心肌标志物的检测与临床应用.ppt

心肌损伤标志物的检测与 临床应用 中心医院检验科 郭东杰 急性心肌损伤标志物 理想的心肌损伤标志物 主要或仅存在于心肌中 早期检测心肌损伤 估计梗死范围 传统的心肌损伤标志物 天冬氨酸氨基转移酶（ast） 乳酸脱氢酶（ldh）及同工酶 羟丁酸脱氢酶（hbdh） 肌酸激酶（ck）及同工酶（ck-mb) 其中ck及同工酶是测定次数最多的酶 ck测定的优缺点 优点 快速、经济、有效 浓度与梗塞面积有 一定相关 测定心肌再梗死 用于判断再灌注 缺点 特异性较差 心梗早期敏感度较低 ，只有ck-mb亚型可应 用于急性心梗的早期 诊断。 对心肌微小损伤不敏 感 新近的心肌损伤标志物 心肌肌钙蛋白（ctn） 肌红蛋白（mb） 脑钠肽（bnp） 超敏c-反应蛋白（hs-crp) 同型半胱氨酸(hcy) 一、心肌肌钙蛋白（ctn） （一）总肌钙蛋白 1. 肌钙蛋白是由ctni、ctnt和ctnc组成的 蛋白复合体，存在于心肌和骨骼肌。主要 功能参与调节肌肉收缩速度和力量。心肌 细胞损伤后，ctni即开始排放，5-8h外周 血开始增高，并可持续7-14天以上。临床 上用于ami诊断的是i 和t两种。 心肌肌钙蛋白t 1.心肌肌钙蛋白t的检测 2.心肌肌钙蛋白t的临床意义 诊断心肌损伤的价值：tnt测定诊断心肌梗塞 灵敏度高，开始升高的时间早，持续时间长， 一般在发病3h内即可升高，持续时间为肌酸激 酶的4倍，甚至发病后3周内仍有升高。 不稳定心绞痛：有轻度心肌坏死或梗塞的不稳 定心绞痛患者tnt阳性率分别可达3056 。 tnt是判断各种心肌保护措施的有效指标。 心肌肌钙蛋白i 1. ctni的临床意义 急性心肌梗塞：诊断或除外ami，这种 实验诊断指标并可作为心肌损伤、心 肌坏死的重要标志物。 敏感检出小灶性可逆性心肌损伤存在 病人发病后ctn在血中的高浓度可保持 6天-2周，有较长的诊断时间窗。 溶栓后再灌注：确定心肌再灌注，作 溶栓治疗效果的监测指标。 2.心肌肌钙蛋白的评价 优点 敏感度高于ck，能检出微小损伤 特异性高于ck 窗口期较长 双峰出现，易于判断再灌注成功与否 肌钙蛋白浓度与心肌损伤范围有较好的相关性 缺点 损伤6小时内敏感度较低 窗口期长，近期再梗死诊断效果差 二、肌红蛋白 （一）.化学特性 肌红蛋白是肌肉组织中特有的一种蛋白质，呈红 色。约占肌肉总量的0.1%-0.2%。主要存在于骨骼 肌和心肌组织的肌细胞浆中。正常人血清参考范 围2.0-68.9g/l，75g/l是ami诊断的临界值 。主要生理功能是在肌肉组织中贮存氧，在肌肉 运动需要能量时是供养给能的生成系统。心肌轻 度受损时即从心肌细胞直接进入血液循环，这是 因为mb分子小，不通过淋巴结就可直接快速进入 周围血液。所以ami发作2h后的血清mb即开始升高 ，4-6h达高峰。 （二）.临床应用 mb是ami的早期指标，敏感性较高，升高时 间早。发病后1-2h mb浓度迅速增加。早于 ck-mb和肌钙蛋白。有急性症状的病人，如 果4h内mb 水平不升高，ami的可能性是极 低的。 ami确诊后mb可作为预测发生再梗塞的指标 。mb半衰期为5-6h，在发病后的第一天内 即可返回到基线浓度。当有再梗塞时mb则 又迅速上升，形成“多峰”现象，这种状 况反映了心肌缺血和冠脉再梗塞以及得到 再灌注的一种指标。 