护理学论文护理人员在临床路径实施中的角色与作用.doc

护理人员在临床路径实施中的角色与作用 ?韩杰随着医疗改革的不断深入，医疗保险、医疗资源和医疗服务有机结合在一起的医疗服务体系的建立，使医院内、外部的环境发生了一系列变化。2009年全国卫生工作会议指出，要开展临床路径工作，切实提高医疗质量。据卫生部统计，目前我国实施临床路径的医院共有1383家，其中三级医院648家，二级医院721家，实施临床路径的病种212个。 由于受到认识方面的差异、实施临床路径进程中出现的问题、医院系统流程等因素的影响，护理人员的作用未能得到充分发挥。无论是在临床路径的内涵研究中，还是在我国医疗改革发展过程中，护理人员都将对临床路径的实施发挥更重要的作用。 1国外关于临床路径概念的研究 自20世纪80年代在波士顿英格兰医疗中心成功应用了临床路径以来，临床路径的相关信息在多个国家得以迅速传播。随着相关研究的增多，很多学者对其内涵有了更深入的认识。 de bleser 对相关文献进行了综述，认为：临床路径是在规定的时间内对一组诊断明确的病人实施照护管理的一种方法。它以循证护理指南、最佳实践和病人的期望为基础，确切地描述护理目标和关键要素，能够促进沟通、协调功能，使多学科医疗团队、病人及其家属的医疗活动有序开展；记录、监控和评价变异；提供必要的资源和结果。实施临床路径的目的是提高护理质量、减少风险、提高病人满意度以及资源利用的有效性。 kinsman 认为临床路径包括以下5个方面：多学科医务人员进行治疗护理计划的制定；将指南和证据运用其中；细化治疗和护理的步骤，包括制定护理计划、路径方案等；有标准的时间进度表；使某一临床具体问题的治疗护理流程和步骤标准化。 从临床路径的概念中，可以看出临床路径具有丰富的内涵，不仅是护理活动与时间轴的二维坐标，更是临床护理实践标准、临床变异、护理活动、护理时间、医护关系、护患关系等多维度有序交织在一起的管理式医疗活动。 2临床路径实施中护士的角色 国外的临床路径最早在护理领域开始实施，护士不仅仅是协调者、实施者，还要作为个案管理员，对变异进行记录、监控和分析等。而目前国内护理人员尚未对临床路径的内涵全部表达，还需对自身角色进一步地认识和挖掘。 2.1医疗资源整合的促进者 临床路径的开展目的之一即是整合医疗资源，因此诊疗护理计划的制定是由多方参与的医疗团队与病人及其家属共同完成的，包括医生、护士、营养师、药剂师、康复师等，而护士是医疗团队中与病人接触最多、时间最长的医务人员，因此护士与病人的伙伴关系最亲密，是病人与医疗团队之间重要的桥梁和纽带。护士一方面要将治疗护理计划按时间告知病人，了解病人接受程度等，并给予健康指导，以便使治疗护理计划能够顺利实施；另一方面在病人的病情、生活状况、心理活动发生变化时，需及时告知医生、营养师、康复师等，以减少负性变异的发生，以期获得既定的治疗护理结果。由此得出，护士要承担纽带的作用，需要与多方沟通和协调，使整个治疗护理小组中的信息传递畅通无阻，病人的治疗意愿得到尊重，医疗团队的治疗护理计划得到顺利实施，使病人真正成为整个医疗活动的中心，医疗资源得到充分、有效的利用。 有效的沟通一直以来都是临床护理工作的一部分，而临床路径中更强调的是多学科参与和医疗团队合作，因此需要护士在医疗团队范围内传递医疗护理信息，而不仅仅针对于医生和病人。 2.2临床护理实践标准的探索者和实践者临床路径成为推广和应用临床实践标准的有效机制3。在临床路径制定的过程中，应该寻求最佳证据以支持各项护理项目的制定和实施4。