院感质控标准.docx

医院感染管理质量考评标准前 言医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容。为加强医院感染管理，预防与控制医院感染的发生，对环节质量和终末质量检查中存在的问题及时分析、研究，制定整改措施并及时改进，做到防患于未然，按照省卫生厅医院感染管理质量考评标准，结合我院实际工作情况，特制定相应的院感管理质量考评标准。院感管理质量考评标准分七大内容，包括病区院感管理质量考评标准；手术室院感管理质量考评标准；检验科院感管理质量考评标准；污水处理院感管理质量考评标准；医疗废物管理质量考评标准；门诊科室院感管理质量考评标准。各项内容总分均为100分。 2015年3月1日目 录前言.(1)目录.(2)病区院感管理质量考评标准.(3)手术室院感管理质量考评标准 . (4)检验科院感管理质量考评标准. .(5)门诊科室院感管理质量考评标准. (8)消毒供应室科室院感管理质量考评标准. (8)医疗废物院感管理质量考评标准. (6)污水处理院感管理质量考评标准. (7) 病区院感管理质量考评标准项 目质量标准分值扣分细则科室管理10分院感组织与制度建设健全21分/项科室医院感染管理制度及感染管理小组职责健全21分/项参加院感知识培训人数100%，定期抽查院感知识21分/项医院相关部门发放的与院感相关的文件、简报齐全10.5分/项消毒效果监测报告整洁、齐全10.5分/项定期进行院感管理质量分析，有质量持续改进措施，有记录21分/项无菌操作、消毒隔离40分治疗室、处置室分区合理、清洁整齐；灭菌物品存放合理，无过期20.5分/项贮存于无菌容器中得无菌纱布、棉球、一次性棉签一经打开在24小时内使用，无菌容器外应注明开启日期21分/项无菌持物钳及容器干燥使用、每4小时更换一次，注明开启时间21分/项药物现用现配，开启的药液注明时间21分/项酒精、碘伏一经打开在7天内使用，注明开启时间，瓶盖严密31分/项进入治疗室衣帽穿戴整齐、戴口罩符合操作要求21分/项科室使用一次性医疗用品均由采购部门统一购入，不得重复使用21分/项一次性物品存放符合要求21分/项各种消毒液浓度符合要求、按时监测21分/项治疗车配快速手消毒剂21分/项进行各项操作前后均应洗手（双手无可见污染时可用快速手消毒剂）21分/项护士熟知各类物品的消毒灭菌方法、熟知消毒液名称、浓度21分/项无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后及时消毒，存放符合要求21分/项氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每日更换一次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩清洁20.5分/项雾化器、螺纹管一人一用一消毒，药液现配现用，雾化器使用完毕后水槽及雾化罐干燥放置21分/项冰箱清洁，定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品10.5分/项晨晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一巾；病人被服清洁无污渍21分/项按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服21分/项拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用21分/项静脉输液必须做到一人一针一管一巾一带；止血，消毒方法正确21分/项标准预防10分工作人员了解标准防护的主要内容22分/项工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品21分/项工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法10.5分/项严格执行手卫生11分/项职业暴露后能正确处理，及时上报22分/项工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理流程21分/项抗菌药物使用10分执行“抗菌药物临床应用指导原则”， 严格掌握联合用药和预防用药的指征21分/项经验性用药不超过3天22分/项感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药21分/项发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物21分/项医护人员掌握抗菌药治疗和预防用药的相关知识21分/项消毒效果监测10分空气监测每季度一次，化验单回报粘贴22分/项物体表面监测每季度一次，化验单回报粘贴22分/项医务人员手监测每季度一次，化验单回报粘贴22分/项使用中消毒剂监测每季度一次，化验单回报粘贴22分/项紫外线灯管照射强度监测每年2次，强度70w/的每月监测22分/项感染病例10分建立医院感染病例和传染病报告病例登记簿42分/项医院感染病例漏报率5%22分/项散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，爆发病例及时报告42分/项医疗废物10分分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用，日产日清20.5分/项传染性废物置于双层黄色垃圾袋，并注明“传染性”字样21分/项包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范，符合要求20.5分/项登记本记录规范，无漏项10.5分/项各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒10.5分/项生活垃圾医疗废物区分严格22分/项手术室院感管理质量考核标准项 