三、脑钠肽 1、特性：脑钠肽（ bnp）又称b型利钠肽 脑钠肽（brain natriuretic peptide ,bnp）又称b 型利钠肽（b-type natriuretic peptide）,是继心 钠肽（anp）后利钠肽系统的又一成员，由于它 首先是由日本学者从猪脑分离出来因而得名，实 际上它主要来源于心室。由于其最先从猪脑中分 离，所以又称为脑钠素（bnp）。后来在心脏中 也分离出bnp且心脏分泌的bnp多于脑，心脏释 放的bnp主要来自心室,但心室储存bnp较心房少 。它与anp均属于心脏利钠肽类，由于它们的发 现使人们认识到心脏也是一种内分泌器官。 2、bnp与nt-probnp的主要区别 心肌细胞首先合成108个氨基酸的bnp原， 称之为probnp（bnp前体）。在受到心肌 细胞的刺激后（例如，心肌细胞拉伸）， probnp在蛋白酶作用下裂解为nt-probnp （氨基末端- probnp或n端-probnp）和生 物活性激素bnp。两种多肽都释放进入血 循环。两者来源相同并且等摩尔分泌。 （1）分子结构不同：bnp的分子结构中有一个非 常重要的二硫键连接构成的环状结构，可与钠尿肽 受体结合发挥生物学活性作用；nt-probnp为一 直链结构，是失去生物活性的氨基酸片段。 （2）在体内的清除途径不同：bnp的清除主要通 过与钠尿肽清除受体（npr-c）结合继而被胞吞 和溶酶体降解，只有少量的bnp通过肾脏清除，当 肾功能缺失时，中性肽链内切酶（nep）也可打开 bnp的环状结构而对它进行清除；nt-probnp清 除的唯一途径是肾小球滤过，肾功能出现缺失对 nt-probnp的代谢影响极大。 （3）半衰期不同：bnp的半衰期是22分钟，而 nt-probnp的半衰期为120分钟。从临床检验的 角度考虑， nt-probnp在体外相对较为稳定，给 检测带来方便，但从临床应用的角度考虑，bnp 更短的半衰期更能及时反应患者病情变化，利于 临床监测治疗效果，从而给临床带来更好的应用 价值。 两种多肽都释放进入血循环，两者来源相同并且 等摩尔分泌。因此从理论上讲，检测bnp和nt- probnp的临床应用结果是相同的。而且从多年的 临床结果来讲，也并不存在太大的区别。 3、bnp的测定 测定血浆bnp浓度可以为临床提供许多有 用的信息，常用的方法主要有：放射免疫 法（ira）、免疫放射测量法（irma）、 电化学发光法（ecla）等。 常用电化学发光法，敏感、准确，批间及 批内的变异系数（cv）仅为5.8%、3%， 但成本昂贵。 4、bnp的心血管临床应用 bnp对心功能的诊断价值： 心衰是多种疾病的终末阶段，心衰可分急性心衰和 慢性心衰（chf），chf根据纽约心脏病协会（ nyha）心功能分级分成、级。 mukoyama等报道chf患者血浆bnp浓度较正常 升高，且与心衰严重程度呈正比，比较正常组和 chf组之间的心脏及血浆bnp水平，发现正常人 心室bnp含量为心房的7.2%，整个心脏的30%， chf患者则分别上升为22%、52%。 不同程度chf患者（nyha分级 ）的bnp浓度： 级约为152 16pg/ml ； 级约32225pg/ml ； 级约59031pg/ml; 级约96034pg/ml 。 在和级患者中血浆bnp较正常增加 200300倍， chf患者心室合成和分泌 bnp增加是导致血浆bnp升高的部分原因 ，且随心衰严重程度增加。 越来越多的文献支持在心肌梗死（mi）后测 定bnp。这不仅可识别有无左心收缩功能不 全，而且在判断左室重构和死亡危险方面可 能优于心超声诊断。