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舒普深3gq8h -吸入性肺炎治疗经验性首选 u吸入性肺炎流行病学 u吸入性肺炎的抗菌药物治疗 -经验性抗菌治疗 -针对性病原治疗 u碳青酶烯类暴露后的最佳选择舒普深3gq8h 吸入综合征 吸入性（化学性）肺炎 aspiration pneumonitis (mendelsons syndrome) 吸入无菌胃内容物导致化学性肺炎 吸入性（感染性）肺炎（aspiration pneumonia） 吸入口咽部定植菌导致肺部感染 其他吸入综合征 气道阻塞 肺脓肿 外源性类脂质肺炎 慢性肺间质纤维化 偶发分枝杆菌（ m. fortuitum ）肺炎 v吸入性肺炎根据发病场所分为 社区获得性肺炎（cap） 护理院获得性肺炎（hcap） 医院获得性肺炎（hap） 呼吸机相关性肺炎（vap） 1 rev infect dis 1989;11(4):586-99 2 am j respir crit care med 1995;152(4 pt 1):1309-15 中国16家大型教学医院hap临床调查 医院获得性肺炎-不是孤立的疾病？ 中国大型hap临床调查引发的思考 598例hap患者样本中， 合并结构性肺改变高达301例 基础疾病或状态病例数% 慢性阻塞性肺病 23338.96 脑血管疾病 11318.9 糖尿病 8514.21 恶性实体肿瘤 7813.04 充血性心力衰竭 528.7 慢性间质性肺病 427.02 支气管哮喘 315.18 慢性肾衰 315.18 结构性肺疾病 264.35 消化性溃疡23 3.85 颅脑外伤或手术后状态19 3.18 胸部外伤或手术后状态142.34 急性心肌梗死 122.01 脊柱外伤或手术后状态111.84 基础疾病或状态病例数% 结缔组织病 91.51 神经肌肉疾病 81.34 急性肾衰8 1.34 腹部外伤或手术后状态81.34 肝硬化 71.17 粒细胞减少（中性粒细胞绝 对值50% 中华医院感染学杂志 2008;18(3):372-375 老年人吸入性 肺炎的病原学 n革兰阴性杆菌96株(54.2% ) n革兰阳性球菌41株(23.2% )， n念珠菌属40株(22.6% )， n混合感染45例(41.7%) n混合菌主要为铜绿假单胞菌、肺炎 克雷伯菌、不动杆菌属及白念珠菌 流行病学 v 吸入性肺炎占社区获得性肺炎的515%，护理院获 得性肺炎的18 v 吸入性肺炎为神经科疾病所致吞咽困难患者病死的最常见 原因，全美每年约死亡300,000600,000 人 v 老年人吸人性肺炎的发病率逐年增加，医院获得性吸入性 肺炎病死率达2065 v 有脑基底节梗死的老年患者患病率高达6o%9o% ， 病死率达4o%6o% u吸入性肺炎流行病学 u吸入性肺炎的抗菌药物治疗 -经验性抗菌治疗 -针对性病原治疗 u碳青酶烯类暴露后的最佳选择舒普深3gq8h 吸入性肺炎的抗菌药物治疗 v吸人性肺炎一旦诊断，就应根据发病场所（社 区、护理院或医院）和患者的一般情况进行经 验性抗菌治疗，待痰培养结果出来后再调整。 2011年温附一上半年大肠埃希菌耐药率（%） 2011年温附一上半年肺炎克雷伯菌耐药率（%） 2011年温附一上半年铜绿假单胞菌耐药率（%） 2011年温附一上半年鲍曼不动杆菌耐药率（%） 舒普深平均耐药率唯一低于30%药物 大肠埃希菌肺炎克雷伯鲍曼不动铜绿假单胞 头孢哌酮/ 舒巴坦 3%2%30.%23% 哌拉西林/ 他唑巴坦 0%2%81%24% 亚胺培南0%0%84%53% 头孢他啶67%33%85%40% 温附一2011上半年年耐药报告 v“用碳青霉烯吗，它是否如以前一样那么很有效！ ?” 碳青霉烯类与mdr绿脓的相关性 亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与 铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关 philipp m. lepper et al. antimicrobial agents and chemotherapy, sept. 2002, p. 292029 22 上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁 耐药率% 23 上海地区不动杆菌属的耐药性变迁 耐药率% 医院获得性吸入性肺炎一旦发现存在mdr危 险因素，当机立断给予广谱抗感染治疗 可能的病原菌抗生素联合治疗 mdr病原菌 抗假单胞菌头孢菌素 或 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌（esbl+） 不动杆菌属 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 mrsa 嗜肺军团菌 加 抗假单胞菌喹诺酮类 或 氨基糖苷类 加 利奈唑胺或万古霉素 american thoracic society, infectious diseases society of america. am j respir crit care med 2005; 171: 388 -416. ats指南：伴有mdr危险因素的vap经验治疗方案 ats指南建议：具体药物的选择还须根据当地最新 的耐药监测数据等多种因素来考虑 可能的病原菌推荐的抗生素 早发发性hap致病菌和mdr菌抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶） 或 抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南） 或 头孢哌酮/舒巴坦 + 氟喹诺酮或氨基糖苷类 + 氨苄西林/舒巴坦 或 -内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦） +/- 氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星） 或 氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素） 或 氟喹诺酮（环丙沙星）+ 氨基糖苷类 联合 利奈唑胺 或 万古霉素 联合 阿奇霉素或 氟喹诺酮 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌(esbl+) 不动杆菌属 mrsa 嗜肺军团菌 2008年亚洲hap 工作组 抗生素选择策略晚发性hap的起始经验性抗生素治疗 21 jae-hoon song, and the asian hap working group. am j infect control 2008;36:s83-92. 