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陕西省独生子女父母光荣证申请表（样表）女方姓名xxx出生年月xxxx.xx身份证号xxxxxxxxxxxxxxxxxx1寸照片民族xx婚姻状况xx结婚时间xxxx.xx结婚证号码xxxxxxxx户 籍 地xxxxxxxxxxxxxxxxx现居住地xxxxxxxxxxxxxxxxx工作单位xxxxxxxxxxxxxxxxx男方姓名xxx出生年月xxxx.xx身份证号xxxxxxxxxxxxxxxxxx1寸照片民族xx婚姻状况xx结婚时间xxxx.xx结婚证号码xxxxxxxx户 籍 地xxxxxxxxxxxxxxxxx现居住地xxxxxxxxxxxxxxxxx工作单位xxxxxxxxxxxxxxxxx子女姓名xxx性别x户籍地xxxxxxxxxxxxxxxxx出生时间xxxxxxxx申请人承诺：我自愿响应国家号召，终生只要一个子女，并申请领取独生子女父母光荣证，若违反承诺，愿退出已享受的计划生育奖励优待。申请人：女 xxx 男 xxx女方所在单位或村（居）委会意见 （公章） 年 月 日男方所在单位或村（居）委会意见 （公章） 年 月 日女方户籍或工作单位所在地乡镇（街办）审核意见 （公章）经办人签名： 年 月 日 光荣证编号发证日期备 注备注：1、婚姻状况指初婚、再婚或离婚、丧偶；2、此表一式三份，三个盖章单位各留一份存档；3、此表由申请人所在单位自行印制； 4、申请人填写此表，并附申请人结婚证、户口簿、身份证和独生子女
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