目质量标准分值扣分细则科室管理10分有科室医院感染管理小组并履行相应职责21分/项科室医院感染管理制度及感染管理小组职责健全21分/项参加院感知识培训人数齐全，定期抽查院感知识10.5分/项医院相关部门发布的与院感相关的文件、简报齐全10.5分/项消毒效果监测报告整洁、齐全21分/项定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录21分/项基本要求10分布局合理，符合功能流程和洁汚分开要求，分区合理规范，每一手术间限置一张手术台20.5分/项凡进入手术室的工作人员，必须更换手术室专用衣裤鞋，帽子和口罩；外出必须更换外出衣和鞋。 20.5分/项洗手刷应一人一灭菌；外科手消毒方法正确规范21分/项手术用器具物品的清洁、消毒、灭菌应符合（医院感染管理规范）、（医院消毒技术规范）要求。21分/项各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格20.5分/项无菌物品管理10分无菌物品专柜存放，与非无菌物品分开放置42分/项各种无菌物品包装标识清晰，按灭菌日期先后顺序摆放21分/项打开无菌物品后注明开启时间，打开包布的物品及镊子罐有效时间为4小时21分/项各种容器及包布清洁干燥、无破损21分/项抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体注明开启时间，超过2小时不得使用21分/项消毒隔离30分手术用器具及物品必须一用一灭菌，能压力灭菌的应避免使用化学消毒剂浸泡灭菌21分/项严格遵守一次性医疗用品的管理规定22分/项严格限制手术室内人员数量，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭21分/项医务人员严格遵守无菌技术操作规程和隔离制度，进入手术室时穿专用工作服、换鞋、戴帽子，帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣换鞋，当手术衣被污染时，应及时更换41分/项接送病人的平车应定期消毒，车上物品保持清洁；接送隔离病人的平车应专人专用，用后严格消毒21分/项手术安排合理，先无菌手术后污染手术21分/项无菌持物钳及容器、腔镜器械浸泡灭菌符合规范；无过期物品21分/项使用中的消毒液浓度符合规定标准，每季度生物监测1次21分/项严格控制手术室内参观人员数量22分/项外出时更换外出衣、外出鞋21分/项患有上呼吸道感染或其它传染病的工作人员限制进入手术室21分/项手术结束后医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品放入指定位置后,方可离手术室22分/项各区拖布、抹布区分明确、标识清楚，使用后清洁、消毒晾干备用，每周固定卫生日41分/项麻醉用品管理10分接触或刺破组织器官的器具必须灭菌44分/项接触病人完整皮肤黏膜的物品一人一用一消毒33分/项麻醉用具保持清洁，麻醉车、麻醉机沾染血迹及时消毒33分/项标准预防10分工作人员了解标准预防，防护用品齐全22分/项工作人员掌握隔离技术，正确使用各种防护用品21分/项工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法10.5分/项严格执行手卫生11分/项职业暴露的及时报告和正确处理22分/项工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理流程21分/项消毒效果监测10分空气监测22分/项物体表面监测22分/项医务人员手监测22分/项使用中消毒剂、灭菌剂监测22分/项紫外线灯管照射强度监测每年2次22分/项医疗废物管理10分分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用20.5分/项传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样21分/项包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范20.5分/项登记本记录规范，无漏项10.5分/项各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒10.5分/项生活垃圾医疗废物区分严格22分/项 检验科院感管理质量考评标准项 目质量标准标准分扣分细则科室管理15分有科室医院感染管理小组并履行相应职责31.5分/项有完善的医院感染管理及消毒隔离制度31.5分/项年参加院感知识培训人数100%;掌握相关医院感染知识31.5分/项定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录31.5分/项科室有院感质量控制自查，每月有院感质量分析，有持续改进措施，有记录。