在临床实际工作中， bnp还有助于将心衰引起的气喘和其它原因 引起的气喘区分开。 正常bnp几乎可以除外左心功能不全引起的 气喘。 bnp对心脏病预后的评估作用 血浆bnp水平与ami后左室功能障碍（lvd）程 度呈正相关，且研究证明，bnp的分泌增加主要 集中在梗死与非梗死区域交界的边缘地带，此处 室壁机械张力最大，因此bnp可准确反映梗死局 部室壁张力的变化，而张力又受到梗死面积、左 室形态改变、心肌机械应力等因素影响，因此对 心肌梗死后病人测量血浆bnp可以同时预测梗死 区大小、左室功能。从理论上讲血浆bnp浓度和 存活率密切相关。大规模人群心衰调查的初步结 果显示血浆bnp、nt-probnp浓度和存活率以及 再次住院相关。 bnp在左室功能障碍（lvd）治 疗方面的作用 由于bnp具有利钠、利尿、舒张血管的作用，与 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活呈拮抗作用， 因此具有临床应用价值。 有研究将bnp输入正常人及患有充血性心衰的病 人，发现bnp可降低全身血管阻力并增加每搏量 ，从而降低了心脏前、后负荷，增加了心输出量 ；同时还增加了尿量、钠及氯化物的排出，降低 了血浆醛固酮浓度，认为心衰患者输入bnp可以 通过其舒张血管特别是利钠作用改善左室功能。 5、正常人bnp含量 bnp含量随着年龄增加而升高，而且女性 稍高于男性: 5564岁bnp含量26.21.8pg/ml 6574岁bnp含量31.02.4pg/ml 75岁bnp含量63.76pg/ml 75岁（女性）bnp含量76.53.5pg/ml 6、诊断心功能不全bnp界值 根据接受者-运行-特征（receiver- operated-characteristic)曲线表明bnp界 值为100pg/ml. bnp单位换算 1pg/ml=0.29pmol/l(按3.5g/ml分子量） 小结 bnp与血流动力学改变之间的关系已得到 广泛的认同，bnp血浆浓度与心功能状态 密切相关，正常bnp浓度可以在很大程度 上否定存在心功能受损。大量的研究已经 表明，bnp可以用于诊断多种疾病引起的 的lvd。 bnp对于心功能的诊断、预后判 断及指导治疗已展示了良好前景，尤其是 在筛选lvd以及心肌梗死后危险度评价方面 显示出明显优越性。 四、超敏c-反应蛋白（hs-crp) 1、特性 超敏c反应蛋白（high sensitivity c-reactive protein，hs-crp）是血浆中的一种c反应蛋白。 c反应蛋白是由肝脏合成的一种全身性炎症反应 急性期的非特异性标志物, 是心血管事件危险最强 有力的预测因子之一。 超敏c反应蛋白是临床实 验室采用了超敏感检测技术，能准确的检测低浓 度c反应蛋白，提高了试验的灵敏度和准确度， 是区分低水平炎症状态的灵敏指标。 血清hs-crp 水平与动脉粥样硬化及急性脑 梗死( aci) 的发生、严重程度及预后密切相 关 。 hs-crp已被证实是由慢性炎症引发心血管 疾病的独立危险因素，检测其浓度对心血 管疾病的干预及预后起重要作用。 2、hs-crp检测的临床应用 超敏crp对健康人群首发心血管事件的 预测价值 对于超敏crp检验可检测出低水平（0.1 10mg/l）的crp浓度，在急性冠状动脉综 合征中的临床意义具体来讲，首先它可以 作为一个预测指标。作为冠心病危险指数 的hs-crp浓度检测可以说浓度越高危险性 越大。 