骨筋膜室综合征的观察和护理.ppt

骨筋膜室综合征 的观察与护理 山西华晋骨科医院 何斌 一 定 义 骨筋膜室综合症（ osteofascialcompartmentsyndrome）即 由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的 骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺 氧而产生的一系列早期的症状和体征。 又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔 区综合征。 骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和 深筋膜所构成。 最多见于前臂掌侧和小腿。 二病因（骨筋膜室内压力增高） 一 骨筋膜室容积骤减 1）敷料包扎过紧：四肢损伤或骨折应用绷 带、石膏或小夹板后，随着患肢创伤性水 肿的发展，使原松紧适中的包扎物变得过 紧而形成压迫。如果早期包扎已经较紧则 本征可能更早发生 2）严重的局部压迫：在地震或建筑物倒塌 ，肢体长时间被重物挤压，或者昏迷、安 眠药过量、酗酒等原因致肢体长时间被压 在身下 二 骨筋膜室的内容物体积剧增： 1、任何原因致肌肉缺血后，发生缺血、 水肿的恶性循环； 2、挫伤、挤压伤等损伤性室内肌肉严重 水肿。 3、小腿的激烈运动和过度疲劳的长途跋 涉。 4、有凝血机制障碍或严重骨折移位，引 起的骨筋膜室内大血肿。 5、毒蛇、毒虫咬伤而引起的严重水肿。 三血供障碍： 大血管受压损伤痉挛梗塞血栓形成 如伸直型肱骨髁上骨折并发肱动静脉损 伤，断肢再植或血管术后血流不畅，止血 带使用时间过长等造成组织缺血渗血 水肿恶性循环而发生本征. 三 症状体征 早期临床表现以局部为主。 只在肌肉缺血较久，已发生广泛坏死时，才出 现全身症状，如体温升高、脉率增快、血压下 降，白细胞计数增多，血沉加快，尿中有肌球 蛋白等。 1.疼痛：创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行 性加剧，为本征最早期的症状。是骨筋膜室内 神经受压和缺血的重要表现。神经组织对缺血 最敏感，感觉纤维出现症状最早，必须对此予 以足够重视，及时诊断和处理。至晚期，当缺 血严重，神经功能丧失后，感觉即消失，即无 疼痛。 2.指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动 牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌 肉缺血的早期表现。 3.患肢表面皮肤略红，温度稍高，肿胀 ，有严重压痛，触诊可感到室内张力增 高。 4.远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常或延长。 前臂8.66kpa(65mmhg)、小腿 7.33kpa(55mmhg)，就能使供给肌血运的小 动脉关闭，但此压力远远低于病人的收缩血压 ，因此还不足以影响肢体主要动脉的血流。此 时，远侧动脉搏动虽然存在，指、趾毛细血管 充盈时间仍属正常，但肌已发生缺血，所以肢 体远侧动脉搏动存在并不是安全的指标。 缺血性肌挛缩的五个主要临床表现， 5“p”： (1)疼痛(pain)。 (2)苍白(pallor)或发绀、大理石花纹等。 (3)感觉异常(paresthesia)。 (4)麻痹(paralysis)。 (5)无脉(pulselessness)。 四 演变过程 （1)濒临缺血性挛缩: 缺血早期，肌肉出现小量点状坏 死灶和间质纤维 化，如能迅速及 时抢 救，适当处理，缺血局部能较快恢复 血液供应，对肢体功能无影响。 （2）缺血肌挛缩： 组织缺血没有得到及时救治，筋 膜室内部分肌肉组织不可避免坏 死 ，经纤维组织修复后形成瘢痕挛缩， 导致畸形（爪形手，爪形足），出现 功能障碍。 3）缺血坏死严重（坏疽）：时间长.大范 围的组织缺血，使大量肌肉坏死或 肢体 坏疽而无法修复，导致截肢，甚至进一 步引起全身不良反 应而危及生命。 五 发生部位 1.前臂间隔区 (1)发生在背侧时局部组织紧张，有压 痛，伸拇及伸指肌无力被动屈曲拇指及 手指时，引起疼痛。 (2)发生在掌侧时组织紧张，前臂掌侧 有压痛，屈拇及屈指肌无力，被动伸拇 指均引起疼痛尺神经及正中神经分布的 皮肤感觉丧失。 2.小腿各间隔区 (1)前侧间隔区内有伸趾肌伸踝肌、腓深神 经。当间 隔区内压力上升时，除小腿前侧有组 织紧张及压痛外(有时红肿)，可有腓神经深支 分布的皮肤感觉丧失，伸趾肌及胫前肌无力， 被动屈趾引起疼痛。 (2)外侧间隔区内有腓骨肌群腓浅神经。此 间隙受压，则足不能外翻足背皮肤感觉消失。 内翻足部时引起疼痛，局部皮肤紧张及压痛表 现在小腿外侧腓骨处，但在临床上此间隙受压 少见，出现上述体征时，首先要考虑到腓总神 经损伤。 (3)小腿后侧间隔区内有比目鱼肌、腓肠肌 此间隙受压多见于股动、静脉或腘动、静脉损 伤而仅修复动脉者。体征表现为强直性马蹄足 畸形，背屈踝关节时引起上述肌肉的疼痛，小 腿后方有肿胀及压痛。 (4)中间间隔区内有屈趾肌肌后肌、肌后动 脉、胫后神经。此间隙受压则屈趾肌及胫后肌 无力，伸趾时引起疼痛胫后神经分布的皮肤感 觉丧失。在小腿远端内侧，跟腱与胫骨之间组 织紧张，并有压痛。 六 观察要点 一 局部情况：是否出现“5p”征象 （1）剧烈疼痛： 发病部位出现持续性深部 胀痛。呈刀割样 针刺样 烧灼样痛，一般 止痛 药不能缓解，晚期严重缺血后神经麻 痹转为无痛 （2）肌肉麻痹（瘫痪）(被动牵拉疼痛）： 患肢进行性肿胀，肌腹处发硬，肌肉僵 硬似条索状，肢体甚至呈圆筒 状僵 硬； 手指处于屈曲位，主动或被动牵伸时疼痛 加剧。 (3) 患肢苍白或发绀： 早期受累区远侧的指（趾）苍白发绀或 潮红后期呈暗红或暗紫色或成大理石花纹 状皮肤，菲薄光亮，可有水泡。 (4) 感觉异常： 患肢出现套状感觉减退或消失神经缺血的另一早 期表现是：患处筋膜室中通过的重要神经其远端分布 区出现感觉异常过敏或迟钝，患处局部麻木感和异样 感，两点分辩觉消失和触觉异常 （5） 无脉： 桡动脉搏动减弱或消失。但是此项指标并非可靠， 因为骨筋膜室内压力上升时，首先阻断毛细血管和小 静脉，但此压力尚不足以影响肢体主要动脉的血流， 因此肢体远端脉搏依然存在，指趾毛细血管充盈时间 仍属正常，但肌肉可能早已发生缺血，只有大动脉损 伤者一开始便无脉。 全身症状： 当组织缺血较久，肌肉坏死较广泛严重 时，将出现全身性反应，病人血压下降 ，脉率增快，心律不齐，甚至死亡 患肢苍白： 七 术后护理 （1)对于骨筋膜室综合征的患者，多为彻底减 压术。其深筋膜保持开放，切口内留置负压引 流管，且伤口渗液较多。护士配合主管医师除 伤口每日换药1次，及时清除坏死组织外，注 意抬高患肢。保护患肢伤口，密切观察伤口分 泌物的性质、量及颜色。并定期检测体温每日 4次，记录血常规、尿常规、伤口分泌物培养 及药物敏感实验结果。注意药物配伍禁忌，合 理使用抗生素。 （2）应注意观察患肢末梢皮温、手指皮肤颜 色，桡动脉搏动和指端血运，患肢肿胀及手感 觉情况。如患肢疼痛肿胀情况不减反而加重， 手指（趾）发凉、苍白、发暗、发紫、麻木等 ，可能是减压手术不成功，应马上告知临床医 生采取相应措施。 （3）做好一般护理工作，确保病室内空气清 新，冬季每日开窗通风3次，并注意患者保暖 。夏季除通风并保持2325室温外，每日用 紫外线灯照射2030min，注意保护眼睛和皮 肤。由于术后卧床时间延长，特别注意防止褥 疮、肺部感染等并发症。 （4）饮食护理，术后应加强患者的饮食护理 ，给予患者富含蛋白质、维生素及热量的食品 ，同时鼓励患者多饮水，补充身体缺失水分， 合理调配饮食，加强营养供应，促进患者康复 。 护理要点 总结：骨筋膜室综合征的早期监护： 1、观察疼痛特点 2、观察肢体感觉功能 3、观察局部肢体肿胀程度与皮肤色泽 4、观察和监测肢体远端脉搏及毛细血管 充盈时间 5、监测筋膜室内压力 自动筋膜压测量仪 八 药物使用： 甘露醇的应用问题甘露醇的应用问题 应用甘露醇，可以防止或减轻并发症。 甘露醇的作用可减少血管的阻力，增加 血流及氧的利用，使组织压力尽快降低 并促进组织功能恢复。并且可以清除再 通血后产生的羟自由基，有利于防止缺 血-再灌注损伤。 应用甘露醇对早期病人有效，但不能使 一些不可逆的病理变化发生逆转。 应用甘露醇应注意以下问题: 早期使用，最多不超过10 h; 明确诊断为主要血管损伤和严重软组织损伤者 不用;