎么将护理 部计划落实，也就是如何与护理部、病区协同的。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 2、进一步加强医院护理管理，积极探索护理管理体制 和机制的创新。 3）优先临床的激励机制，依据全院各护理岗位的专业 工作内涵、技术含金量、风险程度和工作量，以及 责权利统一的原则，统筹并合理划分全院护理工作 的专业岗位、层级岗位和绩效岗位，确保高技术含 金量、高风险和高工作量的岗位获得相对高的报酬 ，稳定临床一线护士队伍，促进护士合理流动。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 2、进一步加强医院护理管理，积极探索护理管理体制 和机制的创新。 （1）3）该项要求：绩效考核与功效挂钩，这点很难 做。有时护理部主任也不能简单做这方面的分配， 但应向院领导建议向高风险、高技术含金量科室倾 斜的建设性建议。另外，护理部主任要了解护理的 酬薪占全院酬薪的多少。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 2、进一步加强医院护理管理，积极探索护理管理体 制和机制的创新。 （2）3）该项查： 查人事科、护理部资料，了解医院专业岗位设 置情况； 查层级护理岗位分配情况。 查临床护士比非临床酬薪高，高风险、高技术含 金量科室酬薪高。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 2、进一步加强医院护理管理，积极探索护理管理体制 和机制的创新。 4）合理提高护士的夜班劳务费，实现不同聘用方式间 护士的同工同酬，缩小医护绩效工资 剪刀差。 （1） 4）该项要求做到： 同工同酬，护士分层不 分等。如果到目前还没有同工同酬没提高待遇， 那么要有如何实现同工同酬提高待遇的举措，否 则就被扣分。充实临床护士队伍。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 2、进一步加强医院护理管理，积极探索护理管理体制 和机制的创新。 (2) 4）该项查财物资料： 5个层次的护士的收入情况、了解护士劳务报酬情况 （含夜班费、同工同酬的情况）； 有无提高待遇的举措。（护士人数增多，也算是有 举措。） 有无提高夜班费。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 3、坚持以病人为中心的服务理念，完善临床支 持中心的建设。 （6分） 1）后勤保障系统或临床支持中心，由后勤部门 或临床支持中心负责接送病人检查、送标本、 送物品、送药（注射、口服药），物资领取及 运送、财务结算等。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 3、坚持以病人为中心的服务理念，完善临床支 持中心的建设。 (1）1)该项要求： 要建立后勤保障系统或临床支持中心。 如果尚未建立的，应有向有关领导的建议 也可，而且逐步解决。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 3、坚持以病人为中心的服务理念，完善临床支 持中心的建设。 (2)1）该项检查： 听汇报； 现场考察，了解后勤或 临床支持中心的工作情况。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 3、坚持以病人为中心的服务理念，完善临床支 持中心的建设。 2）医院信息系统完善，健全安全给药流程。建 立医生工作站录入医嘱，药师配药并核对口服 药注射药，运送队传送到病房，护士发药用 药到病人。条件允许的医院，根据卫生部电子 病历管理的有关规定，使用电子病历应配备床 边电脑工作站或e工作站。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 3、坚持以病人为中心的服务理念，完善临床 支持中心的建设。 (1) 2）该项要求：建立医生工作站录入医 嘱。 “条件允许”。那么现在条件还不 成熟，没有建立以上两系统的，要有书面建 议，向该方向发展，也可不扣分。 （2） 2）该项检查： 信息系统、送药系统及医嘱系统运行情况。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 3、坚持以病人为中心的服务理念，完善临床支 持中心的建设。 3）改善护士工作条件，要根据病人需求及优质 护理服务需求，适时购买添置新型的护理用具 和设备，减轻护士的劳动强度，提高患者满意 度和护士工作效率。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 3、坚持以病人为中心的服务理念，完善临床支持中心 的建设。 （1）3）该项要求：适时购买添置新型的护理用具和 设备，减轻护士的劳动强度。 （2）3）该项检查：现场考察临床护理用具的种类、 使用情况。（一些护理用具尚未购买，但要有该方 面的的意识，要有申请购买的计划。） 加强管理促进 临床护理质量持续改进 4、充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资源 管理模式。 （6分） 1）临床护理人力资源管理模式为足量、能级对 应、人性激励、权益保障、减负增护。充实临 床一线护士队伍，护士配备标准满足或高于护 士条例要求，满足完成临床护理工作需要。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 4、充实临床护士队伍，科学合理的护理人力 资源管理模式。 （1）1）该项要求及检查： 护士配备标准要满足或高于护士条例 要求。 护士在岗率85%； 加强管理促进 临床护理质量持续改进 4、充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资 源管理模式。 （1）1）该项要求及检查： icu护士与床位比达到2.5-3：1； 30张病床的护理单元及重病区，值夜班的 护理人员不少于2人。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 4、充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资 源管理模式。 2）护士队伍数量和结构合理，严格限制非护理 岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，最大 限度保障临床护理岗位护士配备。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 4、充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资 源管理模式。 （1）2） 该项要求及检查： 近3年非护理岗位安排的护士的人数（非护 理岗位不能占用护士指标，即不是护士职称） ； 加强管理促进 临床护理质量持续改进 4、充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资 源管理模式。 （1）2） 该项要求及检查： 医技科室护士数量年龄职称分布情况。 医技科室护士数量与病区护士数比例是否合 理。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 4、充实临床护士队伍，科学合理的护理人力 资源管理模式。 3）护士人数配备与科室病床使用率、病人周 转率相符，满足临床护理工作需要。能够保 证患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观 察巡视、治疗护理和健康教育的需要。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 4、充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资 源管理模式。 该项3）检查：检查科室在岗护士人力是否满 足患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察巡 视、治疗护理和健康教育的需要。看岗位，是真 正的护理病人的岗位（如管物品的护士岗位、管经 济的不能算真正的护理病人的岗位）。不符合要求 扣1分。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 4、充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资 源管理模式。 4）护士排班模式以连续、均衡、层级、责任为 原则。增加高峰工作段、薄弱时间段、夜班护 士人力，增强护理服务能力，提高各班人数和 技术力量均衡性，保持护理工作的连续和工作 落实，建立二线和三线值班制度。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 4、充实临床护士队伍，科学合理的护理人力 资源管理模式。 该项4）要求： 临床科室高峰工作段、薄弱时间段、夜班 护士人力和技术力量均衡性（新老搭配）配 置合理； 有二线和三线值班制度，有二线和三线值 班。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 4、充实临床护士队伍，科学合理的护理人力 资源管理模式。 该项4）检查： 查临床科室高峰工作段、薄弱时间段、夜 班护士人力护士和技术力量均衡性（新老搭 配）配置情况； 查二线和三线值班制度。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 5、落实护士工作责任制，积极探索临床护士 管理模式的改革。 （6分） 1）临床护士分层管理。 有条件的医院建立专科护士岗位。所有医 院应建立高级责任护士、初级责任护士和助理 护士岗位。根据各专业性岗位、层级岗位和绩 效岗位的要求，建立与其职级、职位相对应职 责、工作任务和权限。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 5、落实护士工作责任制，积极探索临床护士 管理模式的改革。 （1）1）该项要求做到： 有条件的医院建立专科护士岗位（条件不够 或不足的可以不设）。 所有医院应建立高级责任护士、初级责任护 士和助理护士岗位（根据自己单位实际对照要 求建立合乎要求的这些岗位）。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 5、落实护士工作责任制，积极探索临床护士 管理模式的改革。 （1）1）该项要求做到： 建立各专业性岗位、层级岗位和绩效岗位。 建立（即要有）岗位职责、工作任务、权限 （管好护士责、权、利）。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 5、落实护士工作责任制，积极探索临床护士 管理模式的改革。 （1）1）该项要求做到： 有专科护士、护理组长职责，对专科护士、 护理组长有培训资料。要落实专科护士、护理 组长职责。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 5、落实护士工作责任制，积极探索临床护士 管理模式的改革。 （2）1）该项检查 查护理部资料，听汇报； 护士层级岗位实施情况； 专科护士、护理组长使用培训情况。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 5、落实护士工作责任制，积极探索临床护 士管理模式的改革。 2）高年资、高职称、高学历护士进入临床一 线岗位，各班次老中青护士形成梯队，能充 分发挥高年资护士在应急和危重病人护理、 查房、会诊、病人安全、质量控制、健康教 育、临床带教和指导低年资护士工作方面的 经验和优势。