一般认为，用于心血管疾病危险性评估时： hs-crp3.0mg/l为高度危险性。 如果hs-crp10mg/l，表明可能存在其它 感染，应在其它感染控制以后重新采集标 本检测。 超敏crp对冠心病患者再发心血 管事件的预测价值 不管在住院期间或出院时，hs-crp检测对 于冠心病患者再发生心血管事件均具有预 测价值，而且可依据hs-crp或结合ctn对 病人进行危险分级。多因素分析研究进一 步证实hs-crp是再发事件最强的预测指标 。从目前的资料看，比较一致的观点是冠 心病患者入院时hs-crp 10mg/l提示再 发事件可能性大，出院病人hs-crp 3mg/l即有预测价值。 超敏crp对脑卒中、周围血管事件的预 测价 值 局限性 临床医生在应用超敏c反应蛋白于心血管疾病的 诊断及预后判断等方面的过程中，必须了解血浆 crp浓度个体间变化极大，（有文章认为个体间 血浆crp浓度变化至少为118%）必须牢记感染 过程、炎症性疾病也会引起血浆crp升高，除心 血管疾病外，crp还可应用于肺部感染，慢性阻 塞性肺疾病急性加重期、急性胰腺炎、肝硬化和 重症肝炎、感染性肾积水、肾脓肿、腹腔肿瘤伴 感染者以及新生儿败血症的诊断等方面，其诊断 炎症性疾病的敏感性、特异性、阳性预测值和阴 性预测值均优于传统的感染指标如红细胞沉降率 、白细胞及嗜中性粒细胞计数、aso等，其水平 高低与疾病预后有一定的相关性。 五、同型半胱氨酸(hcy) 1、特性 同型半胱氨酸（homocysteine，hcy）又称高半 胱氨酸，是蛋氨酸去甲基后形成的一种含硫氨基 酸，属于蛋氨酸循环的中间产物。随着测定技术 方法的改进，已经能够对正常人血浆中以各种形 式存在的hcy进行测定，并且发现在心、脑及外 周血管疾病、慢性肾功能不全、牛皮癣、维生素 b12缺乏等疾病的患者中存在hcy的代谢紊乱 。 新鲜血浆中hcy约有70以二硫键与白蛋 白结合形式存在。仅约20左右为游离状 态。贮存血浆会引起此两部分的重新分布 ，出现结合部分增加，游离部分降低的变 化，故测定时以测定总hcy（t hcy)为佳 。 全血样本在搁置后会使血浆hcy水平升高 ，室温下停留1小时、4小时和24小时， hcy水平可分别增高，不能及时测定时需 及时分离血浆 。 2、测定方法 氨基酸分析仪 、高效液相荧光检测、电化 学发光检测方法和荧光偏振免疫分析方法 ，荧光偏振免疫分析方法的应用使hcy的 测定更为方便、灵敏和准确。 正常参考范围515.9mol/l。 轻度高血浆hcy血症：1630mol/l； 中度高血浆hcy血症： 30100mol/l； 重度高血浆hcy血症： 100mol/l。 3、 hcy的临床应用 同型半胱氨酸水平升高与心脑血管疾病的关系 有学者对587例冠状动脉粥样硬化病人（其中64例 在随后的5年内死亡）的统计资料表明：冠状动脉 疾病死亡率与病人血浆总同型半胱氨酸水平呈正 相关。当血浆总同型半胱氨酸水平在15- 20mol/l或以上，病人五年期存活率不到75%； 总同型半胱氨酸水平介于9-15mol/l之间，病人 五年期存活率在90%左右；而低于9mol/l，则 五年期存活率高于95%。 有学者在对4000例血管疾病临床病人的分 析中发现：血浆总同型半胱氨酸水平每升 高5mol/l，冠状动脉疾病危险度增加1.6 倍，脑血管疾病危险度增加1.8倍, 外周血管 疾病危险度增加6.8倍，其对心脑血管疾病 危险性和胆固醇升高0.5mmol/l对心脑血管 疾病的危险度相当。