31.5分/项消毒隔离24分有消毒工作制度并掌握相关内容42分/项工作室、血库空气、物表消毒符合要求，记录规范41分/项工作人员在各项操作时应遵守无菌操作规程，进行操作时戴口罩、帽子21分/项静脉采血必须做到一人一针一管一巾一带；止血，消毒方法正确42分/项微量采血应做到一人一针一管一片21分/项储血冰箱每周进行清洁消毒，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌 41分/项报告单消毒后发放；拖把专用，有标识，悬挂晾干备用41分/项标准预防16分工作人员了解标准防护的主要内容41分/项工作人员做好个人防护：穿好工作服，必要时戴口罩、手套，穿隔离衣或戴面罩21分/项工作人员掌握洗手指征21分/项接触血（体）液操作时按照标准预防执行21分/项执行手卫生21分/项工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理41分/项医疗废物管理15分分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用41分/项传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样21分/项各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒41分/项登记本记录规范，无漏项21分/项使用后锐器物必须置于专用利器盒中（针尖、刀片等）21分/项包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范21分/项菌种、毒种按传染病防治法进行管理41分/项环境 卫生 管理 15分操作区每日紫外线循环风消毒，有记录21分/项地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进行消毒21分/项地面、物体表面消毒采用500mg/l含氯消毒液擦拭21分/项地面、物体表面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用500mg/l含氯消毒液消毒31分/项经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/l含氯消毒剂擦拭消毒21分/项含氯消毒剂浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果21分/项室内保持整洁21分/项消毒效果监测15分空气监测33分/项物体表面监测33分/项医务人员手监测33分/项使用中消毒剂、灭菌剂监测33分/项紫外线灯管照射强度监测每年2次33分/项 一次性医疗用品管理质量考评标准项 目质量标准标准分扣分细则无菌物品无菌技术26分无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁41分/项外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内42分/项工作室整洁、分区规范21分/项无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内41分/项无菌液开启后应注明日期、时间、签名42分/项严格执行无菌技术操作原则41分/项认真执行手卫生规范42分/项消毒隔离24分有消毒工作制度并掌握相关内容41分/项工作室、血库空气、物表消毒符合要求，记录规范43分/项浸泡容器消毒、加盖、标识清晰21分/项静脉采血必须做到一人一针一管一巾一带；止血，消毒方法正确41分/项微量采血应做到一人一针一管一片21分/项储血冰箱每周进行清洁消毒，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌 41分/项报告单消毒后发放；拖把专用，有标识41分/项标准预防16分工作人员了解标准防护的主要内容41分/项工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品21分/项工作人员掌握洗手指征，21分/项执行手卫生41分/项工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理41分/项医疗耗材管理20分一次性物品领、用、科室暂存符合要求41分/项一次性物品处理符合要求21分/项医疗废物分类收集，有标识41分/项21分/项使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）21分/项包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范21分/项菌种、毒种按传染病防治法进行管理41分/项制度质控培训14分有科室院感管理小组及职责；质控成员职责明确，活动认真41分/项有完善的医院感染管理及消毒隔离制度41分/项科室院感质量检查，有记录，存在问题有整改、有效果，记录规范41分/项年参加院感知识培训人数100%21分/项 消毒供应室院感管理质量考核标准项 目质 量 标 准标准分扣分细则质量监测55分认真执行普通器械、腹腔镜器械清洗流程102分/项严格执行器械、器具和物品清洗质量检查，目测或放大镜检查55分/项严格执行高压灭菌锅操作程序，认真执行操作标准105分/项灭菌质量监测：每锅次需进行工艺监测、化学监测，并有记录53分/项生物监测（高压灭菌）应每周监测一次，并有记录52分/项新锅安装、大修后生物监测连续3次，合格后方可使用52分/项物品灭菌不合格要有招回制度并记录52分/项高压消毒锅定期进行安全、保养维护、维修并有记录52分/项下收下送确保专车专用53分/项环境卫生监测25分室内每日通风，消毒间、无菌间紫外线消毒，定期进行空气细菌学监测并有记录32分/项严格执行手卫生规范，定期进行工作人员手培养52分/项下收下送专车保洁并消毒52分/项做好物表保洁、消毒，定期细菌学监测（台面、无菌柜、高压锅内面）52分/项下收下送时供应室门前保持地面潮湿，不得有尘土飞落52分/项医疗废物按照医疗废物管理条例规定进行处理25分/项制度质控培训20分有科室院感管理小组及职责；质控成员职责明确，活动认真51分/项有完善的医院感染管理及消毒隔离制度31分/项年参加院感知识培训人数100%21分/项定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，落实有效果，有记录102分/项检验科预防与控制医院感染工作措施一、环境1、工作场所布局合理。