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 5、落实护士工作责任制，积极探索临床护 士管理模式的改革。 （1）1）要求： 高年资、高职称、高学历护士进入临床 一线。 高年资护士使用合理。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 5、落实护士工作责任制，积极探索临床护 士管理模式的改革。 （2）1）检查： 查护理部资料，高职称、高年资护士在临床 一线的人数（护理部要有这个数字）。 高职称、高年资护士使用情况，高年资护士 如何发挥作用。 不符合要求酌情扣分。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 5、落实护士工作责任制，积极探索临床护士管理 模式的改革。 3）临床护士工作模式。落实护士整体护理责任制 管床责任制小组责任制 ，原则上每个护士每 班管理病（床）人数不超过15人。落实“护士床边 工作制”，逐步实现护士常态情况下在病房或病人 身边密切观察患者生命体征和病情变化； 加强管理促进 临床护理质量持续改进 5、落实护士工作责任制，积极探索临床护士管理 模式的改革。 3）临床护士工作模式。 定时巡视病人，认真执行床边交接班、治疗、护 理，建立护士“床边记录制”等临床护理工作模式 。配套解决流动护理工作站（车）、流动治疗车的 配备。使用电子病历应在床边输入记录。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 5、落实护士工作责任制，积极探索临床护士管理 模式的改革。 （1） 3 ）该项要求： 按标准要求落实护士整体护理责任制。 实际上落实整体护理责任制就是要同时做到：管 床责任制、小组责任制 、床边工作制、床边记录 制这四项。护士在床边做完一切工作。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 5、落实护士工作责任制，积极探索临床护士管理 模式的改革。 （2）该项3）检查： 医院及护理部为落实护士工作模式配套解决工作 条件的情况；支持系统。（自己要有一小计划及总 结)； 护士管床数；未同时建立管床责任制、小组责任制 、床边工作制扣2分。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 6、简化不必要的护理记录。 （6分） 1）护理记录真实、客观、准确、及时、完整， 使用表格式护理记录，护理记录单的各“观察 与护理”项目（空白可选择的部分）符合病情 需要，能动态反应患者病情变化，能保证病人 安全和履行护士职责。护理记录纳入住院病历 及医院病案档案存档管理。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 6、简化不必要的护理记录。 （1）1）该项要求： 护理记录真实、客观、准确、及时、完整； 使用表格式护理记录，表格式护理记录单要 符合临床使用要求（各病区的护长在自查时要 查此项，不符合临床使用要求的，要提出改进 方案与护理部沟通达成统一改进）； 加强管理促进 临床护理质量持续改进 6、简化不必要的护理记录。 （1）1）该项要求： 记录对病人看到的（观察到的)、听到的、闻 到的、看到的、摸到的，记录护理措施、效果 ； 纳入住院病历及医院病案档案存档管理。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 6、简化不必要的护理记录。 （2）该项1）检查： 抽5份住院患者护理记录、5份本年度出院病 人护记，看“观察与护理”项目（空白可选择 的部分）能否符合病情需要，能否动态反应患 者病情变化，不能的扣1分； 加强管理促进 临床护理质量持续改进 6、简化不必要的护理记录。 （2）1）该项检查： 查病区、icu、手术室有否使用表格式护记， 未使用扣1分（2010年卫生部已明确要求使用 表格式护记）。 护记未能进入流动护理站（车）扣2分。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 6、简化不必要的护理记录。 2）住院患者使用“护理记录单”，icu患者 使用“危重症监护单”、手术室使用“手术 护理记录”。其他专科患者根据护理需要可 选择使用相应的“专科护理单”。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 6、简化不必要的护理记录。 (1)2)该项要求： 住院患者使用表格式“护理记录单”； 根据护理需要可选择使用相应的“专科护 理单”。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 6、简化不必要的护理记录。 (2) 2)该项检查： 护理记录单是重中之重，肯定查； 看病区是否正确使用护理记录单。 不符合要求酌情扣分。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 6、简化不必要的护理记录。 3）入院患者使用首次护理记录单及时准确评 估病人，掌握病情。 检查：首次护理记录单。 不符合要求酌情扣分。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 6、简化不必要的护理记录。 4）护理记录范围应包括下列情况 患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应 密切观察做好记录。 外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、 特殊患者，如：新生儿、老年高危患者等，责任护 士应做好观察和护理措施，并做记录。