针对性病原治疗 v一旦根据可靠的微生物学方法确定了ap的 病原菌，抗微生物治疗应针对该病原菌 clinical infectious disease 2007；44：s27-72 产esbl菌株感染的抗菌药物选择 v 碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最 有效的药物 v 根据药敏可选用酶抑制剂合剂(头孢哌酮/舒巴坦)、头 霉素类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（ 如环丙沙星、左氧氟沙星等） v esbls 阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨 曲南 权威指南推荐 美国胸科学会（ats）和美国传染病学会（idsa）发布的 成人医院获得性肺炎，呼吸机相关肺炎和医疗机构相关肺炎处理指南2005年版指出13： “如果确实存在不动杆菌属，那么活性最强的药物有舒巴坦” “对mdr铜绿甲单胞菌感染推荐-b内酰胺类/b内酰胺酶抑制剂复合制剂为一 线用药” 常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 药物种类药物特点 舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺酶抑制剂合剂 舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目 前国内多使用头孢哌酮/舒巴坦 2010年chinet细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中， 头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低 碳青霉烯类 对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强 但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球 范围内(包括中国)的耐药率在50以上 氨基糖苷类 这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染 目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过50 多粘菌素类 临床应用的多为多粘菌素e，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异 质性耐药极易发生 替加环素 近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用 2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类 多重耐药(mdr) 敏感的内酰胺类或其他抗菌药 非多重耐药 鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择 含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素 为基础的联合治疗xdr/pdrab 2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案 鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案 鲍曼不动杆菌联合治疗方案鲍曼不动杆菌联合治疗方案 两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合 含舒巴坦合剂或舒巴坦 米诺环素/多西环素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷类/碳青霉烯类 含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类 2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 u吸入性肺炎流行病学 u吸入性肺炎的抗菌药物治疗 -经验性抗菌治疗 -针对性病原治疗 u碳青酶烯类暴露后的最佳选择舒普深3gq8h 头孢哌酮-舒巴坦不同给药间隔下疗效比较 tmic90(%) 3gq81.5gq12 6gq12 1.5gq8 3gq6 3gq12 mic=6 4 mic=3 2 mic=1 6 micmic s s 1616 i i 3232 r r 6464 舒普深推荐剂量3g q8h,mic值在 中介时也可保证疗效 舒普深推荐剂量3g q6h，mic值 在耐药时也可取得疗效 小 结 v 吸入性肺炎包括:cap、hcap 、 hap 、 vap.在院内 较为多见，并且死亡率高 v 吸入性肺炎常为混合性感染（gpc、gnb和厌氧菌等） ，根据最新药敏显示，舒普深无论是非发酵菌还是肠杆菌 科都保持较低的耐药率 v 通过各项指南的推荐，舒普深是作为经验性治疗还是针对 性治疗，都是不错之选。 thank you for your a