检验科各室采光及通风良好，以保证室内与室外空气对流。根据工作场所可能受污染的程度，分为/清洁区、半污染区、污染2、为净化工作环境，工作人员上岗时须穿工作衣、戴工作帽、口罩，必要时穿隔离衣。实验室不得存放生活用品。3、重点部门均配有紫外线灯管，定时进行空气消毒。专职消毒监督员检查落实情况，并予以记录。二、落实消毒隔离制度，防止交叉感染1、物体表面、工作台面实验前、后用含氯消毒剂擦拭2次，地面用含氯消毒液湿拖，上、下午各1次；根据清洁区、半污染区、污染区分别使用不同标识的拖把。2、工作人员的手 由于采血的需要，工作人员的手必须与患者接触，并且所有标本都要通过检验师的双手进行检测。因此要求所有人员在采集、检测、处理标本时戴一次性手套，操作完后按“七步法”正确洗手，并定期对工作人员的手、物体表面、空气进行微生物监测，发现问题及时纠正。3、门诊静脉采血 坚持一人一巾、一针、一管、一带；微量采血，也做到一人一巾、一针、一管、一片。给每位患者采血前洗手或用消毒巾擦手。采集标本时不得污染容器外部，运送过程中防止容器破碎和标本外溢，以确保环境安全。三、医疗废弃物的正确处理1、使用后的一次性针头存放在利器盒中集中处理；医疗废物分类收集，有标识，相关文书记录规范，2、认真执行医疗废物管理规范3、实验室内配有高压消毒锅，由经过专业培训、配有上岗证的消毒员对所有的废弃的病原体培养基、菌种保养液等进行就地灭菌，以避免在送消毒过程中扩散病原微生物，污染环境。四、报告单的处理：为防止病原微生物随着检验报告单进一步传播，对污染报告单送出前用移动式的紫外线杀菌车进行消毒。具体方法：紫外线灯管与检验报告单照射高度不超过1m，两面照射时间各30min。消毒供应室院感管理质量考核标准项 目质量标准标准分扣分细则科室管理15分院感组织与制度建设健全21分/项科室医院感染管理制度及感染管理小组职责健全21分/项参加院感知识培训人数齐全，定期抽查院感知识21分/项医院相关部门发布的与院感相关的文件、简报齐全10.5分/项消毒效果监测报告整洁、齐全10.5分/项定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录31分/项供应室专业知识掌握熟练21分/项质量管理追溯制度健全21分/项布局设施设备耗材管理15分布局合理，区域划分符合要求20.5分/项检查包装区及灭菌区保持空气清洁，减少尘埃、纤状物等污染21分/项工作区域温度、湿度符合要求21分/项清洗装置配备齐全，消毒剂、润滑剂、清洁剂符合相关规定，根据器械的材质、污染物的种类选择适宜的清洁剂，未过期使用21分/项消毒灭菌监测材料有消毒产品卫生许可批件，在有效期内，自制测试包符合要求31分/项有冷热自来水、软水、纯化水供应水质符合要求21分/项各设备定期维修保养21分/项质量管理40分工作人员上岗要衣帽整洁，进入无菌室必须洗手、更衣、换鞋、戴口罩、帽子41分/项各区域清洁22分/项灭菌后物品应有明显标志和日期，摆放有序，专室专架保存41分/项各种灭菌包无过期，潮湿、无破洞，存放架清洁无尘41分/项使用中消毒液监测合格率100%；酶液配制正确，清洗符合流程21分/项回收物品应分类，凡有传染性的污染物品必须做到先初步消毒，后清洗再灭菌21分/项认真检查、核对各种待灭菌包内容物，包装方法正确20.5分/项各种灭菌包重量与体积符合标准规定42分/项包装后的物品要在2小时以内进行灭菌，不得存放时间过长21分/项压力蒸汽灭菌器必须每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每周生物监测；每日进行一次测试，均应登记备案42分/项植入物每锅生物监测22分/项低温等离子每锅生物监测22分/项下收下送车辆洁污分开，每次用后清洗消毒，区分存放21分/项各区域抹布、拖布区分使用，标识清楚21分/项清洗消毒流程符合要求21分/项标准预防10分工作人员了解标准防护的主要内容22分/项工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品21分/项工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法10.5分/项严格执行手卫生11分/项职业暴露的及时报告和正确处理22分/项工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理知识21分/项消毒效果监测10分空气监测22分/项物体表面监测22分/项医务人员手监测22分/项使用中消毒剂监测22分/项紫外线灯管照射强度监测每年2次22分/项医疗废物10分分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用20.5分/项传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样21分/项包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范20.5分/项登记本记录规范，无漏项10.5分/项各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒10.5分/项生活垃圾医疗废物区分严格22分/项 