由于我国循证护理起步较晚，临床护理实践标准尚未建立，因此护理人员应在临床路径实施的契机中将循证护理、最佳实践与临床实际相结合，探索、研发并实施临床护理实践标准。 临床护理实践标准是护理队伍专业化、规范化的一种表现，美国护士协会于1973年颁布了以护理程序为指导的护理实践标准，至今已多次修订。临床护理实践标准不仅使临床护士执业过程有据可查，每一项护理活动都有详细步骤，而且还使护理管理者在质量管理过程中获得可靠的评价依据，以促进护理质量的不断改进。临床护理实践标准的探究是建立在循证护理的发展基础上的。首先应提出明确的临床护理问题；其次，根据相应证据的分级选择恰当的数据库，搜索相关文献，寻找最佳证据；然后，对证据的真实性、可靠性及与该病人的相关性进行评价，结合临床实际情况选择最佳证据；最后评估循证医学实践后的效果和效率，以改进提高。事实上，这一过程是护理人员通过研究大量丰富的信息来积累专业知识的过程，也是知识指导实践的过程，通过实践有利于提高临床护理水平和为病人提供优质护理服务。然而，临床护理实践标准的探索过程，是一个庞大的工程，是需要护理人员有组织地共同完成。因此在临床路径实施的契机中，护理人员可以加快临床护理实践标准的制定和实施。 2.3临床变异的发现者与监督者 在临床路径实施中，对变异信息的收集、分析和监控是医疗护理质量不断持续改进过程中至关重要的一环。胡晓英等5对大容量全肺灌洗治疗尘肺临床路径的实施进行了变异因素的分析，发现变异发生率为50.43%，其中医院系统因素引起的变异发生率较高，因此提出了改进措施，促进了临床路径的实施。 目前对变异因素的研究还不够深入，尚未形成明确的分类标准，但是变异发生率却较高。护理人员对病人进行密切观察和护理，是能够最早发现变异的医务人员，因此应积极收集变异信息，与个案管理员共同分析变异原因，积极改进护理措施、系统流程，减少可控变异，使病人尽快回到路径，减少延迟。目前护士对临床路径变异信息的收集和记录，更多地体现在护理路径的表单上，但是目前护理路径的表单仍存在一些问题4，尚需积极改进，使信息更全面有效。 2.4优化临床护理工作流程的改革者随着数字化医院的建设和电子病历的实施，临床路径的电子化研究日渐深入。胡臻等6借助了本体化的方法构建了具有语义的临床路径，实现医疗行为的形式化和共享化。如将某一具体工作环节进行分解，明确该环节的实施者，并给予相应职责和权限，也将为进一步分层使用护理人员提供技术支持；同时路径式的护理活动更明确了在规定时间内应完成的规定项目；此外，在优质护理服务开展中，由于医院对护理工作的扶持政策的加大，增加了后勤保障力量，使护理人员减少了非护理活动。以上都对临床护理工作流程的改进发挥了推动作用。因此在临床路径实施过程中，积极改进护理工作流程，打造优化的临床医疗护理系统，是护理人员需积极参与并不断发展的重要工作。通过流程重组，取消了多余环节，打破了部门分割，改进了服务模式，从而降低了成本，提高了效益和病人满意度7。 2.5护理知识领域的拓展者 临床路径是对医疗护理活动管理的一种方法，更为医疗护理知识整合提供了平台。临床路径要求多学科通力合作，打破专业壁垒，拓宽综合治疗护理知识领域。随着网络技术的发展，各种文献、信息大量产出，但是这些并不等同于知识，只有将文献和信息归纳总结为指导临床实践的内容，才可以称其为知识。 台北的hao 8在电子病历中以临床路径为基础研究了计算机辅助引导护理程序实施系统，可以 帮助护生和新护士制定护理计划、实施护理措施、评价护理结果，还能帮助高年资护士在不熟悉的护理领域开展护理工作。 3展望 随着我国医疗改革的不断深入，医师多点执业等改革措施的不断实施，护士将