搭桥术麻醉及围术期处理.ppt

180例冠状动脉架桥术麻醉及围术期 处理的体会 中国人民解放军总医院麻醉科 宋青 张宏 宋运琴 穆亚玲 陈知进 ff急诊手术急诊手术 3% 3% 2 2例例ptcaptca失败致急性心肌梗塞，心源性休克失败致急性心肌梗塞，心源性休克 4 4例梗塞前综合征致血流动力学不稳定例梗塞前综合征致血流动力学不稳定 ff亚急诊手术亚急诊手术 9% 9% 手术情况手术情况 合并手术合并手术 zz室壁瘤手术室壁瘤手术 10% 10% zz瓣膜置换术瓣膜置换术 8.3% 8.3% zz冠状动脉冠状动脉- -肺动脉瘘肺动脉瘘 0.6% 0.6% zz左冠状动脉主干成形术左冠状动脉主干成形术 0.6% 0.6% 手术情况手术情况 手术与体外循环 温度：鼻咽温25-28 灌注流量2.0-2.6lmin-1m-2 灌注压8-12kpa(60-90mmhg) 心肌保护：冷晶体停跳液顺行灌注，后期改 为温血逆行灌注加桥灌注 体外循环平均时间11535分 主动脉阻断平均时间5528分 麻醉方法 术前药：术晨6:30继续服用-受体阻滞剂，术 前半小时肌注吗啡0.12-0.15mg/kg,东莨菪碱 0.3mg 诱导: 咪唑安定0.05-0.06mg/kg, 氯胺酮0.5mg/kg, 维库溴铵0.15mg/kg,芬太尼10-15ug/kg,静滴，气 管插管 维持:以芬太尼30-40ug/kg静滴至转机前，辅以 吸入异氟醚0.5-1.5%, 间断追加维库溴铵及咪唑 安定 硝酸甘油0.2-0.5ug/kg泵入 麻醉方法 cpb中根据血压机入安定10-30mg，氟哌啶 5mg, 吗啡10-20mg 经体外循环机吸入异氟醚 停机后，继续泵入硝酸甘油0.2-0.5ug/kg,芬 太尼5-10ug/kg静注 停机后，持续静脉泵入异丙酚1-3 mg/kg/h至 icu 监 测 桡动脉穿刺置管测压 ecg，et-co2，spo2 均放置双腔静脉导管 40例病人经右颈内静脉放置swan-ganz导管 麻醉用药总量 芬太尼50-65ug/kg 吗啡2-3mg/kg 咪唑安定2-2.5mg/kg 安定3-4mg/kg 维库溴铵0.5-0.6mg/kg 羟丁酸钠5-7.5g 异丙酚70-200mg 结 果 术后4-6小时清醒 拔管时间平均14小时 本组手术死亡一例，由于鱼精蛋白过敏致多 器官功能衰竭于术后14天死亡 术中hr map的变化 术中血动力学参数变化（xs）（n=30 ） 诱导后 转机前 停机后 术毕 co（l/min） 4.130.9 3.910.7 5.170.8 4.741.0 ci(l/min/m2) 2.270.5 2.030.4 3.071.0 2.570.5 cvp(kpa) 0.930.4 1.330.4 1.470.4 1.480.4 pcwp(kpa) 1.470.9 1.601.0 2.011.7 1.871.0 svr(kpa.s/l) 24065.2 25045.1 18430.4 21131.9 pvr(kpa. s/l) 16.87.3 14.95.0 19.48.3 24.610.1 lvswi(g.m/m2)72.316.9 56.717.1 56.6916.8 63.0515.2 rvswi(g.m/m2)7.484.4 4.542.1 3.981.8 7.835.1 讨 论 心肌氧平衡 降低 o2供的因素 冠状血流 前负荷 ，低碳酸血 症 心动过速, 低温, 低血压, o2, hb 增加 o2 耗的因 素 心动过速 前负荷, 后负荷 心肌收缩力 本组患者特点 以中老年为主平均61岁，最高75岁 肥胖，平均体重82.8公斤 高血压73% ynha iii 44.1%，心律失常23% 不稳定心绞痛90% 三支血管病变82%，左主干病变27% 陈旧心梗60%， lvef低平均45% 室壁瘤14% 避免心肌氧供不平衡 维持充分供氧 避免心动过速 避免低血压 诱导：小剂量咪唑安定及氯胺酮，芬太尼 维持：芬太尼持续静滴为基础，辅以异氟醚 吸入，间断追加维库溴铵及咪唑安定；异丙 酚持续泵入1-3mg/kg/h至术毕。 结 论 我国冠心病患者病史长，病情重，三支病变 多，合并病多，麻醉危险性大。