门诊科室院感管理质量考评标准项 目质量标准标准分扣分细则科室管10分理院感组织与制度建设健全21分/项科室医院感染管理制度及感染管理小组职责健全21分/项参加院感知识培训人数齐全，定期抽查院感知识21分/项医院相关部门发布的与院感相关的文件、简报齐全10.5分/项消毒效果监测报告整洁、齐全10.5分/项定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录21分/项无菌操作、消毒隔离35分治疗室、处置室分区合理、清洁整齐；灭菌物品存放合理，无过期20.5分/项无菌纱布、棉球、棉签一经打开在24小时内使用，无菌容器外应注明开启日期21分/项无菌持物钳及容器干燥使用、每4小时更换一次，注明开启时间21分/项药物现用现配，开启的药液注明时间21分/项酒精、碘伏等消毒剂一经打开在7天内使用，注明开启时间，瓶盖严密31分/项进入治疗室衣帽穿戴整齐、戴口罩符合操作要求21分/项一次性医疗物品不得重复使用，并由采购部门统一购入，科室不得擅自购入21分/项一次性物品存放符合要求11分/项各种消毒液浓度符合要求、按时监测21分/项治疗车配快速手消毒剂，执行一人一针一管一洗手21分/项查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时可用快速手消毒剂）11分/项护士熟知各类物品的消毒灭菌方法、熟知消毒液名称、浓度21分/项无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求21分/项氧气湿化瓶、吸氧管一人一用、长期使用每日更换一次，湿化用无菌蒸馏水每日更换、面罩清洁20.5分/项雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置21分/项冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品10.5分/项晨晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一巾；病人被服清洁无污迹21分/项按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点汚被服21分/项拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用10.5分/项2分/项标准预防10分工作人员了解标准防护的主要内容22分/项工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品21分/项工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法10.5分/项严格执行手卫生11分/项职业暴露的及时报告和正确处理22分/项工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理知识21分/项抗菌药物使用15分执行“抗菌药物临床应用指导原则”， 严格掌握联合用药和预防用药的指征42分/项经验性用药不超过3天22分/项感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药21分/项发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物42分/项医护人员掌握抗菌药治疗和预防用药的相关知识31.5分/项消毒效果监测10分空气监测22分/项物体表面监测22分/项医务人员手监测22分/项使用中消毒剂监测22分/项紫外线灯管照射强度监测每年2次22分/项感染病例10分建立医院感染病例和传染病报告病例登记簿42分/项医院感染病例漏报率5%22分/项散发医院感染病例填卡24小时内报院感办，爆发病例及时报告42分/项医疗废物10分分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用20.5分/项传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样21分/项包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范20.5分/项登记本记录规范，无漏项10.5分/项各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒10.5分/项生活垃圾医疗废物区分严格22分/项 门诊科室院感管理质量考评标准项 目质量标准分值扣分细则科室管理10分有科室医院感染管理小组并履行相应职责21分/项有完善的医院感染管理及消毒隔离制度21分/项年参加院感知识培训人数100%;掌握相关医院感染知识21分/项定期进行院感管理质量分析，有质量持续改进措施，有记录21分/项科室有院感质量控制自查，每月有院感质量分析，有持续改进措施，有记录21分/项消毒隔离40分治疗室、处置室分区合理、清洁整齐22分/项灭菌物品存放合理，无过期2无菌容器每周灭菌两次，容器外应注明开启日期21分/项无菌纱布、棉球、棉签一经打开在24小时内使用2无菌持物钳及容