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 4）护理记录范围应包括下列情况 进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评 估、告知及效果等情况进行记录。 患者接受特殊药物或其他治疗，需要连续 密切观察治疗效果应准确记录。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 6、简化不必要的护理记录。 4）护理记录范围应包括下列情况 护士对患者进行特殊检查后观察和护理措施 到位，做好记录。 医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录 的情况。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 6、简化不必要的护理记录。 4）护理记录范围应包括下列情况 （1）4）该项要求：护记书写范围符合上述要 求。 （2）4）该项检查护理记录范围是否符合要求 。 不符合要求的酌情扣分。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 7、坚持预防为主的指导思想，建立前瞻性和 病人安全为本的护理质量管理体系。（6分 ） 1）临床护理质量责任制。要以前瞻性质量管 理的思路建立质量建设、质量监察和质量持 续改进的完整体系。医院护理管理委员会要 把工作重心放在重点科室高风险岗位及环 节的质量监察上。（续下） 加强管理促进 临床护理质量持续改进 7、坚持预防为主的指导思想，建立前瞻性和 病人安全为本的护理质量管理体系。 1） （续上）科室三级质控组织（一级是护士 ，二级是组长，三级是护士长）重点放在获 得更有效的护理结局成效及控制医疗护理 中的高风险，减少不良事件发生。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 7、坚持预防为主的指导思想，建立前瞻性和病人安全为本 的护理质量管理体系。 （1）1）该项要求做到：有质控系统，有各自的职责，有 工作计划，活有动记录 。 质量建设：订立质量标准，质量控制。 质量监察 医院、病区要有质控系统、有各自的职责、有护理质量 持续改进计划、活有动记录 。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 7、坚持预防为主的指导思想，建立前瞻性 和病人安全为本的护理质量管理体系。 （1）1）该项要求做到： 明确医院护理质量管理委员会的工作重 心：重点科室、高风险岗位、环节监察（ 计划、活动中体现）。 明确科室三级质控组织及工作的重点： 加强管理促进 临床护理质量持续改进 7、坚持预防为主的指导思想，建立前瞻性和病人 安全为本的护理质量管理体系。 （2）1）该项检查： 护理部、临床科室建立责任制的情况。 查护理管理委员会的机构组成、职责、制度 、工作记录。 没有医院和科室年度护理质量改善计划扣1分。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 7、坚持预防为主的指导思想，建立前瞻性和病人 安全为本的护理质量管理体系。 2）医院科室都要加强护理质量建设、文化建设 、组织建设（人员职责） 、标准建设（把卫 生政策法规转化为职责和工作指引）、制度建设 、环境建设（用5常法管理环境，安全有序整洁 ）、人力和能力建设。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 7、坚持预防为主的指导思想，建立前瞻性 和病人安全为本的护理质量管理体系。 （1）2）该项要求： 医院科室均开展好护理质量建设、文化建 设、组织建设、标准建设、制度建设、环 境建设、人力和能力建设。 培训核心制度资料，并严格执行。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 7、坚持预防为主的指导思想，建立前瞻性和病人 安全为本的护理质量管理体系。 （2）2）该项查：医院科室两级护理质量建设以上 6个方面的工作情况。重点查： 标准建设（把卫生政策法规转化为职责和工作 指引）、制度建设、环境建设（用5常法管理环 境，安全有序整洁）。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 7、坚持预防为主的指导思想，建立前瞻性 和病人安全为本的护理质量管理体系。 （2）2）该项查：医院科室两级护理质量建 设以上6个方面的工作情况。重点查： 核心制度培训和运行情况。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 7、坚持预防为主的指导思想，建立前瞻性 和病人安全为本的护理质量管理体系。 3）医院科室要建立护理质量持续改进的长 效机制。 护理部对各护理单元定期进行临床护理质 量分析，确定改进工作重点，评估实施效 果，促进质量改进。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 7、坚持预防为主的指导思想，建立前瞻性 和病人安全为本的护理质量管理体系。 （1）3）该项要求： 建立非惩罚性不良事件报告制度（如何 建立，联系本院情况制定）。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 7、坚持预防为主的指导思想，建立前瞻性和病人 安全为本的护理质量管理体系。 （1）3）该项要求： 运用科学的质量管理手段（rca和fmea），找到 质量本底数据和基线，为持续质量改进ciq及时 检讨工作流程与制度的有效性。各护理单元要有 护理质量分析资料；各护理单元要有61项（部分 项目也可）护理质量评价指标分析资料。 加强管理促进 临床护理质量持续改进 7、坚持预防为主的指导思想，建立前瞻性和病人 安全为本的护理质量管理体系。 （2） 3）该项检查： 护理部和临床科室要有年度护理质量改进计划 。 各护理单元的